1、1脑脊液检验脑脊液检验2 2脑脊液检验脑脊液检验脑脊液（ cerebrospinal fluid, CSF）是循环流动于脑和脊髓表面的一种无色透明液体，大约70%来自脑室系统脉络丛的超滤和分泌，其余由脑室的室管膜和蛛网膜下腔所产生，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。正常脑脊液容量成人为90150ml，新生儿约为1060ml。概念概念：3脑脊液主要功能脑脊液主要功能保护脑和脊髓免受外界震荡损伤；调节颅内压力变化；供给脑、脊髓营养物质，并运走代谢产物；调节神经系统碱储量，维持正常pH 等。4生理状态下血液和脑脊液之间的血脑屏障血脑屏障对物质的通透性具有选择性，并维持中枢神经系统内环境的相对稳定。中枢神经
2、系统任何部位发生感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿、出血、缺血和阻塞等都可以引起脑脊液性状和成分的改变。因此，通过脑脊液的检查对神经系统疾病的诊断、疗因此，通过脑脊液的检查对神经系统疾病的诊断、疗效观察和预后判断均有重要意义。效观察和预后判断均有重要意义。5(一)适应证：1有脑膜刺激症状：如脑膜感染、脑膜白血病。2疑有颅内出血： 如蛛网膜下腔出血，脑出血破入脑室。3中枢神经系统恶性肿瘤。4脱(神经)髓鞘疾病。5有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而疑为中枢神经系 统疾患者。6中枢神经系统疾病需椎管内给药治疗者。一、脑脊液采集及检查适应证一、脑脊液采集及检查适应证6（二）禁忌证：对疑有颅内压升高者须先作眼底检
3、查，如有明显乳头水肿，忌作腰椎穿刺，以避免诱发脑疝。如必须作，应先行降颅压处理，然后缓慢滴出少许脑脊液。此外，病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症者亦不宜作腰椎穿刺。 7(三)标本采集脑脊液一般由腰椎穿刺术获得，特殊情况下可采用小脑延髓池或脑室穿刺术取得。对疑有脑肿瘤和颅内压明显增高、视神经乳头水肿的患者，不宜做此项检查。8标本采集正常压力：80180 mmH20，若压力超过200mmH20，放出脑脊液量不应该超过2ml，若压力低于正常低限可作动力试验，以了解蛛网膜下腔有无阻塞。将脑脊液分别收集于3只无菌试管内，每管12ml：第一管作细菌学检查第二管作化学和免疫学检查第三管作细胞计数
4、和分类如怀疑为恶性肿瘤，另留一管作脱落细胞检查。9二、检脑脊液实验室检脑脊液实验室检验项目1.一般性状检查一般性状检查2.化学检查化学检查3.显微镜检查显微镜检查4.临床应用临床应用颜色颜色透明度透明度凝固物凝固物压力压力蛋白质蛋白质葡萄糖葡萄糖氯化物氯化物酶学酶学细胞计数和分类细胞计数和分类细菌学检查细菌学检查10(一)一般性状检查1颜色 正常脑脊液为无色透明液体。病理状态下可 有不同颜色改变。(1)红色：常因出血引起，主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。前者在留取三管标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，离心后红细胞全部沉至管底，上清液则无色透明。如为蛛网膜下腔或脑室出血，三管均
5、呈血性，离心后上清液呈淡红色或黄色。11一般性状检查(2)黄色：又称黄变症(xanthochromia)， 常因脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素、或蛋白量异常增高引起，见于：蛛网膜下腔出血，进入脑脊液中的红细胞溶解、血红蛋白破坏，释放氧合血红蛋白而产生黄变；胆红素增高：血清中胆红素超过256molL或脑脊液中胆红素超过86umolL时，可引起脑脊液黄染；椎管阻塞(如髓外肿瘤)、多神经炎、脑膜炎时，由于脑脊液中蛋白质含量升高(15gL)而呈黄变症。 12无色透明脑脊液13表表1 1：脑及珠网膜下腔出血或穿刺损伤：脑及珠网膜下腔出血或穿刺损伤 出血的鉴别出血的鉴别检查内容检查内容脑及珠网膜下腔出脑
6、及珠网膜下腔出血血穿刺损伤出血穿刺损伤出血观察红色是否改变观察红色是否改变前后三管红色均匀前后三管红色均匀一致一致前后三管红色逐渐前后三管红色逐渐变淡变淡离心观察上清液颜离心观察上清液颜色色呈淡红色或黄色呈淡红色或黄色无色无色上清液隐血试验上清液隐血试验阳性阳性阴性阴性1414黄色脑脊液，伴有血球（新鲜血）15一般性状检查(3)乳白色：多因白细胞增多所致，见于化脓菌引起的化脓性脑膜炎。(4)微绿色：见于绿脓杆菌引起的脑膜炎。(5)褐色或黑色：见于脑膜黑色素瘤。 16一般性状检查2透明度 正常脑脊液清晰透明，当含有较多的细胞、细菌、真菌、阿米巴、蛋白等，脑脊液变得混浊或云雾状。如白细胞计数超过2
7、00X106L，或红细胞超过400X106L时，脑脊液才出现混浊。清晰透明或微混:病毒性脑膜炎、流行性乙型脑炎、中枢神经系统梅毒等；毛玻璃样混浊:结核性脑膜炎时细胞数中度增加；乳白色混浊: 化脓性脑膜炎时，脑脊液中细胞数极度增加。红色混浊:腰椎穿刺时的损伤出血。17一般性状检查3凝固物 正常脑脊液内不含纤维蛋白原，静置24小时，不会出现凝块或薄膜。当有炎症渗出时，因纤维蛋白原及细胞数增加，可使脑脊液形成凝块或薄膜。急性化脓性脑膜炎时，脑脊液静置12小时即可出现凝块或沉淀物；结核性脑膜炎的脑脊液静置1224小时后，可见液面有纤细的薄膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌阳性率较高。蛛网膜下腔阻塞时，由于
8、阻塞远端脑脊液蛋白质含量常高达15gL，使脑脊液呈黄色胶胨状。 18一般性状检查4压力测定：正常成人脑脊液压力为80180mmH20 (随呼吸波动在10mmH20之内)68岁以下的婴幼儿压力为10100mmH20脑脊液压力升高：见于过度紧张、充血性心力衰竭、脑膜炎、上腔静脉综合征、静脉窦血栓形成、脑水肿及脑脊液吸收受抑等情况；脑脊液压力降低：见于脊髓-蛛网膜下腔阻塞、脱水、循环衰竭及脑脊液漏患者。 191蛋白质检查 正常脑脊液中蛋白含量甚微，不到血浆蛋白含量的1，主要为清蛋白。病理状态下脑脊液中蛋白质有不同程度增加，通过对脑脊液中蛋白质检查，协助对神经系统疾病的诊断。(二)化学检查20化学检查
9、(1)蛋白定性试验(Pandy试验)原理：脑脊液中蛋白质与石炭酸结合生成不溶性蛋白盐而出现混浊或沉淀，此法比较敏感，当总蛋白量超过025gL可呈弱阳性反应。参考值：正常人多为阴性或弱阳性。 临床意义：见蛋白定量试验。21化学检查(2)蛋白定量试验原理： 脑脊液中蛋白质与生物碱等蛋白沉淀剂作用产生混浊，其浊度与蛋白质含量成正比，用光电比色计或分光光度计进行比浊，即可测得蛋白质含量。参考值： 儿童(腰椎穿刺) O.200.40gL 成人(腰椎穿刺) 0.200.45gL 小脑延髓池穿刺 0.100.25gL 脑室穿刺 0.050.15gL22化学检查临床意义： 蛋白含量增加见于：血脑屏障通透性增加
10、：常见原因有：脑膜炎：化脓性脑膜炎时蛋白质显著增加，结核性脑膜炎中度增加，病毒性脑膜炎轻度增加；出血：蛛网膜下腔出血、脑出血等；内分泌或代谢性疾病：糖尿病性神经病变，甲状腺及甲状旁腺功能减退，尿毒症及脱水等；药物中毒(乙醇、酚噻嗪、苯妥因中毒等) 。23化学检查脑脊液循环障碍：如脑部肿瘤或椎管内梗阻(脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘 连等)；鞘内免疫球蛋白合成增加：如神经梅毒、多发性硬化症、急性硬化性全脑炎；鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加：如Guillain-Barre综合征、胶原血管疾病、慢性炎症 性脱髓鞘性多发性神经根病；损伤性腰椎穿刺。24化学检查蛋白含量减少见于：脑脊液更新加快：如大
11、量脑脊液丢失；损伤或腰穿引起的脑脊液漏：颅内压增加： 可能由于蛛网膜绒毛对蛋白吸收增加及甲状腺功能亢进症患者。 25化学检查 2.葡萄糖检查原理： 脑脊液中葡萄糖来自血糖，其含量约为血糖的60，它受血糖浓度、血脑屏障通透性及脑脊液中糖酵解的速度的影响。较理想的脑脊液中糖检测应在禁食4小时后作腰穿检查。检测方法同血糖测定。参考值： 儿童 2.84.5mmolL 成人 2.54.5mmolL （腰池） 脑脊液血浆葡萄糖比率 0.30.9 26化学检查临床意义： 2.25mmolL或比率小于0.3为降低，由于病原菌或破坏的细胞释放出葡萄糖分解酶使糖无氧酵解增加降低；或是中枢神经系统代谢紊乱，使血糖向
12、脑脊液转送障碍，导致脑脊液中糖降低。见于：27化学检查化脓性脑膜炎：脑脊液中糖含量可显著减少或缺如，但其敏感性约为55，因此，糖含量正常亦不能排除细菌性脑膜炎；结核性脑膜炎：糖减少不如化脓性显著；其他：累及脑膜的肿瘤(如脑膜白血病)、结节病、梅毒性脑膜炎、风湿性脑膜炎、症状性低血糖等都可有不同程度的糖减少。28化学检查3氯化物检查原理： 由于正常脑脊液中的蛋白质含量较少，为了维持脑脊液和血液渗透的平衡，脑脊液中氯化物的含量较血浆约高20左右。病理情况下脑脊液中氯化物含量可发生变化。通过氯化物含量的检测有助于中枢神经系统疾病的诊断。检测方法同血氯测定。参考值： 120130mmolL 29化学检
13、查 临床意义：结核性脑膜炎时： 脑脊液中氯化物明显减少，可降至102mmolL以下化脓性脑膜炎时： 减少，不如结核性明显，多为102116mmolL；非中枢神经系统疾病： 如大量呕吐、腹泻、脱水等造成血氯降低时，脑脊 液中氯化物亦可减少。其他中枢神经系统疾病：则多属正常。 30化学检查4酶学检查 正常脑脊液中含有多种酶，如AST、ALT、CK、LDH等，其活性远低于血清。在炎症、肿瘤、脑血管障碍等疾病时，由于脑组织破坏，脑细胞内酶的逸出或血脑屏障通透性增加使血清酶向脑脊液中移行；或肿瘤细胞内酶释放等均可使脑脊液中酶活性增高。但脑脊液中酶检查在临床诊断上尚无特殊意义。31(1)乳酸脱氢酶(LDH
14、)及其同工酶测定LDH有5种同工酶形成: 即LDH1LDH5参考值：成人340uL 化学检查化学检查32临床意义细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别：细菌性脑膜炎：脑脊液中的LDH活性多增高，同工酶以 LDH4和LDH5为主；病毒性脑膜炎：LDH活性多正常，少数可以轻度升高，但以LDH1和LDH2为主。颅脑外伤与脑血管疾病的鉴别：颅脑外伤：因新鲜外伤的红细胞完整，脑脊液中LDH活性正常；脑血管疾病：LDH活性多明显增高。脑肿瘤、脱髓鞘病的进展期：脑脊液中LDH活性增高，缓解期下降。 化学检查化学检查33化学检查(2)天门冬氨酸氨基转移酶(AST)测定参考值： 520uL临床意义： 脑脊液中AST活
15、性增高见于脑血管病变、中枢神经系统感染、脑肿瘤、脱髓鞘病、颅脑外伤等。34化学检查(3)肌酸激酶(CK)测定： CK有3种同工酶，在脑脊液中同工酶全部是CKBB参考值： （0.940.26）uL(比色法)临床意义： CK-BB增高主要见于化脓性脑膜炎，其次为结核性脑 膜炎、脑血管疾病及脑肿瘤。 病毒性脑膜炎CK-BB正常或轻度增高。35化学检查(4)其他：溶菌酶(LZM)：在正常人脑脊液中含量甚微或缺如，结核性脑膜炎时，脑脊液中LZM活性多显著增高，可达正常30倍，化脓性及病毒性脑膜炎时酶活性亦可增高，但不及结核性显著。腺苷脱氨酶(ADA)： 脑脊液中参考值范围为08uL， 结核性脑膜炎则明显
16、增高，常用于该病的诊断与鉴别诊断。 36(三)显微镜检查 1细胞计数 正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞。 参考值：成人(08)106L；儿童(015)106L 2细胞分类 直接分类、沉淀涂片瑞氏染色油镜分类。 近年来采用玻片离心法，醋酸纤维膜浓集法收集脑 脊液中细胞，再进行染色可提高癌细胞检出率。参考值： 正常脑脊液中多为淋巴细胞及单核细胞，两者之 比为7：3。 37显微镜检查临床意义：脑脊液中细胞数增多见于：(1)中枢神经系统感染性疾病： 化脓性脑膜炎：细胞数显著增加，常达数千106L以上，以中性粒细胞为主； 结核性脑膜炎：细胞数中度增加，但多不超过500106L，中性粒细胞、淋巴细胞及
17、浆细胞同时存在是本病的特征； 病毒性脑炎、脑膜炎：细胞数仅轻度增加，多为数十106L，以淋巴细胞为主； 新型隐球菌性脑膜炎：细胞数中度增加，多为数百106L，以淋巴细胞为主。 38显微镜检查(2)中枢神经系统肿瘤性疾病：细胞数可正常或稍高，以淋巴细胞为主，脑脊液中找到白血病细胞，可确诊为脑膜白血病。(3)脑寄生虫病：脑脊液中细胞数可升高，以嗜酸性粒细胞为主，脑脊液离心沉淀镜检可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等。(4)脑室和蛛网膜下腔出血：为均匀血性脑脊液，除红细胞明显增加外，还可见各种白细胞，但仍以中性粒细胞为主，出血时间超过23天可发现含有红细胞或含铁血黄素的吞噬细胞。 39
18、【参考值】红细胞：无；白细胞：成人（【参考值】红细胞：无；白细胞：成人（08）106/L，儿童（，儿童（015）106/L；有核细胞分类（图；有核细胞分类（图7-1，图，图7-2）：多为淋巴细胞及单核细胞（）：多为淋巴细胞及单核细胞（7 3）；偶见）；偶见内皮细胞。内皮细胞。脑脊液淋巴细胞脑脊液淋巴细胞脑脊液中性粒细胞脑脊液中性粒细胞40脑脊液原始细胞团脑脊液原始细胞团 脑脊液原始粒细胞（急性脑脊液原始粒细胞（急性粒细胞白血病）粒细胞白血病）脑脊液原始淋巴细胞（急性脑脊液原始淋巴细胞（急性淋巴细胞白血病）淋巴细胞白血病）脑脊液肿瘤细胞（胃癌转移）脑脊液肿瘤细胞（胃癌转移）41(四)细菌学检查细
19、菌学检查可用直接涂片法或离心沉淀后取沉淀物制成薄涂片。疑为化脓性脑膜炎：作革兰染色后镜检；疑为结核性脑膜炎：将脑脊液静置24小时取所形成的薄膜，涂片作抗酸染色镜检；疑为隐球菌脑膜炎：则在涂片上加印度墨汁染色，可见未染色的荚膜；亦可用培养或动物接种法。 42(五)免疫学检查1免疫球蛋白检测原理：用免疫电泳扩散法可测定脑脊液中免疫球蛋 白的含量感染时浆细胞合成及分泌免疫 球蛋白增加数倍参考值：IgG 0.0l0.04gL IgA 0.0010.006gL临床意义： (1)IgG增加： 见于多发性硬化、亚急性硬化性全脑炎以及结核性脑膜炎和梅毒性脑膜炎等。43免疫学检查(2)IgA增加 见于各种脑膜炎
20、及脑血管疾病。(3)正常脑脊液中无IgM，若出现IgM 提示中枢神经系统近期有感染(如急性化脓性脑膜 炎、急性病毒性脑膜炎)、脑肿瘤及多发性硬化症。 44免疫学检查2结核性脑膜炎的抗体检测 ELISA法：检测结核性脑膜炎患者血清及脑脊液中抗结核杆菌抗原的特异性IgG抗体，若脑脊液中抗体水平高于自身血清，有助于结核性脑膜炎的诊断。聚合酶链反应(PCR)：可检出脑脊液中微量结核杆菌，是目前最敏感方法，但易出现假阳性。 45免疫学检查3乙型脑炎病毒抗原检测： 用荧光素标记的特异性抗体，检测细胞内乙脑病毒抗原，可用于乙型脑炎的早期诊断，但阳性率不高。4用单克隆抗体技术检测脑脊液中的癌细胞： 采用单克隆
21、抗体技术检测脑脊液中癌细胞，不仅有助于癌性脑病的早期诊断，还可鉴定恶性细胞的组织来源。 46 脑脊液蛋白电泳测定髓鞘碱性蛋白测定tau蛋白测定常见脑、脑膜疾病的脑脊液特点4748临床应用1中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断 2脑血管疾病的诊断与鉴别诊断 3协助脑部肿瘤的诊断 4中枢神经系统疾病的治疗及疗效观察 49临床应用临床应用当病人出现发热、头痛、呕吐，甚至出现意识障碍等，体格检查出现脑膜刺激征、眼底检查发现视乳头水肿，外周血检查白细胞升高时，临床上拟诊为脑膜炎或脑炎。1.1.中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断：中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断：50临床应用临床应用如脑脊液压
22、力显著升高，外观混浊，蛋白增加，糖及氯化物降低，细胞计数明显通常1000 106/ L，脑脊液沉淀物涂片，革兰染色镜检发现球菌，则可作为化脓性脑膜炎诊断。如脑脊液沉淀物涂片，加印度墨汁染色，发现不染色荚膜，则可诊断为隐球菌性脑膜炎。51512.2.脑血管疾病的诊断与鉴别诊断脑血管疾病的诊断与鉴别诊断头痛、偏瘫或昏迷病人，若腰椎穿刺获得均匀血色脑脊液，提示为出血性脑病（脑出血或蛛网膜下腔出血），若脑脊液为无色透明提示为缺血性脑病。临床应用临床应用52523.3.协助脑部肿瘤的诊断协助脑部肿瘤的诊断若白血病患者的脑脊液中找到原始或幼稚白细胞，则可诊断为脑膜白血病。脑脊液涂片或用免疫学方法查到肿瘤细胞，则有利于脑部肿瘤的诊断，此外脑肿瘤患者脑脊液中蛋白增加，而细胞数正常，即所谓细胞蛋白分离现象。临床应用临床应用53534.4.中枢神经系统疾病的治疗及疗效观察中枢神经系统疾病的治疗及疗效观察如隐球菌性脑膜炎可通过腰椎穿刺注射两性霉素B；脑膜白血病可以鞘内注射化疗药物等；并通过脑脊液检查观察疗效。临床应用临床应用54结束
