1、pulmonary tuberculosis呼吸内科呼吸内科林黛玉林黛玉 因病而娇，因病而美。因病而娇，因病而美。林黛玉林黛玉l根据小说的描写，林黛玉患的应根据小说的描写，林黛玉患的应是一种是一种慢性病慢性病。她。她“从会饮食时从会饮食时便吃药，到今日未断，请了多少便吃药，到今日未断，请了多少名医修方配药，皆不见效。名医修方配药，皆不见效。”“”“每岁至春分秋分之后，必犯旧疾每岁至春分秋分之后，必犯旧疾”，并且病症主要表现是潮红、，并且病症主要表现是潮红、乏力、消瘦、乏力、消瘦、咳嗽、咳痰、数量咳嗽、咳痰、数量不等的咯血不等的咯血。 肺结核！肺结核！ “包好，包好！这样的趁热包好，包好！这样的
2、趁热吃下，这样的人血馒头，什么吃下，这样的人血馒头，什么痨病痨病都包好！都包好！” 华大妈听到华大妈听到“痨病痨病”这两个这两个字，变了一点脸色，这康大叔字，变了一点脸色，这康大叔却没有觉察，仍然提高了喉咙却没有觉察，仍然提高了喉咙只是嚷，嚷得里面睡着的小栓只是嚷，嚷得里面睡着的小栓也合伙咳嗽起来。也合伙咳嗽起来。鲁迅鲁迅药药结核病：结核病：是是由由结核分枝杆菌结核分枝杆菌引起的慢性引起的慢性传染病传染病，结核分支杆菌入侵机体后，结核分支杆菌入侵机体后在一定在一定条件下条件下引起慢性感染性病变，可侵及许多引起慢性感染性病变，可侵及许多脏器，以脏器，以肺部受累肺部受累最为常见。最为常见。l4 4
3、千年前千年前的埃及木乃伊脊柱的埃及木乃伊脊柱结核结核最早最早的证据的证据l我国中医认为肺痨是我国中医认为肺痨是“传之传之旁人，乃至灭门旁人，乃至灭门”, ”, 葛洪(283343)比西方比西方19681968年发年发现现肺结核具传染性肺结核具传染性早早20002000多多年。年。(东晋肘后备急方) (Nesperhan, priest of Amun 3700-1000 BC )诺贝尔奖与结核病诺贝尔奖与结核病lRobert Koch (German) Robert Koch (German) l1882-3-24 1882-3-24 发现发现结核杆菌结核杆菌 l19051905年获诺贝尔奖年
4、获诺贝尔奖注：注：全球全球1/31/3的人曾受到感染，活动性病人的人曾受到感染，活动性病人20002000万万人，人，每年新发病例每年新发病例900900万万人，每年死亡约人，每年死亡约200200万人万人二、病原学结核分枝杆菌二、病原学结核分枝杆菌1 1、特点、特点: :(1)(1)多形性：细长稍弯多形性：细长稍弯 两头钝两头钝(2)(2)抗酸阳性抗酸阳性(3)(3)需氧，生长缓慢需氧，生长缓慢(4)(4)抵抗力强抵抗力强（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）v四不怕四不怕干燥、寒冷干燥、寒冷酸、碱酸、碱碱性染料碱性染料青霉素等抗生素青霉素等抗生素v四怕四怕
5、紫外线紫外线乙醇乙醇煮沸煮沸抗痨药物（链霉素、抗痨药物（链霉素、异烟肼、利福平等）异烟肼、利福平等）人人 型型 主要致病菌主要致病菌（9090以上）以上）牛牛 型型 未经严格消毒的牛奶未经严格消毒的牛奶非洲型非洲型 禽可感染，人极少禽可感染，人极少鼠鼠 型型 不致病不致病 A 不断繁殖 B 细胞内菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢 快病灶中不同生长速度的病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图菌群组成与杀菌药物作用示意图结核菌感染细胞免疫保护性免疫(吞噬)变态反应(病理损害)休液免疫(无保护作用,有诊断价值)二、结核免疫（复习
6、微生物、免疫学） 结核病发生与否，发生、发展及转归，取决于机体免疫力与结核菌数量、毒力之间的力量对比，相互斗争的结果。1、传染源：、传染源：痰菌阳性的患者痰菌阳性的患者（痰涂片抗酸阳性）（痰涂片抗酸阳性）三、结核病的传播三、结核病的传播2、传染方式：主要是、传染方式：主要是飞沫传播飞沫传播消化道传播消化道传播皮肤接触（少见）皮肤接触（少见）自然抵抗力低自然抵抗力低：婴幼儿、婴幼儿、老年人、贫穷、老年人、贫穷、HIVHIV感染、感染、 慢性病、免疫抑制剂使慢性病、免疫抑制剂使用；用；获得性抵抗力低获得性抵抗力低：未未接种疫苗的山区、农接种疫苗的山区、农村、青少年、少数民村、青少年、少数民族。族。
7、p 结核菌的多少和毒力结核菌的多少和毒力p 接触的时间长短接触的时间长短p 个体的免疫力个体的免疫力四、发病机制四、发病机制以前感染过或免疫豚鼠正常豚鼠24-48小时10-14天局部红肿、浅溃疡局部红肿、溃疡 不扩散，不扩散，脱落后自行愈合脱落后自行愈合坏死，经久不愈有毒TB菌全身扩散全身扩散皮下皮下 koch现象现象五、病理变化五、病理变化朗汉斯巨细胞：朗汉斯巨细胞：巨噬细巨噬细胞融和而成的多核巨细胞融和而成的多核巨细胞胞类上皮细胞类上皮细胞 大单核大单核细胞吞噬并消化了结核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞
8、。扁平，类似上皮细胞。病变病变 机体状态机体状态 结核杆菌结核杆菌 病理特征病理特征 免疫免疫力力 变态变态反应反应 菌量菌量 毒力毒力 渗出渗出为主为主 低低 较强较强 多多 强强 浆液性或纤维浆液性或纤维素性素性 增生增生为主为主 较强较强 较弱较弱 少少 较低较低 结核结节结核结节 坏死坏死为主为主 低低 强强 多多 强强 干酪样坏死干酪样坏死 结核病变的转归结核病变的转归渗出渗出 吸收消散吸收消散坏死坏死 吸收，纤维化吸收，纤维化 形成空洞形成空洞 肺内引起支气管播散肺内引起支气管播散 钙化、纤维化。钙化、纤维化。增生增生 吸收、纤维化吸收、纤维化六、临床表现六、临床表现1 1、全身症
9、状、全身症状u 发热发热，多为长期，多为长期午后低热（午后低热（afternoon feverafternoon fever）1 1、全身症状、全身症状盗汗盗汗(night sweat)(night sweat)： 睡时出汗，醒时汗止睡时出汗，醒时汗止倦怠乏力倦怠乏力（tiredtired） 消瘦消瘦（weight lossweight loss） 2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状咳嗽（咳嗽（coughcough）p多为干咳多为干咳p继发细菌感染，可咳继发细菌感染，可咳脓痰脓痰2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状咯血（咯血（hemoptysishemoptysis）p痰中带血或咯少量鲜血痰中带
10、血或咯少量鲜血p严重者可大咯血严重者可大咯血p我国咯血的首要原因，我国咯血的首要原因， 1/31/3病人有，占死因第病人有，占死因第2 2位位2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状胸痛胸痛(chest pain) 与呼吸有关与呼吸有关 注意与注意与心绞痛、心绞痛、夹层动脉瘤夹层动脉瘤鉴别鉴别呼吸困难呼吸困难(dyspnea)(dyspnea)2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状l早期病灶小或位于肺组织深早期病灶小或位于肺组织深部，部，多无异常体征。多无异常体征。l可表现为肺炎、胸膜增厚、可表现为肺炎、胸膜增厚、胸腔积液、肺实变、肺不张胸腔积液、肺实变、肺不张结核性风湿症：结核性风湿症：青少年女性，常
11、累青少年女性，常累及四肢大关节，附近见结节性红斑及四肢大关节，附近见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。或环形红斑，间歇出现。X X线检查线检查肺结核临床诊肺结核临床诊断的断的重要手段重要手段。较易。较易发现肺内病灶，缺乏发现肺内病灶，缺乏特异性，经特异性，经 济、方济、方便，可作为筛查、普便，可作为筛查、普查手段。查手段。空洞空洞肿大的淋巴结肿大的淋巴结肺结核的典肺结核的典型型X X线表现线表现肺结核的典型肺结核的典型X X线表现线表现- -胸腔积液胸腔积液胸部胸部CTCT：可发现微小隐蔽的病变可发现微小隐蔽的病变胸部胸部CTCT：可发现微小病变可发现微小病变胸部胸部CTCT：可发现隐蔽性病变，
12、了解病变范围可发现隐蔽性病变，了解病变范围l痰的收集：痰的收集：初诊要送初诊要送3 3份痰（清晨痰、夜间份痰（清晨痰、夜间痰、即时痰）。痰、即时痰）。 （清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可）（清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可）l方法：方法：常用常用直接厚涂片齐尼氏染色法直接厚涂片齐尼氏染色法。 结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核病人痰耐酸染色，显示结核病人痰耐酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐酸染色，放大酸染色，放大10001000倍）。倍）。 1: 1:20002000的的PPDPPD的的0.10.1mlml（5IU5IU）在
13、左前臂屈）在左前臂屈侧作皮内注射，侧作皮内注射，7272小时测量皮肤小时测量皮肤硬结直径硬结直径。 1 1、阳性：、阳性：曾有结核感染，不一定发病；高稀释度曾有结核感染，不一定发病；高稀释度的的OT(1:10,000OT(1:10,000或或1 1国际单位国际单位) )时，体内有活动时，体内有活动性结核病灶；小于性结核病灶；小于3 3岁阳性患者：新近感染的活动岁阳性患者：新近感染的活动性结核病性结核病2 2、阴性：、阴性：无结核感染；原发感染无结核感染；原发感染4-64-6周以内；周以内；严重的粟粒型肺结核，结核性脑膜炎；应用免疫抑严重的粟粒型肺结核，结核性脑膜炎；应用免疫抑制剂；淋巴细胞免疫
14、系统缺陷制剂；淋巴细胞免疫系统缺陷( (淋巴瘤、白血病、淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等结节病、艾滋病等) )；年老体弱。；年老体弱。 纤维支气管镜纤维支气管镜对于发现和治疗对于发现和治疗支气支气管内膜结核管内膜结核，吸取分泌物、解除阻塞或，吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查，取活组织作作病原菌及脱落细胞检查，取活组织作病理检查等，均有重要诊断价值。病理检查等，均有重要诊断价值。 胸腔镜胸腔镜主要用于胸膜活检，利于主要用于胸膜活检，利于胸腔胸腔积液积液的鉴别诊断。的鉴别诊断。纤维支气管镜纤维支气管镜 优点：优点：实用、实用、有效，有助于有效，有助于结核的确诊和结核的确诊和鉴别诊断。鉴
15、别诊断。 缺点：缺点：有创，有创，危险性高危险性高其他检查其他检查 血常规检查血常规检查血沉血沉血清学检查：血清学检查：免疫学方法检测患者血清中特免疫学方法检测患者血清中特异性抗原或抗体，阳性率低，特异性差，假异性抗原或抗体，阳性率低，特异性差，假阳性高，须进一步研究阳性高，须进一步研究 患者，女，患者，女，2323岁，岁，1 1周周前无明显诱因出现发热，前无明显诱因出现发热，体温最高达体温最高达38.538.5，以午，以午后明显，伴有干咳、盗汗、后明显，伴有干咳、盗汗、乏力，自行服用乏力，自行服用“银翘片、银翘片、病毒清病毒清”等药物无效，在等药物无效，在当地医院予当地医院予“青霉素青霉素”
16、静静脉输液治疗，发热、咳嗽脉输液治疗，发热、咳嗽仍未见好转，体温上升到仍未见好转，体温上升到3939。行胸片检查示。行胸片检查示“左左下肺炎下肺炎”。 1 1、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？ 2 2、需要做什么检查？、需要做什么检查？ 3 3、临床分型是什么？、临床分型是什么？ 4 4、怎么治疗？、怎么治疗？ 1 1、该病人诊断考虑什么？、该病人诊断考虑什么？ 2 2、需要做什么检查？、需要做什么检查？ 3 3、临床分型是什么？、临床分型是什么？ 4 4、怎么治疗？、怎么治疗？入院后给予阿奇霉素、哌入院后给予阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦等抗感染、拉西林舒巴坦等抗感染、治疗，仍有干咳、发
17、热，治疗，仍有干咳、发热，复查胸片病灶未见明显吸复查胸片病灶未见明显吸收。收。CTCT检查结果示右上肺检查结果示右上肺及左下肺炎性渗出病灶。及左下肺炎性渗出病灶。 纤维支气管镜纤维支气管镜取痰标本取痰标本作痰涂片及痰培养检查作痰涂片及痰培养检查痰涂片示抗酸杆菌痰涂片示抗酸杆菌(+)(+)，八、临床分型八、临床分型结核病分为五型：结核病分为五型： 型型 原发型肺结核原发型肺结核 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 型型 继发型肺结核继发型肺结核 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 型型 肺外结核肺外结核型原发型肺结核型原发型肺结核(Primary pulmonary tuberoulosis)包
18、括：包括：原发综合征，胸内淋巴结结核原发综合征，胸内淋巴结结核1. 临床特点临床特点:1) 初次初次感染结核菌，多见于感染结核菌，多见于儿童儿童、青少年，少数、青少年，少数民族或边远山区、农村的成人；民族或边远山区、农村的成人；2) 多见于多见于肺部通气好的部位肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和下上叶底部、中叶和下叶上部叶上部)3) 起病隐慝，症状短暂并轻；大部分好转起病隐慝，症状短暂并轻；大部分好转转。转。原发型肺结核原发型肺结核 (型型 )l包括包括急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性1)1)多见于儿童多见于儿童; ; 2)2)全身中毒症状重全身中毒症状重+ +呼吸困难呼吸困难; ;3)3
19、)常伴结核性脑膜炎常伴结核性脑膜炎 淋巴结、淋巴结、肝脾肿大、皮疹、脉络膜结节肝脾肿大、皮疹、脉络膜结节4)4)典型典型X X线胸片线胸片: :两肺满布均匀两肺满布均匀粟粒状影。粟粒状影。大小均一，密度均一，分布均大小均一，密度均一，分布均一一1)多见于成年人多见于成年人;2)全身中毒症状较上者轻全身中毒症状较上者轻;3)病情发展慢病情发展慢,但时好时坏但时好时坏;4)典型典型X线胸片线胸片:”老中青三结老中青三结合合”； “大小不一、新旧不一、分布不一，大小不一、新旧不一、分布不一，且以中上肺野为主且以中上肺野为主”胸部胸部CTCT示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上示：两肺野见粟粒样结节性病
20、灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。肺野病灶明显多于中下肺野。l指发生在原发性结核病后的任何时期的肺结指发生在原发性结核病后的任何时期的肺结核，因核，因9090发生在成人发生在成人, ,又称又称“成人型肺结成人型肺结核核”。l内源性复燃内源性复燃 或或 外源性再染外源性再染l病灶表现多样性，病灶表现多样性，X X线表现为多态性，多好发线表现为多态性，多好发上叶尖后段和下叶背段上叶尖后段和下叶背段。l浸润性肺结核浸润性肺结核l空洞型肺结核空洞型肺结核l结核球结核球l干酪样肺炎干酪样肺炎l慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 多发生上叶尖后多发生上叶尖后段和下叶背段段和下叶背段渗出病灶为主，渗出
21、病灶为主，可伴纤维、干酪样可伴纤维、干酪样病灶病灶薄壁空洞薄壁空洞 1、空洞形态不一、空洞形态不一，形成机理不同；，形成机理不同；2、多伴支气管播散、多伴支气管播散病灶病灶3、常痰菌阳性、常痰菌阳性厚壁空洞厚壁空洞1、多发生机体免疫力低、多发生机体免疫力低下，结核菌量大，淋巴下，结核菌量大，淋巴结支气管瘘；结支气管瘘；2、多位于中下肺、多位于中下肺3、多伴虫蚀样空洞，常、多伴虫蚀样空洞，常痰菌阳性痰菌阳性1、常由病变吸收、包裹、常由病变吸收、包裹、空洞愈合形成；空洞愈合形成；2、常内有钙化或坏死空、常内有钙化或坏死空洞，伴卫星病灶洞，伴卫星病灶3、多小于、多小于3cm1.发生发生:诊断不及时，
22、治疗不当，强调正规化疗诊断不及时，治疗不当，强调正规化疗2.临床特点临床特点: 1)病程慢性经过病程慢性经过,恶化与好转交替恶化与好转交替;2)临床症状临床症状反复反复发作发作;3)痰菌常阳性痰菌常阳性传染源。传染源。 4)典型典型X线胸片线胸片:厚壁空洞厚壁空洞、广泛纤维性病灶、肺门上提、广泛纤维性病灶、肺门上提（垂柳征（垂柳征 ）、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿）、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿; 结核菌、结核菌毒素、结核菌蛋白侵结核菌、结核菌毒素、结核菌蛋白侵入处于高度敏感状态的胸膜，引起胸膜高入处于高度敏感状态的胸膜，引起胸膜高度炎症反应。可以由原发或继发的肺结核度炎症反应。可
23、以由原发或继发的肺结核感染累计胸膜的结果，多发于年轻人，近感染累计胸膜的结果，多发于年轻人，近年老年患者有所增加。年老年患者有所增加。分类分类纤维素性胸膜炎（干性胸膜炎）早期纤维素性胸膜炎（干性胸膜炎）早期渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎结核性脓胸结核性脓胸肺外结核肺外结核九、诊断与鉴别诊断九、诊断与鉴别诊断 1. 1. 长期长期低热、低热、咳嗽、咯血或痰中带血；咳嗽、咯血或痰中带血； 2. 2.胸腔积液、结核风湿症胸腔积液、结核风湿症 。 1.1.排菌结核患者的排菌结核患者的密切接触史密切接触史； 2. 2.既往有浅表淋巴结结核、胸膜炎等既往有浅表淋巴结结核、胸膜炎等肺外结核病史肺外结核病史者；者；
24、 3. 3.患有与结核病有关的疾病如患有与结核病有关的疾病如 ：AIDSAIDS、糖尿病、糖尿病 1. 1. 金标准：金标准：痰培养痰培养 痰涂片抗酸染色阳性痰涂片抗酸染色阳性 2. 2. 经验性诊断经验性诊断：病史结合影像学检查、血沉、：病史结合影像学检查、血沉、PPDPPD皮试，抗感染治疗无效，排除其他疾病皮试，抗感染治疗无效，排除其他疾病 3. 3. 诊断性治疗：诊断性治疗：反证法反证法是否活动性：是否活动性： 1. 1. 通过影像学、血沉、痰检通过影像学、血沉、痰检, ,结合临床症状结合临床症状； 2. 2. 无活动性：无活动性： 胸片：钙化、硬结或纤维化胸片：钙化、硬结或纤维化 痰检
25、痰检：阴性阴性 症状症状：无任何症状无任何症状 是否排菌：是否排菌：痰检痰检，查找传染源，查找传染源 (一一)肺结核的类型肺结核的类型: 共五型共五型 (二二)病变范围及空洞部位病变范围及空洞部位: (三三)痰结核菌检查痰结核菌检查: (+)或或(-)要记录方法要记录方法:涂、集、涂、集、培培. (四四)活动性及转归活动性及转归:进展期、好转期、稳定期。进展期、好转期、稳定期。 （五）治疗：（五）治疗：初治或复治初治或复治 右中原发性肺结核，涂（右中原发性肺结核，涂（- -），初治。），初治。双上继发性肺结核双上继发性肺结核 ，涂（，涂（+ +） ，复治。，复治。 1 1、该病人诊断考虑什么？
26、、该病人诊断考虑什么？ 2 2、需要做什么检查？、需要做什么检查？ 3 3、临床分型是什么？、临床分型是什么？ 4 4、怎么治疗？、怎么治疗？十、治十、治 疗疗 早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合( (二二) )、结核药物与结核菌、结核药物与结核菌 全效杀菌剂：全效杀菌剂：常规剂量下在细胞内外均能达到常规剂量下在细胞内外均能达到 该最低该最低 抑菌浓度抑菌浓度( (MIC)MIC)的的1010倍以上倍以上 包括：包括： 异烟肼（异烟肼（INHINH）、利福平（）、利福平（RFPRFP） 半效杀菌剂：半效杀菌剂：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用虽能达到全效杀菌药的条件，
27、但发挥作用 需组织环境条件。需组织环境条件。 包括：链霉素（包括：链霉素（SMSM）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（PZAPZA） 抑菌药：抑菌药：包括：乙胺丁醇（包括：乙胺丁醇（EMBEMB）、）、 对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（PASPAS）1 1、异烟肼异烟肼( (ININH H) ) 作用作用: :全效杀菌全效杀菌 副作用副作用: :末梢神经炎末梢神经炎、肝损害、精神兴奋、肝损害、精神兴奋. . 维生素维生素B6B6可预防，但也可影响疗效可预防，但也可影响疗效 2 2、利福平利福平( (R RFP)FP) 作用作用: :全效杀菌全效杀菌 副作用副作用: :肝损害肝损害. .3.3.吡嗪酰胺
28、吡嗪酰胺( (P PZ ZA)A) 作用作用: :半效杀菌半效杀菌( (偏酸环境中作用偏酸环境中作用) ) 副作用副作用: :高尿酸血症高尿酸血症、肝损害、肝损害4.4.链霉素链霉素( (S SM) M) ：作：作 用用: : 半效杀菌半效杀菌( (偏碱环境中起作用偏碱环境中起作用) ) 副作用副作用: : 耳肾毒性、过敏耳肾毒性、过敏5.5.乙胺丁醇乙胺丁醇( (E EMB)MB)：作：作 用用: : 抑菌、延缓药物耐药性出现抑菌、延缓药物耐药性出现 副作用副作用: :球后球后视神经炎视神经炎6.6.对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（P PASAS）：）： 作用作用: :抑菌、延缓其他药物耐药
29、性出现抑菌、延缓其他药物耐药性出现 副作用：胃肠道反应副作用：胃肠道反应 7.其它药物：其它药物：l二二 线化疗药：丁胺卡那，卷须霉素，卡那霉素，线化疗药：丁胺卡那，卷须霉素，卡那霉素，环丝霉素，乙硫异烟胺，对氨柳酸。环丝霉素，乙硫异烟胺，对氨柳酸。l喹诺酮类药抗生素喹诺酮类药抗生素 :氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星氧氟沙星l其他利福霉素衍生物其他利福霉素衍生物：利福喷丁、利福布丁：利福喷丁、利福布丁复治方案：复治方案：2 2HRZSE/4HRZSE/46 6， S S6 63 3、耐药结核、耐药结核(MDR-TB)(MDR-TB)：药敏指导，至少：药敏指导，至少4 4种
30、敏感药种敏感药物，转阴后至少物，转阴后至少18-2418-24月月二线药物：二线药物：利福喷丁、利福布丁、氧氟沙星、左氧利福喷丁、利福布丁、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素氟沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素（一）毒性症状：（一）毒性症状：治疗有效一般治疗有效一般12周可消退周可消退糖皮质激素糖皮质激素应用原则：结核性渗出性胸膜炎、应用原则：结核性渗出性胸膜炎、 结核结核性脑膜炎等结核中毒症状重者性脑膜炎等结核中毒症状重者. .（二）大咯血（二）大咯血: 镇静、患者卧位、止血药、窒息的预防和抢救镇静、患者卧位、止血药、窒息的预防和抢救; 药物：垂体后叶素 介入治疗：支
31、气管动脉栓塞1.长期治疗，痰菌仍阳性，病变局限于一侧肺或长期治疗，痰菌仍阳性，病变局限于一侧肺或 一肺叶者。一肺叶者。2.经反复治疗的厚壁空洞，始终未净化者。经反复治疗的厚壁空洞，始终未净化者。3.短期内不能控制的干酪病变者。短期内不能控制的干酪病变者。4.大咯血经内科治疗不能止血者。大咯血经内科治疗不能止血者。5.合并慢性脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘者。合并慢性脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘者。6.疑肺结核并发肺癌或结核与肺癌难以区别者疑肺结核并发肺癌或结核与肺癌难以区别者。十一、预十一、预 防防 l控制传染源控制传染源l切断传染途径切断传染途径l增强免疫力、降低易感性增强免疫力、降低易感性 高危
32、人群：高危人群：HIV感染者感染者涂阳肺结核患者的密切接触者涂阳肺结核患者的密切接触者肺部硬结纤维灶（无活动性）肺部硬结纤维灶（无活动性）硅沉着病硅沉着病糖尿病糖尿病长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者吸毒者吸毒者营养不良者营养不良者35岁以下岁以下PPD实验硬结实验硬结15mm者者常用：异烟肼常用：异烟肼300mg/d 顿服顿服6-8个月或异烟肼和利福平个月或异烟肼和利福平3个月，每日顿服或个月，每日顿服或每周三次。每周三次。小小 结结l一个病原一个病原结核分枝杆菌结核分枝杆菌l两个主要传播途径呼吸道、消化道两个主要传播途径呼吸道、消化道l三种病理变化渗出性、增生性、坏死性病变三种病理变化渗出性、增生性、坏死性病变 l四种病原分类：人、牛、非洲、鼠四种病原分类：人、牛、非洲、鼠l五种临床类型：五种临床类型：l六种常用抗痨药物：六种常用抗痨药物：HRZSEPHRZSEP
