1、1中国急性缺血性脑卒中中国急性缺血性脑卒中诊治指南诊治指南20102010年年2几个关键概念几个关键概念脑梗死急性期的界定：发病后2周内；总体要求： 早期诊断、早期治疗、早期康复和 早期预防再发；推荐强度推荐强度级：基于级：基于A A级证据或专家高度一致的共识；级证据或专家高度一致的共识；级：基于级：基于B B级证据和专家共识；级证据和专家共识；级：基于级：基于C C级证据和专家共识；级证据和专家共识；级：基于级：基于D D级证据和专家共识。级证据和专家共识。3证据等级标准证据等级标准 诊断的等级标准诊断的等级标准A级：多个随机对照试验（级：多个随机对照试验（RCT)的的Meta分析或系统评价
2、；多个分析或系统评价；多个RCT或或1个样本量足够的个样本量足够的RCT；B级：至少级：至少1个较高质量的个较高质量的RCT；C级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 诊断措施的证据等级诊断措施的证据等级A级：多个或级：多个或1个样本量足够，采用了参考（金）标准。盲法评价的前瞻个样本量足够，采用了参考（金）标准。盲法评价的前瞻队列研究（高质量）；队列研究（高质量）；B级：至少级：至少1个前瞻性队列研究或设计良
3、好的回顾性病例对照研究，采用个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）；了金标准和盲法评价（较高质量）；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。4院前处理院前处理p 院前脑卒中识别院前脑卒中识别出现一般症状和特异性出现一般症状和特异性定位定位症状。症状。现场处理及运送现场处理及运送(级推荐级推荐)现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理处理气道、呼吸和循环；处理气道、呼吸和循环；心脏观察；心脏
4、观察；建立静脉通道；建立静脉通道；吸氧；吸氧；评估有无低血糖；评估有无低血糖；迅速获得简要病史，包括：症状迅速获得简要病史，包括：症状开始时间开始时间、近期、近期患病患病史史、既往病史、近期服用药史；既往病史、近期服用药史；应尽快送至有条件医院（应尽快送至有条件医院（24小时内进行脑小时内进行脑CT检查）。检查）。5一、诊断一、诊断（级推荐）级推荐）优先优先处理和收治脑卒中患者处理和收治脑卒中患者1、病史采集和体格检查；2、诊断和评估步骤：（1 1）是否为脑卒中？）是否为脑卒中？（2 2）是缺血性还是出血性脑卒中？（）是缺血性还是出血性脑卒中？（CTCT检查）检查）（3 3）是否适合溶栓治疗？
5、）是否适合溶栓治疗？二、处理：二、处理：应密切监护基本生命功能；需要紧急处理情况： 颅内高压、血压异常、血糖异常、癫痫等颅内高压、血压异常、血糖异常、癫痫等急诊室诊断处理急诊室诊断处理6卒中单元卒中单元定义：定义：是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合系统成一种综合系统。推荐意见：推荐意见：医院尽可能建立卒中单元，脑卒中患者医院尽可能建立卒中单元，脑卒中患者尽早、尽可能收入
6、卒中单元（尽早、尽可能收入卒中单元（级推荐，级推荐，A级证据级证据）或神经）或神经内科病房（内科病房（级推荐级推荐）接受治疗）接受治疗7急性期诊断流程急性期诊断流程（5步法）（步法）（级推荐）级推荐）是否为脑卒中，排除非血管性疾病；是否为脑卒中，排除非血管性疾病；是否为缺血性脑卒中？进行脑是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或或MRI检查检查（级推荐）；级推荐）；脑卒中的严重程度？神经功能缺损量表；脑卒中的严重程度？神经功能缺损量表；是否进行溶栓治疗？是否进行溶栓治疗？病因分型？病因分型？TOAST标准，进行血液学、凝血标准，进行血液学、凝血功能、血生化、心电图功能、血生化、心电图（级推荐）级推荐）
7、血管病变检血管病变检查查（级推荐）。级推荐）。8一般处理一般处理n 吸氧吸氧（无缺氧者不建议吸氧）合并低氧血症（SO2%92%，血气分析提示缺氧；n 心脏处理心脏处理24小时内心电图检查；心电监护；减少增加心脏负荷的药物；n 体温控制体温控制 查找病因； 大于38退热处理。n 气道障碍气道障碍 予以气道支持（气管插管、切开）以及辅助呼吸；9血压控制血压控制24小时内升高，首先处理疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、应激、既往高血压；24小时后，病情平稳，可以服用降压药；SBP200mmHg或DBP110mmHg、严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病、谨慎降压（静脉应用拉贝洛尔、尼卡地平，最
8、好微量泵）；低血压者，寻找并处理病因必要时扩容升压。10血糖控制和营养支持n血糖高于11.1mml/L时胰岛素控制；n血糖低于2.8mml/L时高渗糖治疗。正常进食者正常进食者： 无需额外补充营养；不能经口进食不能经口进食： 短期予以鼻饲；长期可行经皮内镜下胃造瘘。11特殊治疗 溶栓溶栓 静脉溶栓 动脉溶栓 抗血小板抗血小板 抗凝抗凝 绛纤绛纤 扩容扩容 扩张血管扩张血管 神经保护、神经保护、 中医中药中医中药 中成药中成药 针刺针刺12溶栓（4.5或6小时内抢救半暗带） 适应症适应症：A：年龄年龄 18801880岁；岁；B B：发病：发病4.54.5小时小时（rtPArtPA）或）或6 6
9、小时内小时内( (尿激酶尿激酶) )；3h(3h(级推荐级推荐 A A级证据级证据) ) 34.5h(34.5h(级推荐级推荐 B B级证据级证据) )；C C：体征持续大于：体征持续大于1 1小小时，且较严重；时，且较严重；D D：CTCT排除出血、且无排除出血、且无早期大面积梗死表早期大面积梗死表现；现；E E：患者及家属同意：患者及家属同意（签字）。（签字）。 禁忌症：A：病史：病史 既既 往：颅内出血往：颅内出血 3月内：头颅外伤，心梗、脑梗月内：头颅外伤，心梗、脑梗 3周内：肠道、泌尿道出血周内：肠道、泌尿道出血 2周内：大手术周内：大手术 1周内：不宜压迫部位的动脉穿刺周内：不宜压
10、迫部位的动脉穿刺 现现 在：活动性出血或骨折在：活动性出血或骨折B：口服抗凝药且：口服抗凝药且INR1.5；48h内应内应用肝素（用肝素（APTT异常）异常）C：PLT100109/L,GLU2.7D：SBP180mmHg，DBP100mmHgF:严重心、肝、肾功能和糖尿病严重心、肝、肾功能和糖尿病G：妊娠、不同意者。：妊娠、不同意者。13静脉溶栓A：收入：收入SICU或或ICU;B：定期神经功能评估；：定期神经功能评估；C：如出现严重恶心呕吐、：如出现严重恶心呕吐、头痛、高血压；停溶头痛、高血压；停溶栓药物，复查栓药物，复查CT；D：检测血压。：检测血压。使用rtPA方法：0.9mg/kg（
11、90mg）静滴；其中10% 分钟内静推，余1h内静滴；用药24h内严密监护。 (级推荐级推荐 A级证据级证据) 14尿激酶：尿激酶：“九五攻九五攻关关” 6h内，内，且无且无rtPA者；者；用法：用法： 100万万150万万NS100200ml 30分钟静滴；分钟静滴； 用药用药24h内严密监内严密监护。护。 (级推荐级推荐 B级证级证据据) 不推荐不推荐其他其他用药溶栓。用药溶栓。（级推荐级推荐 C级证据级证据) 6h内的大脑中动脉闭塞所内的大脑中动脉闭塞所致的严重脑卒中，致的严重脑卒中，且且不适不适合合静脉溶栓静脉溶栓，可行可行动脉溶动脉溶栓；栓； 24h内的后循环动脉闭塞内的后循环动脉闭
12、塞所致的严重脑卒中，所致的严重脑卒中，且且不不适合适合静脉溶栓静脉溶栓，可行动脉，可行动脉溶栓；溶栓； 溶栓患者的抗血小板或抗溶栓患者的抗血小板或抗凝治疗凝治疗应应在在24h后开始。后开始。静脉溶栓15抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗不符合溶栓且无禁忌症者 阿司匹林： 早期早期 150300mg/d; 急性期后急性期后50150mg/d溶栓者溶栓者24h后应用阿司后应用阿司匹林匹林不能耐受阿司匹林者应用氯吡格雷。抗凝治疗抗凝治疗大多数不推荐早期无选择的抗凝治疗；少数评估风险、效益比后慎重选择特殊情况下 4h后抗凝。16绛纤和扩容治疗绛纤和扩容治疗降纤治疗降纤治疗 主要有：降纤酶、巴曲主要有
13、：降纤酶、巴曲酶、安可洛酶；酶、安可洛酶； 对于不适合溶栓，对于不适合溶栓，并并经经过严格筛选的脑梗死患过严格筛选的脑梗死患者，者，特别特别是高纤维蛋白是高纤维蛋白血症血症可可以选用降纤治疗。以选用降纤治疗。(级推荐级推荐 B级证据级证据) 扩容治疗扩容治疗 一般缺血患者一般缺血患者不推荐不推荐扩容扩容治疗；治疗； 对于对于低血压低血压或或脑血流低灌脑血流低灌注注所致的所致的分水岭性脑梗死分水岭性脑梗死可以考虑予可以考虑予扩容治疗扩容治疗；但；但注意加重注意加重脑水肿脑水肿和和心功能心功能衰竭衰竭；此类患者推荐扩血；此类患者推荐扩血管治疗；管治疗； 一般脑梗死一般脑梗死不推荐不推荐扩血管扩血管
14、治疗。治疗。17神经保护、营养等药物营养理论上针对急性缺血理论上针对急性缺血和再灌注后的细胞损和再灌注后的细胞损伤的药物，可以保护伤的药物，可以保护脑细胞，提高对缺血脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。缺氧的耐受性。钙拮抗剂、兴奋性氨钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节基酸拮抗剂、神经节苷脂和苷脂和NXY-059等。等。依达拉奉：抗氧化剂依达拉奉：抗氧化剂和自由基清除剂，可和自由基清除剂，可以改善预后；以改善预后；口服胞二磷胆碱口服胞二磷胆碱Cerebroiysir:神经营神经营养和保护；养和保护；吡拉西坦：未有定论。吡拉西坦：未有定论。18其他治疗p丁基苯酞丁基苯酞p人尿激肽原酶（尤瑞克林）人尿
15、激肽原酶（尤瑞克林）p高压氧以及亚低温高压氧以及亚低温19中医中药中成药：广泛应用于脑梗死，但仍需要进中成药：广泛应用于脑梗死，但仍需要进一步证实。一步证实。针刺：目前有较多的针刺临场试验，质量针刺：目前有较多的针刺临场试验，质量差；缺乏重复性。差；缺乏重复性。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选择针刺或中成药治疗选择针刺或中成药治疗。20常见的合并症p颅内高压与脑水肿p癫痫p吞咽困难p肺炎p排尿障碍21颅内高压和脑水肿脑水肿和颅内高压是常见并发症；可用甘露醇静滴，必要时加用甘油果糖或呋塞米等；同时卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如：颈部过度屈曲、激
16、动、用力、发热、癫痫、呼吸不畅、咳嗽、便秘等。对于48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴有严重颅内压增高、内科治疗不佳且无禁忌症时，请外科会诊考虑颅内减压术。对于压迫脑干的小脑大面积脑梗死患者可请外科治疗。22出血转化发生率8.5%30%；有症状者1.5%5%；多见于心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应，早期低密度灶、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血的风险。 目前无特殊性治疗建议。 停用抗栓治疗等致出血药物；余同脑出血治疗。 血药抗栓治疗的患者，可于出血转化稳定后710天开始； 对于再发血栓风险地或全身情况较差者，可用抗血小板代替华法林治疗。23癫痫以及吞
17、咽困难 癫痫 早期发病率：233% 晚期：367%。 不推荐预防性用药，发作1次或急性期癫性发作控制后不建议长期抗癫痫治疗。 脑卒中后23月再发应常规抗癫痫治疗 持续状态：按癫痫持续状态治疗。 吞咽困难 发生率50%，3个月后15%； 为治疗脑卒中后肺炎和营养不良应重视吞咽困难的评估与处理； 建议进食前进行饮水试验进行吞咽功能评估。 短期不能恢复者可行鼻饲胃管； 长期者可以进行经皮内镜下胃造瘘。24肺部感染 肺炎肺炎：5.6% 误吸是主误吸是主要原因。意识障碍、要原因。意识障碍、吞咽困难是主要危险吞咽困难是主要危险因素；包括呕吐、不因素；包括呕吐、不活动。活动。 对意识障碍者应尽早对意识障碍者
18、应尽早评估和处理吞咽困难评估和处理吞咽困难和误吸问题，特别预和误吸问题，特别预防肺炎。防肺炎。 对疑肺炎发热者，应对疑肺炎发热者，应予以抗生素治疗，予以抗生素治疗，不不推荐推荐预防性用药。预防性用药。25排尿障碍 排尿障碍排尿障碍 中重度患者中重度患者40%60%尿尿失禁；失禁；29%尿潴留。尿潴留。尿路感染继发于：尿失禁、尿路感染继发于：尿失禁、尿潴留、留置尿管，尿潴留、留置尿管，5%出现败血症，影响预后出现败血症，影响预后。 对排尿困难者应早期评估对排尿困难者应早期评估和康复治疗，记录排尿日和康复治疗，记录排尿日记；记； 尿失禁者尿失禁者尽量避免尽量避免留置尿留置尿管，定时使用便盆和尿盆；
19、管，定时使用便盆和尿盆； 尿潴留应尿潴留应测定残余尿测定残余尿以及以及耻骨上施压耻骨上施压加强排尿，必加强排尿，必要要间歇性导尿间歇性导尿或留置尿管。或留置尿管。 尿路感染者，加用抗生素，尿路感染者，加用抗生素，不推荐预防用药不推荐预防用药。26深静脉血栓形成瘫痪重、年老、房颤者高发，容易导致肺栓塞致死。瘫痪重、年老、房颤者高发，容易导致肺栓塞致死。 鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其瘫鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其瘫痪侧）静脉输液；痪侧）静脉输液； 对于发生对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌症者予以低分子及肺栓塞高风险且无禁忌症者予以低分子肝素或普通肝素治疗，有
20、抗凝危险者，予以阿司匹林治肝素或普通肝素治疗，有抗凝危险者，予以阿司匹林治疗。疗。 可以联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物可以联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防预防DVT，不推荐常规的单独使用加压治疗，但对抗凝，不推荐常规的单独使用加压治疗，但对抗凝有禁忌症的可以单独应用加压治疗预防有禁忌症的可以单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。和肺栓塞。（级推荐，级推荐，A级证据）级证据） 对于无抗凝和溶栓禁忌的对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者首先应用肝或肺栓塞患者首先应用肝素治疗，无法缓解的可以溶栓治疗。素治疗，无法缓解的可以溶栓治疗。 （级推荐，级推荐，D级级证据）证据）27
