1、12微创外科面临的问题微创外科面临的问题腹腔镜手术腹腔镜手术:外科决策基于外科决策基于放大的视野放大的视野 团队商议团队商议开放手术开放手术: 大切口大切口切口触觉的反馈调节消失切口触觉的反馈调节消失 锁孔手术的应用3 其他器官损伤，如：肠，气胸等腹腔镜胆囊切除术中并发症腹腔镜胆囊切除术中并发症 单极电流入路和器械相关损伤入路和器械相关损伤意外的 Trocar损伤其他并发症：如 气腹相关并发症, 伤口感染等。 胆源性并发症胆源性并发症 非胆源性并发症非胆源性并发症血管并发症血管并发症主要是 -胆漏胆漏胆道梗阻胆道梗阻(溢出的小胆石)钳夹4*Schafer M, Lauper M, Krahen
2、buhl L (2001) Trocar and Veress needle injuries during laparoscopy. Surg Endosc 15:275280*Orlando R, Palatini P, Lirussi F (2003) Needle and trocar injuries in diagnostic laparoscopy under local anesthesia: what is the true incidence of these complications? Laparoendosc Adv Surg Tech A 13:181184入路相关
3、损伤入路相关损伤建立气腹过程中的损伤占腹腔镜手术所有并发症的50%。Trocar 的置入应在直视下完成5电外科手术可能成为致命武器电外科手术可能成为致命武器腹腔镜电外科手术（单极电流）相关并发症 ：2-5/1000*推荐: 双极电烧灼双极电烧灼超声刀和其他新型能量器械超声刀和其他新型能量器械 不足：更昂贵 器械引起的损伤器械引起的损伤钳夹钳夹o 误用于胆道或血管结构o 钳夹移动6Robin Kaushik. Bleeding complications in laparoscopic cholecystectomy: Incidence, mechanisms, prevention and
4、management. J Minim Access Surg. 2010 JulSep; 6(3): 5965. Erol DD, Polat C, San O. Internet J Anaesthesiol. 2005. The diagnosis and early treatment of acute hemorrhagic shock after laparoscopic cholecystectomy; p. 9.若不及时诊断和治疗，可能导致立即死亡若不及时诊断和治疗，可能导致立即死亡是腹腔镜胆囊切除术死亡的第二大原因 (位于麻醉相关并发症之后) 血管并发症血管并发症7大血管损伤
5、：大血管损伤： 该类出血需要外科手术操作止血或输血 大血管如大血管如- 主动脉，腔静脉，肝动脉（或主要分支），门主动脉，腔静脉，肝动脉（或主要分支），门静脉等静脉等 其他部位如：肝床出血 Shamiyeh A, Wayand W. Laparoscopic cholecystectomy: Early and late complications and their treatment. Langenbecks Arch Surg. 2004;389:16471. 出血并发症小血管损伤: 压力控制，填塞 不需要任何额外的操作 如：上腹部，肠系膜，网膜，腹壁血肿8Author (Year)nNu
6、mber of cases of bleeding%Bingener-Casey (2002)6896440.64Zgraggen (1998)10174107410.5Ihasz (1997)138331070.77Ovaska (1996)5742520.9Wherry (1996)91301491.6Croce (1994)6865510.75Deziel (1993)776041930.25Go (1993)607684 1.38Airan (1992)34176017 0.004多机构研究LC出血并发症的发生率J Minim Access Surg. 2010 Jul-Sep;6(3
7、):59-65Phillips PA, Amaral JF. Abdominal access complications in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg. 2001;192:52536.当出血发生时, 腹腔镜胆囊切除术的死亡率升至近15%,特别是当未意识到出血发生时9如果出现：如果出现： o 不明原因的血流动力学不稳定不明原因的血流动力学不稳定 o 插入气腹针或第一个Trocar时呼气末二氧化碳下降 : 可能有出血，即使无明显出血灶血管损伤血管损伤- 术中处理术中处理检查气腹针一般腹腔镜手术在插入第一个Trocar时需检查是否有出血伤及主动脉，
8、腔静脉或其他大血管：立即转为开腹并紧急处理控制立即转为开腹并紧急处理控制10机理：钳夹滑向钳夹滑向胆囊动脉胆囊动脉胆囊三角解剖结构胆囊三角解剖结构右肝动脉常被无误认为胆囊后动脉而受损右肝动脉常被无误认为胆囊后动脉而受损右肝动脉或门静脉受损右肝动脉或门静脉受损特别是特别是 解剖关系不清楚解剖关系不清楚 胆囊三角结构复杂时持续使用锐性分离胆囊三角结构复杂时持续使用锐性分离局部血管损伤局部血管损伤盲目试图止血可能导致明显出血和胆源性损伤明显出血和胆源性损伤延迟转为开腹可增加并发症率和死亡率延迟转为开腹可增加并发症率和死亡率11肝硬化患者明显更易出血(26% vs 3.1%) 明显更高额并发症率(20
9、.86% vs 7.99%)经验丰富的外科医生为肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除 术较开腹胆囊切除术优势明确。 Morino M, Cavuoti G, Miglietta C, Giraudo G, Simone P (2000) Laparoscopic cholecystectomy in cirrhosis: contraindication or privileged indication? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 10Puggioni A, Wong LL (2003) A metaanalysis of laparoscopic chole
10、cystectomy in patients with cirrhosis. J Am Coll Surg 197:921926肝床出血1213血管损伤的机制，诊断和处理血管损伤的机制，诊断和处理 (ctd)门脉及其分支损伤可能导致肝萎缩、坏死、脓肿，可能需要行半肝切除或肝移植。血管损伤的最佳评估方法为：血管损伤的最佳评估方法为：磁共振胰胆管造影和血管造影磁共振胰胆管造影和血管造影14最常报道的并发症是胆总管损伤发病率:和血管损伤一致 27% 胆源性并发症 A. Shamiyeh, W. Wayand. Laparoscopic cholecystectomy: early and late
11、complications and their treatment. Langenbecks Arch Surg (2004) 389:164171腹腔镜胆囊切除术胆道损伤发病率 0.2-0.8% 胆道解剖变异率较高胆道解剖变异率较高和外科医生的学习曲线相关15胆道损伤相关风险因素胆道损伤相关风险因素患者因素患者因素局部因素局部因素肥胖高龄男性外科医生经验正常运行的仪器外部因素外部因素炎症炎症/感染感染/粘连解剖变异 出血16溢出的胆石溢出的胆石发生率10% 30% 高于开腹手术绝大多数溢出的胆石并不引起症状发生 或者可能延迟出现如脓肿尽量清理所有溢出的胆石和彻底冲洗腹腔尽量清理所有溢出的胆石
12、和彻底冲洗腹腔告知患者：以后可能会取胆石和引流脓肿 次要胆源性并发症 17误认是胆道损伤最常见的原因误认是胆道损伤最常见的原因*误认误认 胆总管胆总管 肝总管肝总管 变异胆道变异胆道 (通常在右侧) * Yaghoubian A, Saltmarsh G, Rosing DK, et al. Decreased bile duct injury rate during laparoscopic cholecystectomy in the era of the 80-hour resident workweek. Arch Surg 2008;143(9):84751.胆道损伤原因胆道损伤原因
13、技术失误技术失误如如钳夹滑向胆囊管钳夹滑向胆囊管胆总管被钳夹导致狭窄胆总管被钳夹导致狭窄胆总管热损伤胆总管热损伤直接进入胆囊窝的胆管被离断如果胆囊管和胆囊动脉在分离前辨认清楚，如果胆囊管和胆囊动脉在分离前辨认清楚，70%的胆道损伤可的胆道损伤可以避免。以避免。181.胆囊管漏，或周围胆管部分胆囊管漏，或周围胆管部分/全面开全面开放放2.部分胆总管损伤部分胆总管损伤25% 直径直径3.肝总管距分叉处肝总管距分叉处 2 cm离断离断1.迟发性术后狭窄迟发性术后狭窄2.孤立的左或右肝管狭窄孤立的左或右肝管狭窄 3.胆总管损伤，胆总管闭塞图解四种最常引用的胆道损伤分类图解四种最常引用的胆道损伤分类Fi
14、rst line, minor lesions : Second line:Third line:Fourth line:SiewertStrasbergIIIIIVII19A, B1. 胆囊管漏，或周围胆管部分胆囊管漏，或周围胆管部分/全面开放全面开放2. 部分胆总管损伤部分胆总管损伤25% 直径直径3. 肝总管距分叉处肝总管距分叉处 2 cm离断离断minor lesionsSiewertStrasbergIIIIIIIV图解胆道损伤分类图解胆道损伤分类20 胆源性并发症的预防1. 仔细解剖仔细解剖2. 术中胆管造影术中胆管造影3. 复杂病例时早期转为开腹复杂病例时早期转为开腹/选择其他方
15、选择其他方式式21降低损伤风险的技巧避免胆总管附近电烧灼避免胆囊管-胆总管结合部的解剖分离保持紧贴胆囊管-胆囊的解剖分离&必要时使用30镜优先使用双极电刀/超声刀等1. 仔细解剖仔细解剖22b. 充分暴露胆囊后面组织结构充分暴露胆囊后面组织结构a. 术中彻底评估：术中彻底评估：从两侧和后面分离胆囊，胆囊管和从两侧和后面分离胆囊，胆囊管和胆囊动脉就很容易辨认了。胆囊动脉就很容易辨认了。向头部牵拉胆囊底，向两侧牵拉胆向头部牵拉胆囊底，向两侧牵拉胆囊漏斗部囊漏斗部; 仔细分离胆囊的内侧面仔细分离胆囊的内侧面和两侧直到只看见胆囊动脉和胆囊和两侧直到只看见胆囊动脉和胆囊管这二者入胆囊管这二者入胆囊降低损
16、伤风险的技巧1.仔细解剖仔细解剖胆囊下面观胆囊下面观“保障安全的重要视野”胆囊上面观胆囊上面观23 可能降低胆道损伤的风险可能降低胆道损伤的风险*许多研究者推荐常规使用许多研究者推荐常规使用一些研究者质疑其成本一些研究者质疑其成本-效益效益/效力效力*Traverso L. Intraoperative cholangiography lowers the risk of bile duct injury during cholecystectomy. Surg Endosc 2006*Livingston EH. Intraoperative cholangiography and risk
17、 of common bile duct injury. JAMA 20032. 选择性使用术中胆管造影选择性使用术中胆管造影降低损伤风险的技巧243. 考虑替代方案考虑替代方案:转为开腹转为开腹中止操作，放置胆囊造口管中止操作，放置胆囊造口管部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有胆总管部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有胆总管结石可附加内镜下逆行胆胰管造影结石可附加内镜下逆行胆胰管造影当外科医生面临腹腔镜手术失败，解剖关系模糊，视野不佳导致出血等都应该考虑替代方法。急性炎症控制后8-10周再手术。若评估可行，可经腹腔镜完成。Strasberg SM. Biliary i
18、njury in laparoscopic surgery: part 2. Changing the culture of cholecystectomy. J Am Coll Surg 2005.降低损伤风险的技巧25Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries. HPB (Oxford) 2009;11(1):327.de Reuver PR, Grossmann I
19、, Busch OR, et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg 2007;245(5):76370.胆漏可能术中可见或怀疑评估严重性，寻找相关血管损伤简单损伤(胆囊管漏, 胆囊床漏, 部分胆管撕裂伤)可以初步修复 若外科医生有这类经验 胆源性并发症：诊断和处理26复杂损伤27Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timi
20、ng of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries. HPB (Oxford) 2009;11(1):327.de Reuver PR, Grossmann I, Busch OR, et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg 2
21、007;245(5):76370.复杂损伤： 肝胆外科医生早期诊治可改善预后肝胆外科医生早期诊治可改善预后胆源性并发症：诊断和处理若损伤发生的医疗机构没有相应设备治疗该损伤腹腔镜下安置引流将患者迅速转至设施齐将患者迅速转至设施齐全的机构全的机构 (不推荐中转开腹/其他内镜处理)28胆源性损伤胆源性损伤: 术后诊断术后诊断 若术后过程异常和延迟，那么应怀疑并发症若术后过程异常和延迟，那么应怀疑并发症的发生。的发生。通常有2种损伤o胆漏胆漏o胆道梗阻胆道梗阻胆漏胆漏: 若安置肝下引流则容易诊断，但没有证据建议常规安置引流；若没有引流常症状不明显，其后可能导致胆汁瘤，瘘，胆道炎，败血症和多器官功能衰
22、竭。梗阻梗阻: 疼痛，厌食，黄疸和肝酶升高。可能持续数周至数月，表现为反复胆道炎，梗阻性黄疸或胆源性肝硬化。寻找其他相关损伤29胆源性损伤效果胆源性损伤效果胆道炎胆道炎电子显微镜30肝内淤胆的胆管反应：肝内淤胆的胆管反应：A) 图示正常肝脏的门脉三联体(B) 胆道梗阻和肝内淤胆后，肝脏星形细胞产生“音猬因子”（ sonic hedgehog (Hh) ）等作用于胆管细胞Alessia Omenetti et al; Hedgehog signaling in the liver. Journal of Hepatology, Vol 54, 2, Feb 201131胆源性并发症：胆源性并发症
23、： 诊断诊断 术后怀疑的损伤术后怀疑的损伤检查:o超声，超声，CT扫描，锝扫描，锝-二乙基乙酰基替苯胺二乙基乙酰基替苯胺亚氨核素扫描：亚氨核素扫描： 只诊断和引流可能，只诊断和引流可能， 不能准确定位o磁共振胆胰管造影：非侵袭性并优于内磁共振胆胰管造影：非侵袭性并优于内镜下逆行性胆胰管造影镜下逆行性胆胰管造影/ 经皮肝穿胆管造经皮肝穿胆管造影；并可损伤定位，也可检查相关血管、影；并可损伤定位，也可检查相关血管、脏器损伤和肝缺血等。脏器损伤和肝缺血等。o内镜下逆行性胆胰管造影内镜下逆行性胆胰管造影o 经皮肝穿胆管造影经皮肝穿胆管造影32Hida scan33内镜下逆行性内镜下逆行性胆胰管造影：胆
24、胰管造影： 胆道损伤胆道损伤343536经皮肝胆管穿刺置管引流术：胆道损伤37.胆道损伤学科间处理胆汁瘤：胆汁瘤：超声成像或CT引导下引流胆囊管，小点状和异常胆道漏：内镜下鼻胆管/逆行性胆胰管造影支架置入治疗磁共振胆胰管造影，内镜下逆行性胆胰管造影，经皮肝穿胆管造影支架植入术连接/闭塞缺损, 引流胆汁和促进愈合Braghetto I, Bastias J et al (2000) Intraperitoneal bile collections after laparoscopic cholecystectomy: causes, clinical presentation, diagnosi
25、s, and treatment. Surg Endosc 14:10371041早期再行腹腔镜手术：封闭胆囊残端或漏口，并清洗。若出现弥漫性腹膜炎，建议开腹手术。38胆总管缺陷损伤(type IV, Siewert)需要 胆道消化道吻合(Roux en-Y 肝管肝管-空肠吻合术空肠吻合术)若没有切除，则胆总管可能缝合，前提是 插入T-管引流后可行无张力修复。胆道损伤处理Roux en-Y肝管肝管-空肠吻合术空肠吻合术39肝管肝管-空肠吻合术空肠吻合术40希腊雅典医学中心41423再手术存活12再手术存活2再手术存活3再手术存活434445磁共振胆胰管磁共振胆胰管造影造影内镜下逆行性内镜下逆行
26、性胆胰管造影胆胰管造影经皮肝穿胆管经皮肝穿胆管造影造影46475肝管-空肠吻合术Roux-en-Y 21, 18,30,60,72 OK3右侧肝管-空肠吻合术14,21,22OK4左右侧肝管-空肠吻合术45,30,10,29OK48胆总管撕裂伤 内镜治疗内镜治疗 1 patient 外科手术外科手术 2 patients49经皮肝穿胆管引流经皮肝穿胆管引流肝管-空肠吻合术50肝总管切除后双肝管空肠吻合术肝总管切除后双肝管空肠吻合术炎症导致的复杂腹腔镜胆囊切除术后右肝动脉血栓，炎症导致的复杂腹腔镜胆囊切除术后右肝动脉血栓，肝总管坏死和胆漏肝总管坏死和胆漏案例案例 151案例案例 2腹腔镜胆囊切除
27、腹腔镜胆囊切除术后胆道炎病史术后胆道炎病史52双肝管空肠吻合术双肝管空肠吻合术53术后胆管造影术后胆管造影54案例案例 3腹腔镜胆囊切除术后胆道炎病史腹腔镜胆囊切除术后胆道炎病史55已完成的双肝管空肠吻合术已完成的双肝管空肠吻合术56术后胆管造影术后胆管造影57腹腔镜胆囊切除术后肝总管损伤腹腔镜胆囊切除术后肝总管损伤案例案例 458患者行肝总管置管术，患者行肝总管置管术， 管在其他部位管在其他部位 59已完成的双肝管空肠吻合术已完成的双肝管空肠吻合术60优秀的外科技术优秀的外科技术, 早期认识和处理类似案例是成功的关键早期认识和处理类似案例是成功的关键充足的训练充足的训练,专注和团队合作专注和团队合作使腹腔镜胆囊切除术安全可行使腹腔镜胆囊切除术安全可行合理选择患者，同时结合61
