1、LOGO脑外伤的观察与护理脑外伤的观察与护理 Company Logo定义及分类定义及分类1观察护理观察护理Company Logo定义定义脑外伤脑外伤 是指外界暴力直接或者间接作用于头是指外界暴力直接或者间接作用于头部造成的损伤部造成的损伤Company LCompany Logo常见颅脑损伤类型常见颅脑损伤类型SAH等等头皮撕脱伤头皮撕脱伤脑内血肿脑内血肿脑震荡脑震荡脑外伤颅骨骨折颅骨骨折脑挫裂伤脑挫裂伤Company LCompany LCompany Logo颅骨骨折的典型临床表现？（1）颅前窝骨折颅前窝骨折：熊猫眼、兔眼。可合并嗅神经：熊猫眼、兔眼。可合并嗅神经 或视神经损伤。或视神
2、经损伤。 Company Logov（2）颅中窝骨折颅中窝骨折： 脑脊液耳鼻漏，搏动性突眼及脑脊液耳鼻漏，搏动性突眼及颅内杂音；大血管的破裂，可发生致命性的鼻出血颅内杂音；大血管的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。或耳出血。Company Logo（3）颅后窝骨折颅后窝骨折： 乳突部皮下瘀血斑乳突部皮下瘀血斑(Battle征征)。Company Logo观察与护理观察与护理Company Logo一一.意识的观察意识的观察嗜睡 意识模糊昏睡昏迷 轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷 重度昏迷重度昏迷Company LCompany Logo Company LCompany Logo 为最严重
3、的意识障碍，为最严重的意识障碍，按程度不同可分为三个阶段：按程度不同可分为三个阶段：Company LCompany LogoGCS（格拉斯哥）昏迷评分法（格拉斯哥）昏迷评分法 睁眼睁眼 语言语言 动作动作4自主睁眼自主睁眼5回答正确回答正确 6遵嘱动作遵嘱动作3呼唤睁眼呼唤睁眼 4言语错乱言语错乱 5疼痛刺激定位反应疼痛刺激定位反应2刺痛睁眼刺痛睁眼 3只能说出单词只能说出单词4疼痛刺激屈曲反应疼痛刺激屈曲反应1无反应无反应 2只能发音只能发音3异常屈曲异常屈曲1无发音无发音2异常伸展异常伸展1无反应无反应Company Logo意识障碍意识障碍6h以上以上13-15分为轻度分为轻度8-12
4、分为中度分为中度3-7分为重度分为重度但均应结合临床表现及但均应结合临床表现及CT检查结果判断检查结果判断Company Logo二、瞳孔的观察二、瞳孔的观察你会观察你会观察瞳孔吗？瞳孔吗？Company LCompany Logo瞳孔观察的内容瞳孔观察的内容 v瞳孔的瞳孔的大小大小：直径：直径2-5mmv瞳孔的瞳孔的形状形状：规则的圆形：规则的圆形v瞳孔的瞳孔的对光反射对光反射：灵敏、迟钝、消失：灵敏、迟钝、消失v双侧瞳孔双侧瞳孔是否相等是否相等：等大等圆：等大等圆Company LCompany Logo动眼神经损伤：动眼神经损伤：一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大眼睑下垂眼睑下垂眼睑闭合不全眼睑闭
5、合不全Company Logo三、生命体征的观察三、生命体征的观察Company Logo一、高热的护理一、高热的护理药物降温降温物理降温1冰敷冰袋2酒精擦浴亚低温治疗31双氯芬酸2赖氨匹林冬眠疗法Company Logo药物降温药物降温 v一般通过服用各种退热药物来控制体温，一般通过服用各种退热药物来控制体温，常用药物有双氯芬酸钠、赖氨匹林、冬常用药物有双氯芬酸钠、赖氨匹林、冬眠灵等。眠灵等。v特点：使用方便。v缺点：降温效果有限，常用其它低温技 术的辅助降温措施。 Company Logo 物理降温物理降温v可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温, 也也可用冰袋、冰帽
6、置于头部和大血管浅可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。在部位。v优点：简单易行。v缺点：时间长，不均匀、 难控制，易反跳。Company Logo亚低温治疗仪亚低温治疗仪Company Logo二、血压异常的护理二、血压异常的护理血压过低血压血压过高1硝苯地平2硝酸甘油硝普钠31多巴胺2阿拉明去甲肾Company Logo3.呼吸的观察 脑水肿或出血容易影响呼吸中枢脑水肿或出血容易影响呼吸中枢Company Logo药物治疗 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂Company Logo 平喘药平喘药Company Logo库兴反应库兴反应血压升高血压升高脉搏缓慢而有力脉搏缓慢而有力呼吸深慢呼吸深慢Comp
7、any Logo 颅内高压三主征颅内高压三主征 剧烈头疼剧烈头疼 喷射性呕吐喷射性呕吐 视神经乳头水肿视神经乳头水肿Company Logo四、颅内高压的护理四、颅内高压的护理1.病人应该保持安静，绝对卧床休息，抬高床头病人应该保持安静，绝对卧床休息，抬高床头1530度度2.严密观察生命体征，神志，瞳孔改变，遵医嘱使用脱水药物严密观察生命体征，神志，瞳孔改变，遵医嘱使用脱水药物3.搬运及翻身时，动作要轻柔，防止颈部过屈，过伸及受压搬运及翻身时，动作要轻柔，防止颈部过屈，过伸及受压. 以免颅内压增高及脑疝形成以免颅内压增高及脑疝形成4. 需要限制液体摄入量，成人每日入水量一般在需要限制液体摄入量
8、，成人每日入水量一般在2000ML以以内，静脉补液速度不宜过快，内，静脉补液速度不宜过快，20-30滴滴/分。分。5.保持大便通畅，保持大便通畅，3天未排大便者，根据医嘱予轻泻剂，或低天未排大便者，根据医嘱予轻泻剂，或低压灌肠，禁用高压及大量液体灌肠。压灌肠，禁用高压及大量液体灌肠。Company Logo五、四肢活动情况 肌力肌力v 0级级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩完全瘫痪，测不到肌肉收缩v 1级级 仅测到肌肉收缩，但不产生动作仅测到肌肉收缩，但不产生动作v 2级级 床面水平移动，不能抬离床面水平移动，不能抬离v 3级级 可抬离，但不能抗阻力可抬离，但不能抗阻力v 4级级 能抗阻力，但较正常
9、差能抗阻力，但较正常差v 5级级 正常肌力正常肌力 肌张力肌张力v 0级级 正常肌张力正常肌张力v 1级级 肌张力轻度增加肌张力轻度增加 屈伸时制动屈伸时制动v 2级级 肌张力明显地增加肌张力明显地增加 易屈曲易屈曲v 3级级 肌张力严重增加肌张力严重增加 被动活动困难被动活动困难v 4级级 僵直僵直 不能活动不能活动Company Logo六、保持呼吸道通畅Company Logo防止舌根后坠Company Logo建立人工气道建立人工气道 及时吸痰及时吸痰Company Logov建立人工气道的目的： 解除气道梗阻解除气道梗阻 保护气道保护气道 有利于气道内吸引有利于气道内吸引 进行长时间
10、的机械通气进行长时间的机械通气Company Logo气道湿化气道湿化Company Logo七、应激性溃疡的护理七、应激性溃疡的护理v应激性溃疡应激性溃疡(SU)(SU)的定义的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等Company LogoSU上消化道出血的发生率基础疾病基础疾病胃十二指肠出血发生率(%) 手术手术颅脑创伤颅脑创伤大面积烧伤大面积烧伤脑血管意外脑血管意外多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭3.2 Company LCompany Logo 如何观察？如何观察？v 呕吐物、排泄物的呕吐物、排泄物的颜色颜色、性状性状、量量 如何护理？如何护理？v并采取以下措施：
11、并采取以下措施：禁食禁食，胃肠减压胃肠减压， 冷盐水洗胃冷盐水洗胃 如何治疗？如何治疗？v 止血药、抑酸药止血药、抑酸药Company Logo八、脑脊液耳鼻漏的护理八、脑脊液耳鼻漏的护理护理措施：护理措施：“四禁四禁”、“三不三不”、“二要二要”、“一抗一抗”（1）四禁：禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔冲）四禁：禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔冲 洗、禁止药液滴入、禁止腰穿洗、禁止药液滴入、禁止腰穿（2）三不：不擤鼻涕、不打喷嚏、不剧烈咳嗽）三不：不擤鼻涕、不打喷嚏、不剧烈咳嗽（3）二要：一要取仰卧位并抬高床头）二要：一要取仰卧位并抬高床头15-30角角 二要在鼻或耳道外面盖一块无菌纱布以二要在鼻或耳道外面盖一块无菌纱布以 清洁，并在头下垫干净治疗巾清洁，并在头下垫干净治疗巾（4）一抗：配合使用抗生素预防感染）一抗：配合使用抗生素预防感染LOGO
