1、曙光医院蛇牌学院腹腔镜培训中心曙光医院蛇牌学院腹腔镜培训中心黄黄 建建 平平 主主 任任l胆 总 管 总 长 约胆 总 管 总 长 约 5 ，可分为四段：，可分为四段：l( 1 ) 十 二 指 肠 上 段 ， 十 二 指 肠 上 段 ， ，平均长，平均长2；l(2)十二指肠后段，十二指肠后段，1，平均长，平均长15；l(3)胰腺段，胰腺段，1560，平，平均长均长30；l(4)壁内段，壁内段，0824，平，平均长均长11。l(1) 十二指肠上段十二指肠上段位于肝十二指肠位于肝十二指肠韧带、韧带、孔的前面，孔的前面，肝动脉的右面，肝动脉的右面，门静脉的前面。门静脉的前面。l(2)十二指肠后段位十
2、二指肠后段位于十二指肠第一段于十二指肠第一段上界和胰头上界之上界和胰头上界之间。胃十二指肠动间。胃十二指肠动脉在其左面。胰十脉在其左面。胰十二指肠动脉后上支二指肠动脉后上支跨过胆管前面，在跨过胆管前面，在进入十二指肠之前，进入十二指肠之前，到达胆管后面。到达胆管后面。l(3)胆总管前三段的外径常常有较多胆总管前三段的外径常常有较多变化，但是如果胆总管的直径超过变化，但是如果胆总管的直径超过8就肯定扩张，属不正常。就肯定扩张，属不正常。l(4)胆总管的第四胆总管的第四段与胰管一起斜着段与胰管一起斜着进入十二指肠，长进入十二指肠，长度约为度约为15。胆。胆管直径逐渐变细，管直径逐渐变细，从从57到
3、到33。l在在87的人群中可见肝动脉经肝总的人群中可见肝动脉经肝总管后面进入三角，而管后面进入三角，而13进过其前面。三角内任何直径超进过其前面。三角内任何直径超过过3mm的动脉都有可能不是胆囊动的动脉都有可能不是胆囊动脉。胆囊动脉通常发自右肝动脉或脉。胆囊动脉通常发自右肝动脉或三角内的副肝动脉。胆囊动脉在胆三角内的副肝动脉。胆囊动脉在胆囊颈部常分成深浅支。囊颈部常分成深浅支。 l约约16的三角内可见副肝管，是胆的三角内可见副肝管，是胆汁漏入腹腔的主要原因。汁漏入腹腔的主要原因。l胆管的血供来自胰十二指肠后上、胆管的血供来自胰十二指肠后上、十二指肠后和左右肝动脉。胆管上十二指肠后和左右肝动脉。
4、胆管上面的缺血区不要超过面的缺血区不要超过23。不。不允许剥脱胆总管上面的动静脉。允许剥脱胆总管上面的动静脉。l与开腹手术基本相同。与开腹手术基本相同。l根据病人病史、术前化验和影像根据病人病史、术前化验和影像学资料或术中通过探查来决定。学资料或术中通过探查来决定。l1 最近或现在有黄疸；最近或现在有黄疸；l2 术前或术中线检查可见术前或术中线检查可见结石；结石；l3 术中可触及结石；术中可触及结石；l4 胆总管扩张超过胆总管扩张超过10；l5 胆囊多发结石并且胆囊管较粗；胆囊多发结石并且胆囊管较粗；l6 胆囊内吸出混浊胆汁；胆囊内吸出混浊胆汁；l7 胆总管壁增厚。胆总管壁增厚。l1 重度黄疸
5、时，应予维生素，可重度黄疸时，应予维生素，可考虑行或；考虑行或；l2 疑有感染时，应用抗生素；疑有感染时，应用抗生素；l3 术前应恢复血容量以防低血压；术前应恢复血容量以防低血压；l4 术中注意补足丧失的血液；术中注意补足丧失的血液；l5 术中术后不允许有较长时间的低术中术后不允许有较长时间的低血压，以防肾功能衰竭。血压，以防肾功能衰竭。l1 可用全身麻醉及气管内插管；可用全身麻醉及气管内插管；l2有广泛肝损的病人忌用巴比同类有广泛肝损的病人忌用巴比同类药物和乙醚，以及可疑对肝脏有毒药物和乙醚，以及可疑对肝脏有毒性的麻醉药；性的麻醉药；l3 失血时迅速补充血液，以防低血失血时迅速补充血液，以防
6、低血压。压。l皮肤按常规准备，特别要皮肤按常规准备，特别要注意脐孔的清洁。注意脐孔的清洁。l脐下缘、剑突脐下缘、剑突下及右肋缘下下及右肋缘下腋前线分别放腋前线分别放置置10、10、及、及5的套管针。的套管针。l1 脐下缘开放式进腹，放入脐下缘开放式进腹，放入10mm穿刺器，向腹部注入穿刺器，向腹部注入CO2气体，压气体，压力设定为力设定为14mmHg；l2 在腹腔镜监视下，分别放置其余在腹腔镜监视下，分别放置其余两个穿刺器两个穿刺器;l3 逆行切除胆囊，胆囊管结扎后不逆行切除胆囊，胆囊管结扎后不切断；切断；l4 切开胆总管前壁，切口比切开胆总管前壁，切口比T管直管直径略大；径略大；l5 胆道镜
7、经剑突下穿刺器进入腹腔，胆道镜经剑突下穿刺器进入腹腔，行胆总管探查，可用网篮取石；行胆总管探查，可用网篮取石；l6 取净结石后，胆总管内放置相应取净结石后，胆总管内放置相应的的T管管, 胆管切口缝合胆管切口缝合12针；针；l7 切断胆囊管，从剑突下戳孔取出切断胆囊管，从剑突下戳孔取出胆囊标本；胆囊标本；l8 在右上腹胆总管体表投影处作一在右上腹胆总管体表投影处作一个切口，从该切口引出个切口，从该切口引出T管，固定于管，固定于皮肤并接低负压吸引器；皮肤并接低负压吸引器；l9. 冲洗腹腔，右上腹放置负吸管，冲洗腹腔，右上腹放置负吸管，从腋前线戳孔引出，并固定于腹壁；从腋前线戳孔引出，并固定于腹壁；
8、l10. 缝合剑突下及脐部戳孔。缝合剑突下及脐部戳孔。l1 胆漏胆漏T管低负压引流一周、管低负压引流一周、选用选用T管不宜太粗、缝合要可靠；管不宜太粗、缝合要可靠；l2 T管滑脱管滑脱T管张力不宜过高、管张力不宜过高、搬运病人时动作要轻柔、缝线滑脱搬运病人时动作要轻柔、缝线滑脱后要及时加固；后要及时加固；l3 膈下积液膈下积液术中止血要彻底、术中止血要彻底、有效的半卧位、引流要通畅。有效的半卧位、引流要通畅。l1 胆囊逆切时，由于胆囊动脉尚未胆囊逆切时，由于胆囊动脉尚未切断，手术时要注意止血。若用超切断，手术时要注意止血。若用超声刀止血效果较好；声刀止血效果较好；l2 为了便于手术，术中暂时不切断为了便于手术，术中暂时不切断胆囊管；胆囊管；l3 胆总管切口不宜过大，以减少创胆总管切口不宜过大，以减少创伤和便于缝合；伤和便于缝合；l1 为防止为防止T管滑脱，管滑脱，T管在腹腔内管在腹腔内不宜过直；不宜过直；l2 T管低负压引流一周后，换接引管低负压引流一周后，换接引流袋，两天后拔除引流管；流袋，两天后拔除引流管；l3 拔管前须做拔管前须做T管造影；管造影；l4 三周后拔除三周后拔除T管，窦道内立刻放管，窦道内立刻放入细导尿管，持续负吸两天后拔除入细导尿管，持续负吸两天后拔除该管。该管。
