1、血血 证证教学目的与要求：教学目的与要求：1了解血证的定义了解血证的定义2掌握血证的病因病机及治疗原则掌握血证的病因病机及治疗原则3重点掌握咯血、吐血、便血的辨证重点掌握咯血、吐血、便血的辨证 论治论治一、概述一、概述 （一）定义：凡由多种原因，引起火热熏灼或气（一）定义：凡由多种原因，引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。也即是说，非统称为血证。也即是说，非 生理性的出血性疾患，生理性的出血性疾患，称为血证。称为血证。别名：在古
2、代医籍中，亦称为血病或失血。别名：在古代医籍中，亦称为血病或失血。 一、概述一、概述 （二）流源（二）流源 早在早在内经内经对血的生理及病理就有较深对血的生理及病理就有较深 刻的认识。刻的认识。灵枢百病始生篇灵枢百病始生篇：“猝然多食饮则肠猝然多食饮则肠满，满， 起居不节，用力过度，则络脉伤，阳络起居不节，用力过度，则络脉伤，阳络 伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则 血内血内 溢，血内溢则后血。溢，血内溢则后血。” （二）流源（二）流源 关于络伤血溢的理论，成为后世医家阐述多种关于络伤血溢的理论，成为后世医家阐述多种血证病机的生要理论依据之一。血证病机的生要理
3、论依据之一。 金匮要略金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇对吐血、衄血、下血等血证的病机、证治与预作篇对吐血、衄血、下血等血证的病机、证治与预作了重要论述，按寒热虚实及远血、近血分别论述，了重要论述，按寒热虚实及远血、近血分别论述，其中泻火止血的泻心汤与温脾摄血的黄土汤至今仍其中泻火止血的泻心汤与温脾摄血的黄土汤至今仍为治疗血证常用的方剂。为治疗血证常用的方剂。 一、概述一、概述 （二）流源（二）流源 济生方济生方失血论治失血论治认为失血可由多种原因认为失血可由多种原因导致，导致，“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖
4、辛热，或忧思恚怒或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”，而，而对血证的病机，则强调因于热者多。对血证的病机，则强调因于热者多。“夫之妄夫之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”一、概述一、概述 （二）流源（二）流源 景岳全书景岳全书血证血证：“血动之由，惟火惟血动之由，惟火惟气气耳。故察火者，但察其有火无火，察气者，但耳。故察火者，但察其有火无火，察气者，但察其气虚气实。察其气虚气实。” 对血证的病机提纲挈领地概括为对血证的病机提纲挈领地概括为“火火盛盛及及“气伤气伤”两个方面。两个方面。
5、一、概述一、概述 （二）流源（二）流源 先醒斋医学广笔记先醒斋医学广笔记吐血吐血提出了著名提出了著名的治吐血三要法的治吐血三要法“宜行血不宜止血。血不行宜行血不宜止血。血不行经经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止，宜补肝不宜伐肝。自止，宜补肝不宜伐肝。 血证论血证论是论述血证的专书，该书所是论述血证的专书，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。确实是通治血证之大纲。 一、概述一、概述 血证的范围相当广泛，凡以出血为主血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的病症，均属本证的范围
6、。西要临床表现的病症，均属本证的范围。西医学中多种急慢性疾病所引起的出血、包医学中多种急慢性疾病所引起的出血、包括某些系统的疾病，（如呼吸、消化、泌括某些系统的疾病，（如呼吸、消化、泌尿系统疾病尿系统疾病)有出血症状者，以及造血系统有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。辨证论治。 一、概述一、概述（三）范围（三）范围二、证候特征二、证候特征（一）血证以出血为突出表现，随其病因、病位（一）血证以出血为突出表现，随其病因、病位 的不同，而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐的不同，而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐 血、便血尿血、紫斑等。血、便
7、血尿血、紫斑等。（二）病情或轻或重，出血量或少或多，病程亦（二）病情或轻或重，出血量或少或多，病程亦 长短不等。临床以以火热亢盛、阴虚火旺长短不等。临床以以火热亢盛、阴虚火旺 及正气亏虚证候为多见。及正气亏虚证候为多见。 1热盛迫血证：多发生在血证的初期，大多热盛迫血证：多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口 渴欲渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄，少津，脉弦数或饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数等症。滑数等症。二、证候特征二、证候特征 2阴虚火旺证：一般起病较缓，或由热盛迫阴虚火旺证：一般起病较缓，或由热盛迫 血证
8、迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热，盗汗，头晕，耳鸣，腰膝酸软，燥，颧红，潮热，盗汗，头晕，耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。舌质红，苔少，脉细数等症。 3气虚不摄证：多见于病程较长，气虚不摄证：多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有反复出血，伴有 神情倦怠，心悸，气短神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。或萎黄，舌质淡，脉弱等症。 二、证候特征二、证候特征三、病因病机三、病因病机 风
9、热燥邪风热燥邪 火热熏灼火热熏灼 实实 情志过极情志过极 迫血妄行迫血妄行 血不循经血不循经 瘀血瘀血酒热辛肥酒热辛肥 气火逆乱气火逆乱 阴虚火旺阴虚火旺 血溢脉外血溢脉外 虚虚 灼伤血络灼伤血络劳倦过度劳倦过度 气虚不摄血气虚不摄血 血溢脉外血溢脉外久病或久病或热病后热病后三、病因病机三、病因病机 说明：说明： 1引起血证的病因很多，究其主要者，引起血证的病因很多，究其主要者，有感受外邪、情志过极、嗜食醇酒厚味、有感受外邪、情志过极、嗜食醇酒厚味、劳倦过度、久病热病之后等几个方面。劳倦过度、久病热病之后等几个方面。 2血证的共同病机可归纳为火热熏灼，血证的共同病机可归纳为火热熏灼，逼血妄行及
10、气虚不摄，血溢脉外两类。逼血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。 三、病因病机三、病因病机 3血证的病理性质有虚实之分，并血证的病理性质有虚实之分，并可由实转虚。可由实转虚。 4出血之后，离经之血，留滞体内，出血之后，离经之血，留滞体内，形成瘀血，可致出血反复发作。形成瘀血，可致出血反复发作。 四、诊断要点四、诊断要点 鼻衄鼻衄 凡血自鼻道外溢而非因外伤、凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。倒经所致者，均可诊断为鼻衄。 齿衄齿衄 血自齿龈或齿缝外溢，且排除血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。外伤所致者，即可诊断为齿衄。 咳血咳血 (1) 多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等
11、肺多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。系病证。 (2) 血由肺、气道而来，经咳嗽而出，血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。泡沫，或痰血相兼、痰中带血。 四、诊断要点四、诊断要点 咳血咳血 (3) 实验室检查如白细胞及分类、血实验室检查如白细胞及分类、血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞，以及胸部细胞，以及胸部X线检查、支气管镜检或线检查、支气管镜检或造影、胸部造影、胸部CT等，有助于进一步明确咳等，有助于进一步明确咳血的病因。血的病因。 四、诊断要点四、诊断要
12、点 吐血吐血 (1) 有胃痛、胁痛、黄疽、瘸积等宿疾。有胃痛、胁痛、黄疽、瘸积等宿疾。 (2) 发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。头晕等症。 (3) 血随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内血随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。大便色黑如漆，或呈暗红色。 四、诊断要点四、诊断要点 吐血吐血 (4) 实验室检查，呕吐物及大便潜血试验实验室检查，呕吐物及大便潜血试验阳性。纤维胃镜、上消化道钡餐造影、阳性。纤维胃镜、上消化道钡餐造影、B超等超等检查可
13、进一步明确引起吐血的病因。检查可进一步明确引起吐血的病因。 四、诊断要点四、诊断要点 便血便血 (1) 有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室室 或肝硬化等病史。或肝硬化等病史。 (2) 大便色鲜红，暗红或紫暗，甚至大便色鲜红，暗红或紫暗，甚至黑黑 如柏油样，次数增多。如柏油样，次数增多。 (3) 实验室检查如大便潜血试验阳性。实验室检查如大便潜血试验阳性。 四、诊断要点四、诊断要点 尿血尿血 (1) 小便中混有血液或夹有血丝，排尿小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。时无疼痛。 (2) 实验室检查，小便在显微镜下可见实验室检查，小便在显微镜下可见红细胞。红细胞。 紫斑紫
14、斑 (1) 肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。者融合成片，压之不褪色。 四、诊断要点四、诊断要点 尿血尿血 (2) 紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。反复发作。 (3)重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。崩漏。 (4)小儿及成人皆可患此病，但以女性为多小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。见。 四、诊断要点四、诊断要点 （5）辅助检查。血、尿常规，大便）辅助检查。血、尿常规，大便潜血试验，血小板计数，出凝血时间，潜血试验，血小板计数，出凝血时间，血管收缩时间，凝血酶原
15、时间，毛细血血管收缩时间，凝血酶原时间，毛细血管脆性试验及骨髓穿刺，有助于明确出管脆性试验及骨髓穿刺，有助于明确出血的病因，帮助诊断。血的病因，帮助诊断。 四、诊断要点四、诊断要点 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 鼻衄鼻衄 1与外伤鼻衄鉴别：因碰伤、与外伤鼻衄鉴别：因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，没有全身不适症状，与疗不再出血，没有全身不适症状，与内科所论鼻衄有别。内科所论鼻衄有别。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 鼻衄鼻衄 2与经行衄血鉴别：经行衄血与经行衄血鉴别：经行衄血又名倒经、逆经，
16、其发生与月经周期又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出有密切关系，多于经行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理不同。现，与内科所论鼻衄机理不同。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 齿衄齿衄 与舌衄相鉴别：与舌衄相鉴别： 齿衄为血自齿缝、牙龈齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出血点，与齿衄不难鉴别。眼样出血点，与齿衄不难鉴别。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 1与吐血相鉴别：与吐血相鉴别： 咳血与吐血，血液均经口咳血与吐血，血液均经口出，但两者截然不同。咳血是血由肺来，经气道随出，但两者截然不同。咳血是血由肺来，经气道随
17、咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色；吐血是血由胃痰中带血数天，大便一般不呈黑色；吐血是血由胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。之后无痰中带血，但大便多呈黑色。咳血咳血 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 2与肺痈相鉴别：与肺痈相鉴别： 肺痈患者的咳血肺痈患者的咳血
18、多由风温转变而来，常为脓血相兼，气味多由风温转变而来，常为脓血相兼，气味腥臭。腥臭。 初期也可见风热袭于肺卫的证候，当初期也可见风热袭于肺卫的证候，当演变到吐脓血阶段时，多伴壮热、烦渴、演变到吐脓血阶段时，多伴壮热、烦渴、胸痛、舌质红、苔黄腻、脉滑数等热毒炽胸痛、舌质红、苔黄腻、脉滑数等热毒炽盛证候，以此可与咳血证相鉴别。盛证候，以此可与咳血证相鉴别。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 3与口腔出血相鉴别：与口腔出血相鉴别： 鼻咽部、齿鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者，常为纯血龈及口腔其他部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症
19、状可寻，可与咳血相区别。部病变的相应症状可寻，可与咳血相区别。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 吐血吐血 1与咳血相鉴别与咳血相鉴别 见上文所述。见上文所述。 2排除鼻腔、口腔及咽喉出血排除鼻腔、口腔及咽喉出血 这些部这些部位出血，血色鲜红，不夹食物残渣，在五官位出血，血色鲜红，不夹食物残渣，在五官科作有关检查即可明确具体部位。科作有关检查即可明确具体部位。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 便血便血 1与痢疾相鉴别：痢疾初起有发热与痢疾相鉴别：痢疾初起有发热恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重
20、，无脓血相兼，与痢疾不同。重，无脓血相兼，与痢疾不同。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 便血便血 2与痔疮相鉴别：痔疮属外科疾病，与痔疮相鉴别：痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，作肛门及直肠检查有肛门异物感或疼痛，作肛门及直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。血不难鉴别。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 尿血尿血 1与血淋相鉴别：与血淋相鉴别： 血淋和尿血均可见血随尿血淋和尿血均可见血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，
21、痛血，痛(滴沥刺痛滴沥刺痛)者为血淋。者为血淋。 2与石淋相鉴别：与石淋相鉴别： 两者均有血随尿出。但石两者均有血随尿出。但石淋尿中时有沙石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中淋尿中时有沙石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若沙石从小便而出，则痛断，或伴腰腹绞痛等症，若沙石从小便而出，则痛止。此与尿血不同。止。此与尿血不同。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 紫斑紫斑 1与出疹相鉴别：与出疹相鉴别： 紫斑与出疹均有局部肤色的紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者须与出疹的疹点区别，紫斑隐于改变，紫斑呈点状者须与出疹的疹点区别，紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压皮内，
22、压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同，临之褪色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同，临床应注意区别。床应注意区别。 2与温病发斑相鉴别：与温病发斑相鉴别： 紫斑与温病发斑在皮肤紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面，区别不大。但两者病情病势预后迥表现的斑块方面，区别不大。但两者病情病势预后迥然有别。温病发斑然有别。温病发斑 发病急骤，常伴有高热烦躁、头痛如劈、发病急骤，常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变；杂病发尿血、舌质红绛等，病情险恶多变；杂病发斑斑(紫
23、斑紫斑)常有反复发作史，也有突然发生者，常有反复发作史，也有突然发生者，虽时有热毒亢盛表现，但一般舌不红绛，不虽时有热毒亢盛表现，但一般舌不红绛，不具有温病传变急速之征。具有温病传变急速之征。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 3与丹毒相鉴别：与丹毒相鉴别： 丹毒属外科皮肤病，丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如红丹得名，轻者压之褪色，重以皮肤色红如红丹得名，轻者压之褪色，重者压之色不褪，但其局部皮肤灼热肿痛与紫者压之色不褪，但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别。斑有别。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断六、辨证论治六、辨证论治 辨证要点辨证要点 1辨病证的不同：辨病证的不同： 由于引起出血的原因由于引起出血的原因以及出
24、血部位的不同，故应注意辨清同一部位以及出血部位的不同，故应注意辨清同一部位出血的不同的病证。如尿血有血淋及尿血之别。出血的不同的病证。如尿血有血淋及尿血之别。 2辨脏腑病变之异：辨脏腑病变之异： 同一血证，可以由同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起，应注意辨明。不同的脏腑病变而引起，应注意辨明。 六、辨证论治六、辨证论治 辨证要点辨证要点 3辨证候之寒热虚实：一般初病多实，辨证候之寒热虚实：一般初病多实，久病多虚；由实火所致者属实，由阴虚火旺、久病多虚；由实火所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。 六、辨证论治六、辨证论治 （二）治疗原则（二）
25、治疗原则 血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。 1治火治火 出血原因多因火热所致，故当重视治火，但需辩出血原因多因火热所致，故当重视治火，但需辩别其虚实而分别采用不同的治法。实当清热泻火，虚别其虚实而分别采用不同的治法。实当清热泻火，虚当滋阴降火。当滋阴降火。六、辨证论治六、辨证论治 （1）清热泻火）清热泻火 用于火热炽盛的实热证。因血热由于火盛，火用于火热炽盛的实热证。因血热由于火盛，火降则血自宁静。常用大黄、黄连、山栀黄芩等。降则血自宁静。常用大黄、黄连、山栀黄芩等。 （2）滋阴降火）滋阴降火 用于阴虚火旺之出血。因阴虚不能制阳，则火用于
26、阴虚火旺之出血。因阴虚不能制阳，则火炎动血，滋阴可以制火，使血不妄行。常用生地、炎动血，滋阴可以制火，使血不妄行。常用生地、白芍、旱莲草、阿胶、龟板胶、藕汁等。白芍、旱莲草、阿胶、龟板胶、藕汁等。六、辨证论治六、辨证论治 2治气治气 医贯医贯血症论血症论说：说：“血随乎气，治血必血随乎气，治血必先理气。先理气。”“”“气不亡动，血乃自安。气不亡动，血乃自安。”（陈（陈士铎）士铎）但气病有虚实之分，须根据气热、气逆、气但气病有虚实之分，须根据气热、气逆、气虚而采用不同的治气方法，实证当清气降气，虚而采用不同的治气方法，实证当清气降气，虚证当补气益气。虚证当补气益气。 六、辨证论治六、辨证论治 （
27、1）清气）清气 因气分热盛而逼血妄行，故凉血必须清气，因气分热盛而逼血妄行，故凉血必须清气，气凉血则自循经。常用石羔、知母、芦根等。气凉血则自循经。常用石羔、知母、芦根等。 （2）降气）降气 因气有余便是火，火随气升，血随气逆而因气有余便是火，火随气升，血随气逆而出现血证。故降气即降火，气降则血自下行。出现血证。故降气即降火，气降则血自下行。常用旋复花、苏子、降香、沉香等。常用旋复花、苏子、降香、沉香等。 六、辨证论治六、辨证论治 （3）补气）补气 用于气虚不能摄血所致的出血。因气为用于气虚不能摄血所致的出血。因气为血帅，血随气行，气虚则血失统摄而外溢，血帅，血随气行，气虚则血失统摄而外溢，气
28、旺则自能帅血循经。常用人参、党参、黄气旺则自能帅血循经。常用人参、党参、黄芪、白术、炙甘草等。芪、白术、炙甘草等。六、辨证论治六、辨证论治 （4）温气）温气 用于阳虚血寒不得归经之出血。因阳虚用于阳虚血寒不得归经之出血。因阳虚不能温运血脉，血行涩滞，则阳不统阴，血不能温运血脉，血行涩滞，则阳不统阴，血不归经而妄行。故不归经而妄行。故“温血必先温气，气暖而温血必先温气，气暖而血血自运动（自运动（证治汇补证治汇补）常用附子、肉桂、）常用附子、肉桂、炮姜、艾叶、鹿角（胶）霜等。炮姜、艾叶、鹿角（胶）霜等。 六、辨证论治六、辨证论治 3治血治血 出血是重要的主证，故首先见血止血。出血是重要的主证，故首
29、先见血止血。针对血溢、血热、血虚、血瘀分别采用收敛针对血溢、血热、血虚、血瘀分别采用收敛止血、凉血止血、养血止血，活血止血的方止血、凉血止血、养血止血，活血止血的方药。药。六、辨证论治六、辨证论治 （1）收敛止血）收敛止血 出血量多不止者，当收敛止血治标为主，出血量多不止者，当收敛止血治标为主，但需结合病理表现用药，忌单纯见血止血而蓄但需结合病理表现用药，忌单纯见血止血而蓄血成瘀。一般多取炭类药或酸涩药，如侧柏炭、血成瘀。一般多取炭类药或酸涩药，如侧柏炭、棕榈炭、藕节炭、莲房炭、地榆炭、蒲黄炭、棕榈炭、藕节炭、莲房炭、地榆炭、蒲黄炭、百草霜及大小蓟、白芨、仙鹤草、紫珠草、乌百草霜及大小蓟、白芨
30、、仙鹤草、紫珠草、乌梅、乌贼骨等。梅、乌贼骨等。 六、辨证论治六、辨证论治 （2）凉血止血）凉血止血 用于血热妄行的出血。因血得热则用于血热妄行的出血。因血得热则行，血凉则血自能归经。常用水牛角、行，血凉则血自能归经。常用水牛角、丹皮、赤芍、鲜生地汁、紫珠草、大小丹皮、赤芍、鲜生地汁、紫珠草、大小蓟、白茅根等。蓟、白茅根等。六、辨证论治六、辨证论治 （3）活血止血）活血止血 用于离经之血瘀滞体内，血脉涩滞，用于离经之血瘀滞体内，血脉涩滞，气血不能循经畅行，血出不止者。因祛气血不能循经畅行，血出不止者。因祛瘀则血能循经畅行，出血则自止。常用瘀则血能循经畅行，出血则自止。常用郁金、蒲黄、三七、花蕊
31、石、血竭、五郁金、蒲黄、三七、花蕊石、血竭、五灵芝、童便等。灵芝、童便等。 六、辨证论治六、辨证论治 （4）养血止血）养血止血 用于营血亏虚，络空不守之出血，用于营血亏虚，络空不守之出血，或出血而致营血耗损，血不能藏者。或出血而致营血耗损，血不能藏者。常用当归、白芍、熟地、阿胶、龙眼常用当归、白芍、熟地、阿胶、龙眼肉、鸡血藤等。肉、鸡血藤等。 六、辨证论治六、辨证论治 （三）分证论治（三）分证论治 1鼻衄鼻衄 定义：鼻腔出血，称为鼻衄。它是血证中最常定义：鼻腔出血，称为鼻衄。它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常
32、见。另有少数病人，可由正气热、胃热、肝火为常见。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。亏虚，血失统摄引起。 范围：发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、范围：发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血，可按本篇论治。血，可按本篇论治。 六、辨证论治六、辨证论治热邪犯肺热邪犯肺症状：（症状：（1）鼻燥衄血，口干咽燥；）鼻燥衄血，口干咽燥； （2）或兼有身热、咳嗽痰少等症；）或兼有身热、咳嗽痰少等症； （3）舌质红，苔薄，脉数。）舌质红，苔薄，脉数。六、辨证论治六、辨证论治治法：清泄肺热，凉血止血。治法：清泄肺热
33、，凉血止血。方药：桑菊饮。方药：桑菊饮。 桑叶、菊花桑叶、菊花 薄荷、连翘薄荷、连翘 桔梗、杏仁桔梗、杏仁 甘草甘草 芦根芦根清热生津。清热生津。辛凉轻透，宣散风热；辛凉轻透，宣散风热；宣降肺气，利咽止咳；宣降肺气，利咽止咳；六、辨证论治六、辨证论治临床应用临床应用 可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。凉血止血。 肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子清泄肺热；加黄芩、栀子清泄肺热； 阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地养阴润肺。加玄参、麦冬、生地养阴润肺。 六、辨证论治六、辨
34、证论治胃热炽盛胃热炽盛 症状：（症状：（1）鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口）鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口 渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁， 便秘；便秘； （2）舌红，苔黄，脉数。）舌红，苔黄，脉数。六、辨证论治六、辨证论治治法：清胃泻火，凉血止血。治法：清胃泻火，凉血止血。方药：玉女煎。方药：玉女煎。 石膏、知母石膏、知母清胃泻火；清胃泻火； 地黄、麦冬地黄、麦冬 养阴清热；养阴清热； 牛膝牛膝引血下行。引血下行。 共奏泻火养阴，凉血止血的功效。共奏泻火养阴，凉血止血的功效。六、辨证论治六、辨证论治临床应用临床应用可加大蓟、小蓟、白茅根、藕节等凉血止血。可加大蓟、小蓟
35、、白茅根、藕节等凉血止血。热势甚者：加山栀、丹皮、黄芩清热泻火；热势甚者：加山栀、丹皮、黄芩清热泻火；大便秘结者：加生大黄通腑泻热；大便秘结者：加生大黄通腑泻热；阴伤较甚，口渴、舌红苔少、脉细数者：加天花粉、阴伤较甚，口渴、舌红苔少、脉细数者：加天花粉、石斛、玉竹养胃生津石斛、玉竹养胃生津 六、辨证论治六、辨证论治肝火上炎肝火上炎症状：（症状：（1）鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易）鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易 怒，两目红赤，口苦；怒，两目红赤，口苦； （2）舌红，脉弦数。）舌红，脉弦数。六、辨证论治六、辨证论治治法：清肝泻火，凉血止血。治法：清肝泻火，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤。方药：龙胆泻
36、肝汤。 龙胆草、柴胡、栀子、黄芩龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火；清肝泻火； 木通、泽泻、车前子木通、泽泻、车前子清利湿热；清利湿热； 生地、当归、甘草生地、当归、甘草滋阴养血，使泻中有补，滋阴养血，使泻中有补，清中有养。清中有养。 六、辨证论治六、辨证论治 临床应用临床应用 可酌加白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、可酌加白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。藕节等凉血止血。 若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。清热。 六、辨证论
37、治六、辨证论治气血亏虚气血亏虚症状：（症状：（1）鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，）鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力， 面色咣白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐面色咣白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐 不宁，不宁， （2）舌质淡，脉细无力。）舌质淡，脉细无力。治法：补气摄血。治法：补气摄血。方药：归睥汤。方药：归睥汤。六、辨证论治六、辨证论治 四君子汤补气健睥；当归、黄芪益气生血；四君子汤补气健睥；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益睥，安神定志；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益睥，安神定志；木香理气醒睥，使之补而不滞。木香理气醒睥，使之补而不滞。 临床应用临床应用 可加仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血作用。
38、可加仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血作用。 对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合外用药物治疗，以期及时止血。衄当时，应结合外用药物治疗，以期及时止血。六、辨证论治六、辨证论治 2齿衄齿衄 定义：齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙定义：齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。主要与胃肠及肾的病变有关。 范围：齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所范围：齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多为血液病、维生素缺引起。内科范围的齿衄
39、，多为血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病引起的齿衄，可参照本篇论乏症及肝硬化等疾病引起的齿衄，可参照本篇论治。治。 六、辨证论治六、辨证论治分证论证分证论证胃火炽盛胃火炽盛症状：（症状：（1）齿龈血色鲜红，齿龈红肿疼痛，）齿龈血色鲜红，齿龈红肿疼痛， 头痛，口臭；头痛，口臭； （2）舌红苔黄，脉洪数。）舌红苔黄，脉洪数。六、辨证论治六、辨证论治治法：清胃泻火，凉血止血。治法：清胃泻火，凉血止血。 方药：加味清胃散合泻心汤。方药：加味清胃散合泻心汤。 生地、丹皮、水牛角生地、丹皮、水牛角清热凉血；清热凉血； 黄连、连翘黄连、连翘清热泻火；清热泻火； 当归、甘草当归、甘草养血和中。养血和中。 合用
40、泻心汤以增强其清热泻火的作用。合用泻心汤以增强其清热泻火的作用。六、辨证论治六、辨证论治 临床应用临床应用 可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。烦热口渴者，加石膏、知母清热除烦。止血。烦热口渴者，加石膏、知母清热除烦。 六、辨证论治六、辨证论治阴虚火旺阴虚火旺 症状：（症状：（1）齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受）齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受 热及烦劳而诱发，齿摇不坚；热及烦劳而诱发，齿摇不坚； （2）舌质红，苔少，脉细数。）舌质红，苔少，脉细数。治法：滋阴降火，凉血止血。治法：滋阴降火，凉血止血。 方药：六味地黄丸合茜根散。方药：六味地黄丸合茜根
41、散。 六味地黄丸养阴补肾，滋阴降火；茜根散滋六味地黄丸养阴补肾，滋阴降火；茜根散滋 阴养血，凉血止血。阴养血，凉血止血。 六、辨证论治六、辨证论治 临床应用临床应用 可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以凉血止血。可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以凉血止血。虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白薇、知母清退虚热。白薇、知母清退虚热。 六、辨证论治六、辨证论治 3咳血咳血 定义：血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为定义：血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或
42、咯血。称为咳血，亦称为嗽血或咯血。 范围：支气管扩张症，急性气管一支气管炎、慢范围：支气管扩张症，急性气管一支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等，以出血为主时，性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等，以出血为主时，可参照本篇论治。其中由肺结核、肺癌所致者，尚需可参照本篇论治。其中由肺结核、肺癌所致者，尚需参阅本书的肺痨及肺癌两节。参阅本书的肺痨及肺癌两节。六、辨证论治六、辨证论治分证论治分证论治燥热伤肺燥热伤肺症状：（症状：（1）喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，）喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥， 或有身热；或有身热； （2）舌质红，少津，苔薄黄，脉数。）舌质红，少津，苔薄黄，脉数。 六、辨证论治
43、六、辨证论治治法：清热润肺，宁络止血。治法：清热润肺，宁络止血。方药：桑杏汤。方药：桑杏汤。 桑叶、栀子、淡豆豉桑叶、栀子、淡豆豉清宣肺热；清宣肺热； 沙参、梨皮沙参、梨皮养阴清热；养阴清热； 贝母、杏仁贝母、杏仁肃肺止咳。肃肺止咳。 六、辨证论治六、辨证论治 临床应用临床应用 可加白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止可加白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血；出血较多者，可再加用云南白药或三七粉血；出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服；兼见发热，头痛，咳嗽，咽痛等症，为冲服；兼见发热，头痛，咳嗽，咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡子以辛凉解表，风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡子以辛凉解表，清热
44、利咽；清热利咽；六、辨证论治六、辨证论治 津伤较甚，而见干咳无痰，或痰粘不易咯出，津伤较甚，而见干咳无痰，或痰粘不易咯出，苔少舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉苔少舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥；等养阴润燥； 痰热壅肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，痰热壅肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，咳血，咯痰黄稠，舌红，苔黄，脉数者，可改用清咳血，咯痰黄稠，舌红，苔黄，脉数者，可改用清金化痰汤去桔梗，加大蓟、小蓟、茜草等，以清肺金化痰汤去桔梗，加大蓟、小蓟、茜草等，以清肺化痰，凉血止血；化痰，凉血止血； 热势较甚，咳血较多者，加金银花、连翘、黄热势较甚，咳血较多者，加金银花
45、、连翘、黄芩、芦根，及冲服三七粉。芩、芦根，及冲服三七粉。六、辨证论治六、辨证论治肝火犯肺肝火犯肺症状：（症状：（1）咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸）咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸 胁胀痛，烦躁易怒，口苦；胁胀痛，烦躁易怒，口苦； （2）舌质红，苔薄黄，脉弦数。）舌质红，苔薄黄，脉弦数。六、辨证论治六、辨证论治治法：清肝泻肺，凉血止血。治法：清肝泻肺，凉血止血。方药：泻白散合黛蛤散。方药：泻白散合黛蛤散。 桑白皮、地骨皮桑白皮、地骨皮清泻肺热；清泻肺热； 海蛤壳、甘草海蛤壳、甘草清肺化痰；清肺化痰； 青黛青黛清肝凉血。清肝凉血。六、辨证论治六、辨证论治 临床应用临床应用 可酌加生地、旱莲草
46、、白茅根、大小蓟等凉可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟等凉血止血；肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹血止血；肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火；皮、栀子、黄芩清肝泻火； 若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。 六、辨证论治六、辨证论治阴虚肺热阴虚肺热症状：（症状：（1）咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色）咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色 鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗；鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗； （2）舌质红，脉细数。）舌质红，脉细数。 六、辨证论治六
47、、辨证论治治法：滋阴润肺，宁络止血。治法：滋阴润肺，宁络止血。 方药：百合固金汤。方药：百合固金汤。 百合、麦冬、玄参百合、麦冬、玄参 生地、熟地生地、熟地 当归、白芍当归、白芍柔润养血；柔润养血； 贝母、甘草贝母、甘草肃肺化痰止咳。肃肺化痰止咳。 方中之桔梗其性升提，于咳血不利，在此宜去。方中之桔梗其性升提，于咳血不利，在此宜去。滋阴清热，养肺生津；滋阴清热，养肺生津；六、辨证论治六、辨证论治 临床应用临床应用 可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血，或合可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血，或合十灰散凉血止血；十灰散凉血止血； 反复咳血及咳血量多者，加阿胶、三七养血止血；反复咳血及咳血量多者，加
48、阿胶、三七养血止血； 潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热；清退虚热； 盗汗者加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛盗汗者加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。固涩。 六、辨证论治六、辨证论治 4吐血吐血 定义：血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，定义：血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。 范围：消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、范围：消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血、食管炎，急、慢性胃炎，胃底静脉曲张破裂出血、食管炎，急、慢性胃炎，胃粘膜
49、脱垂症等，以及某些全身性疾病胃粘膜脱垂症等，以及某些全身性疾病(如血液病、如血液病、尿毒症、应激性溃疡尿毒症、应激性溃疡)引起的出血，均可按本篇论治。引起的出血，均可按本篇论治。 六、辨证论治六、辨证论治分证论治分证论治胃热壅盛胃热壅盛症状：（症状：（1）脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫）脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫 黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘， 大便色黑；大便色黑； （2）舌质红，苔黄腻，脉滑数。）舌质红，苔黄腻，脉滑数。六、辨证论治六、辨证论治治法：清胃泻火，化瘀止血。治法：清胃泻火，化瘀止血。方药：泻心汤合十灰散。方药：泻心汤合十灰散。 黄芩、黄连
50、、大黄黄芩、黄连、大黄苦寒泻火；苦寒泻火； 十灰散十灰散凉血止血，兼能化瘀。凉血止血，兼能化瘀。 六、辨证论治六、辨证论治 临床应用临床应用 胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；石、竹茹、旋覆花和胃降逆； 热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。 六、辨证论治六、辨证论治肝火犯胃肝火犯胃症状：（症状：（1）吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易）吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易 怒，寐少梦多；怒，寐少梦多； （2）舌质红绛，脉弦数。）舌质红绛，
