1、人工膝关节置换术 外二科 肖函护理查房的目的u熟悉膝关节的结构及功能。u掌握人工膝关节置换的概念。u熟悉膝关节置换的病因及临床表现，适应症、禁忌症及治疗方法。u掌握膝关节置换术术前准备u掌握膝关节置换术后并发症观察与预防措施。u掌握膝关节置换术后护理及功能锻炼病例分析一般情况一般情况 胡水星，女，66岁，14床，住院号201605676，诊断：左膝关节骨性关节炎病情介绍病情介绍 患者6年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，有脱膝感，伴关节交锁，有功能障碍。期间症状反复发作，自行使用抗生素及休息，症状稍有减轻，近一年无明显诱因，上述症状加重。于2016年8月24号以“左膝骨性关节炎”入院。T36.6，
2、P82，R20，BP118/56。病例分析既往病史既往病史 高血压病史40年，12年糖尿病史，自行服药控制，否认有肝炎，结核病史，无药物和食物过敏史。专科情况专科情况 左膝关节未见明显畸形，浮髌试验（-），髌骨研磨试验（+），麦氏征（-），抽屉试验（-），过伸试验（-），过曲试验（-） ，末梢血运正常。 病例分析术前X线片实验室检查空腹血糖7.48mmol/L尿酮体（3+）“小三阳”8月24号空腹+三餐后血糖分别为4.8，12，10.2，5.6mmol/L。8月25号早餐后血糖为10.1mmol/L病例分析 患者于2016年8月29日在手术室连硬外麻下行左膝人工关节置换术，术后给与抗炎，消肿等
3、治疗，于8月31日请内分泌科医生会诊调节血糖，9月2日空腹+三餐后血糖分别为12.3，17.4，18.5，13.6mol/L， 9月4日空腹+三餐后血糖分别为7.9，10.7，10.9，9.9mol/L 。9月3日开始行CPM功能锻炼。现存的护理问题u焦虑：与担心手术及预后有关u知识缺乏：与不了解疾病的相关知识有关u疼痛：与切口疼痛有关u躯体移动障碍：与术后卧床有关u部分自理能力缺陷：与术后卧床有关u废用综合征：与关节活动障碍有关u潜在并发症：感染、深静脉血栓、压疮、关节僵硬、低血糖、假体松动8人工膝关节置换术的概念 人工膝关节置换术（TKR）是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根据人体关
4、节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替患病关节功能，达到缓解关节疼痛，恢复关节功能的目的。膝关节的结构u 膝关节是一个复合关节，是由股骨内外髁和胫骨内外髁及髌骨，韧带，肌肉等组成。u人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。膝关节的解剖人工膝关节置换术的适应症人工膝关节置换适应症骨性关节炎（OA）类风湿性关节炎（RA）创伤性关节炎强直性脊柱炎(AS)的膝关节晚期病变 人工膝关节置换术的禁忌症u膝关节周围肌肉瘫痪，或神经性疾病导致的肌无力；u急性或慢性感染性疾病、活动性结核感染、出血性疾病；u膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状；u严重骨质疏松、关节不稳
5、、严重肌力减退、纤维性或骨性融合并不是手术绝对禁忌症。骨性关节炎骨性关节炎骨性关节炎骨性关节炎类风湿性关节炎创伤性关节炎强直性脊柱炎膝关节骨性关节炎 膝关节骨性关节炎（KOA）是一种以膝关节软骨退行性变和膝关节周围骨质增生为病理性特征的慢性进行性骨关节病。主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性病变。是老年人最常见的一种关节疾病，可引起老年人下肢残疾，严重影响老年人的日常活动和生活质量 。膝关节骨性关节炎的临床表现u疼痛u肿胀u畸形人工膝关节的类型 单髁人工膝关节人工膝关节的类型全膝关节表面置换人工膝关节的类型全膝关节置换（连接式）u翻修关
6、节u膝内外翻畸形：15u内外侧副韧带损伤关节术前护理u心理护理：详细耐心地给患者讲解疾病的相关知识，消除患者的紧张和焦虑。u饮食护理：向患者讲解饮食的重要性和必要性，进食高蛋白，高维生素，低脂饮食。u用药护理：遵医嘱嘱患者按时准确的服用药物并观察用药效果。护士还应了解注射胰岛素（长、中、短）的作用时间及抽吸计量等。u控制血糖：血糖应控制在6.710.0mmol/L之间，尿糖控制在-+之间或1g/d以下，尿酮体（-）为宜。每日监测血糖和尿糖，根据结果，从控制饮食，运动，口服降糖药或注射胰岛素等，力求在短时间内将血糖控制在理想范围内。u控制血压:每日监测血压，以控制在140/90左右为宜，降压药应
7、用至手术日晨。u其他：备皮、禁食水、导尿、训练床上大小便等术后护理一般护理并发症的护理护理要点功能锻炼术后护理一般护理 u 卧位u 生命体征监测u 饮食 去枕平卧、禁食水6小时、必要时给予持续低流量吸氧6小时护理要点切口护理渗血情况渗血情况渗出或污染，渗出或污染，及时更换及时更换切口冰敷减少切口冰敷减少出血，注意观察出血，注意观察冷疗效果及末梢冷疗效果及末梢血运情况血运情况引流管护理妥善固定，低妥善固定，低于切口平面，防于切口平面，防止脱管及逆行感止脱管及逆行感染染保持引流通畅保持引流通畅观察引流液的观察引流液的颜色、性状及量颜色、性状及量术后术后1小时内引小时内引流液流液200ml需需及时报
8、告医生及时报告医生疼痛的护理评估疼痛的性评估疼痛的性质质镇痛泵止痛镇痛泵止痛注射止痛药或注射止痛药或口服止痛药口服止痛药心理护理心理护理转移注意力转移注意力深呼吸、放松深呼吸、放松、听音乐、听音乐警惕术后意外发生多为老年患者多为老年患者，特别是术后，特别是术后72小时内，警惕脂小时内，警惕脂肪栓塞、脑出血肪栓塞、脑出血等意外等意外倾听患者的主倾听患者的主诉，如有无胸闷诉，如有无胸闷、头晕、肢体麻、头晕、肢体麻木等及早发现病木等及早发现病情变化及时处理情变化及时处理。膝关节置换术后的并发症u术后感染u深静脉血栓形成u假体松动u出血u血肿1、术后感染（最严重）临床表现 多发生在术后13周患者主述疼
9、痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部红，肿，热，痛。预防切口的护理防止尿路感染防止肺部感染预防压疮2、深静脉血栓形成（最常见）临床表现下肢肿胀表浅静脉充盈，皮肤颜色，温度改变Homman征阳性（迫使足背曲时腓肠肌不适或疼痛）压痛，沿股静脉走形，压痛明显。预防药物预防：低分子肝素钙应用静脉压力泵穿有压力阶差的弹力袜抬高患肢3、假体松动预防不可蹲跪及过度扭曲膝关节避免剧烈运动选择比较合适的运动、如步行等有需要时，应用助行器避免过度负重，应注意控制体重和负托重件一旦发生膝部负重时疼痛进行性加重且无力，应立即制动，行X片了解假体情况。4、出血预防术前应仔细询问有无家族出血倾向、既
10、往出血病史及近期使用激素、抗凝药物等密切观察生命体征及尿量变化密切观察引流量 术后12小时应在200400ml以内，如术后1012小时内持续出血超过1000ml，则引起重视。5、血肿 血肿可造成骨质愈合障碍或增加感染机会，多出现在老年患者和术后4872小时内，关节活动较多的患者。预防：术后冰敷患膝（注意防止敷料渗湿）或使用泼尼松龙+罗派卡因+盐水配制成60ml液体，30ml用于冲洗，30ml关节周围注射，最后用止血芳酸注入引流管并封管4小时，既能减轻患肢术后疼痛，又能预防血肿形成。康复护理主动训练：踝泵、伸膝等被动训练：压腿、CPM机协助患者下床活动康复训练的原则和禁忌症u原则 个体差异原则：
11、根据患者自身情况进行训练 全面训练原则：兼顾身体其他部位 循序渐进原则：不畏难、不冒进u训练活动度要把握以下： 不要进行剧烈的竞赛性体育活动，如爬山、快跑等 所有练习以不过度疲劳为度。既不能害怕运动，也不能暴力运动。任何时候出现剧烈疼痛，均应停止并及时就医。康复训练u术后13天 踝泵运动：膝关节伸直尽可能地主动伸屈踝关节，进行股四头肌、腘绳肌的等长舒缩练习。 压腿练习：术后第二天病人可以练习按压膝关节，将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次坚持5分钟左右，到病人可以忍受疼痛为止。康复训练u术后414天 本阶段继续前3天的练习，逐步过渡到完全主动练
12、习：抱大腿上提，呈屈膝活动，每隔2小时510次。持续被动运动（CPM机）：由030度开始，逐渐增加角度，每天10度，一周内被动屈曲达到90度，并能完全伸直，术后2周应达到120度。u术后2周后：此期以增强肌力为主，扩大关节活动，增加活动量，可有他人搀扶站立，重心放在健侧10S，再将重心放在患侧10S。步行训练在站立训练基础上，患者不感到疲劳的情况下，逐渐扶拐下地行走10步左右。避免过度下蹲，避免坐太低的椅子，不做扭转性动作。出院指导u继续加强股四头肌舒缩练习，做伸腿、抬腿活动。同时也要加强膝关节锻炼，如下蹬、踏车、上下楼等u避免剧烈运动、不要做跳跃运动，行走时不可急停或骤然旋转，最大限度地延长
13、假体地使用寿命u及时预防并控制感染，防止关节感染。注意保暖，避免感冒u减少对人工关节的磨损、防止跌倒。病人最好终身使用手杖。u嘱病人加强营养，多食高蛋白、高钙、易消化饮食，但应保持合适的体重。多晒太阳，以防骨质疏松。u术后随诊时间：半年内每月一次。若有关节有疼痛等不适情况，应随时就诊。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
