1、中山大学附属第一医院神经科 曾缨1神经-肌肉接头疾病：重症肌无力原发肌肉疾病： 周期性瘫痪 2概 述3定义:指骨骼肌本身或神经肌肉接头间传递障碍所引起的疾病.临床表现:肌萎缩或肥大, 肌张力低下或强直, 肌无力, 腱反射减弱或消失, 不伴感觉障碍和肌束震颤.4 神经-肌肉接头疾病的几个基本概念 神经-肌肉接头的突触结构 5定义：指一组神经肌肉接头处传递功能障碍疾病。 特征：波动性无力、肌肉易于疲劳 6重症肌无力重症肌无力 （Myasthenia gravis, MG ）7定义：是一种自身抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与的神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病 临床特征：病态疲劳 症状波动
2、晨轻暮重8l发病机制：神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体（AChR）被自身抗体破坏 ，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递障碍而产生肌无力 。乙酰胆碱受体抗体MuSK (muscle specific kinase)抗体Titin 抗体9尚不明确遗传因素：遗传易感性 （1）人类白细胞抗原（HLA） 类等位基因多态性l（2）免疫球蛋白的重链基因 l（3）T淋巴细胞受体(TCR)的、链的多态性 l家族性婴儿型MG ：17p13，编码产物未知，可能与乙酰胆碱释放的蛋白有关 环境因素：l病毒或其他非特异性因子感染 10新加坡华人MG与以下3种HLA单倍体相关: (1) DRB1 *0901 DQB1
3、 *0303 DQA1 *03; (2) DRB1 *14 DQB3 *0202 DQB1 *0503 DQA1 *0101; (3) DRB1 *1202 DQB3 *0301 DQB1 *0301 DQA1 *0601 日本MG与DQB1 *0301 0302及0303有关，与华人有相似的HLA-DQB1结果 白人MG患者有不同的HLA易感基因，如B8DRB1 *03 DRB3 *0101 DQB1 *0201 DQA1 *0501 英国白种人的MG与DPB1*0402相关 日本早期发病的女性MG患者与DPB1*0201相关 我国MG的发病可能与HLA-DRB1*0901/1301/040
4、1 3对等位基因有关 11神经肌肉接头 ：突触间隙加宽，突触后膜皱褶稀少和变浅，有IgG-C3-AChR结合的免疫复合物沉积，突触后膜崩解 肌肉：不明显胸腺 ：淋巴滤泡增生，生发中心。10-20%合并胸腺瘤 1213发病率820/10万；患病率50/10万；男：女=2：3；任何年龄，两个高峰l 2040岁：女；4060岁：男诱因：感染、精神创伤、疲劳、分娩14受累骨骼肌病态疲劳 受累肌的分布 ：颅神经支配的肌肉较脊神经支配的肌肉受累更为多见 ；眼外肌：最常受累。眼睑下垂、视物重影、眼球活动障碍咀嚼肌：连续咀嚼无力、进食时间延长面肌：表情淡漠、苦笑面容咽喉肌：说话带鼻音、饮水呛咳、吞咽困难、咳嗽
5、无力1516 胸锁乳突肌和斜方肌：颈软、抬头困难、 转颈、耸肩无力； 四肢肌：近端重。抬臂、梳头、上楼困难 眼内肌(瞳孔括约肌)不受侵犯腱反射通常不受影响 ；感觉正常 17胆硷脂酶抑制剂治疗有效起病隐袭，整个病程有波动，缓解与复发交替18重症肌无力危象：呼吸肌受累出现咳嗽无力、呼吸困难 。重症肌无力危象 的类型：肌无力危象 （myasthenic crisis） 胆碱能危象 （cholinergic crisis） 反拗危象 （brittle crisis） 19成年型 (Osserman 分型）l、眼肌型（1520%）：仅限于眼外肌，出现上睑下垂和复视。良性，药物敏感性较差。lA、轻度全身型
6、（30%）：从眼外肌开始逐渐波及四肢，但无明显球部肌肉受累。20lB、中度全身型（25%）：四肢肌群受累明显，眼外肌麻痹，明显的球部肌麻痹症状，呼吸肌受累不明显。l、急性重症型（15%）：发病急，数周内发展至延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌严重无力，死亡率高。21l、迟发重症型（10%）：2年内由、A、B型发展而来，症状同型，常合并胸腺瘤，预后较差。l、肌萎缩型：少数病人肌无力伴肌萎缩。22病史 受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重 有助于确诊的检查 l（1）疲劳试验（Jolly 试验）：受累肌肉重复活动后症状明显加重。l（2）抗胆碱酯酶药物试验：新斯的明；腾喜龙2324l（3）神经重复频率刺
7、激检查 ：低频（23Hz） )重复刺激，动作电位波幅递减10%以上 l（4）单纤维肌电图 ：同一神经支配的肌纤维电位间的间隔时间延长 l（5）AChR抗体滴度测定 l（6）胸腺CT、MRI或X线：胸腺增生和肥大 25l （1）男性居多；l（2）约2/3患者伴发癌肿；l（3）下肢近端肌无力为主，活动后即疲劳，但短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩后又呈疲劳状态；l（4）颅神经支配的肌肉很少受累；26l（5）伴有自主神经症状；l（6）新斯的明试验阳性；l（7）神经低频重复刺激时波幅变化不大，但高频重复刺激波幅增高达200%以上；l（8）血清AChR抗体阴性；l（9）盐酸胍治疗可使症状改善。27l
8、多有肉毒杆菌中毒的流行病学史 28l（1）隐匿起病；l（2）青年男性多见；l（3）病情无波动，逐渐加重；l（4）抗胆碱酯酶药治疗无效。 29l（1）有舌肌萎缩、纤颤和四肢肌跳；（2）伴强哭强笑；l（3）抗胆碱酯酶药治疗无效。 30l（1）肌无力伴有肌肉压痛；l（2）病情无朝轻暮重；l（3）血清肌酶(CK,LDH)增高。 31药物治疗 ；胸腺治疗 ；血浆置换 ；大剂量静脉注射免疫球蛋白 ；危象的处理32药物治疗：胆碱酯酶抑制剂 ；肾上腺皮质激素；免疫抑制剂 33药物治疗 l（1）胆碱酯酶抑制剂 l溴化吡啶斯的明（Pyridostigmine bromoide）l溴化新斯的明（meostigmin
9、e bromide） l美斯的明（Mytelase） l辅助药：氯化钾，麻黄素34l（2）肾上腺皮质激素 冲击疗法 小剂量递增法 l（3）免疫抑制剂 l环磷酰胺 l硫唑嘌呤 l环孢菌素（cyclosporine A） 35l（4）禁用和慎用药物 禁用药物：奎宁、吗啡及氨基糖甙类抗生素、新霉素、多黏菌素、巴龙霉素等。慎用药物：安定、苯巴比妥等镇静剂 36胸腺治疗 l（1）胸腺切除 去除MG患者自身免疫反应的始动抗原 适应症：伴有胸腺肥大和高AChR抗体效价者；伴胸腺瘤的各型重症肌无力；年轻女性全身型；对抗胆碱酯酶药治疗反应不满意者。 l （2）胸腺放疗 ：不适于胸腺切除者37血浆置换 清除血浆中
10、AChR抗体及免疫复合物 适用于危象和难治性重症肌无力。 大剂量静脉注射免疫球蛋白 IgG可使AChR抗体的结合功能紊乱而干扰免疫反应 IgG 0.4g/(kg.d)静脉滴注，5日为一疗程 38危象的处理保持呼吸道通畅，气管切开积极控制感染皮质类固醇激素：甲基强的松龙或地塞米松血浆置换严格护理，严防窒息39针对危象类型抢救（1）肌无力危象（myasthenic crisis） 原因：抗胆碱酯酶药量不足引起 临床表现：注射腾喜龙或新斯的明后症状减轻处理：加大抗胆碱酯酶药的剂量40l（2）胆碱能危象（cholinergic crisis）原因：抗胆碱酯酶药物过量引起 临床表现：肌无力加重，出现肌束
11、颤动及毒蕈碱样反应。静注腾喜龙2mg症状加重处理：立即停用抗胆碱酯酶药，重新调整41l（3）反拗危象（brittle crisis） 原因：对抗胆碱酯酶药物不敏感 临床表现：腾喜龙试验无反应处理：停止抗胆碱酯酶药，输液维持 421.生活自理缺陷: 与眼外肌麻痹, 眼睑下垂或运动障碍,语言障碍有关.(1)活动和休息: 充分休息,避免疲劳,活动以省力和不感疲劳为原则;(2)生活协助: (3)有效沟通:耐心, 文字形式和肢体语言432.恐惧:与呼吸肌无力, 呼吸麻痹, 频死感或害怕气管切开有关.(1)疾病相关知识指导:病因，临床过程，治疗效果，负性情绪与预后的关系(2)心理护理443.潜在并发症：重
12、症肌无力危象（1）保持呼吸道通畅：抬高床头，吸痰，准备抢救用品；（2）病情监测：呼吸频率和节律，发绀，咳嗽无力，腹痛，瞳孔，出汗，分泌物，避免诱因；45（3）用药指导：长期用药，方法，不良反应，注意事项l1）抗胆碱酯酶药物：小剂量开始，防止危象，不良反应-阿托品，用药个体化，存在诱因时增加剂量；l2）糖皮质激素：大剂量冲击早期可能加重，药物副作用-消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死；l3）免疫抑制剂：血象，肝肾功能l4）注意用药禁忌：氨基糖苷类抗菌素、肌松剂、镇静剂、氯丙嗪、奎宁、普鲁卡因酰胺461、语言沟通障碍：与咽喉、软腭、舌肌受累或气管切开等所致构音障碍有关；2、营养失调：与咀嚼无力、吞咽
13、困难致进食减少有关；3、清理呼吸道无效：与咳嗽无力、分泌物增多有关；4、潜在并发症：呼吸衰竭、吸入性肺炎471.饮食指导:高蛋白,维生素,热量,富含钾,钙的软食或半流,坐位,休息后进食2.活动与休息:3.防止并发症:1)预防误吸或窒息2)预防营养失调3)预防危象4.照顾者指导48少有自行缓解;临床过程:波动期:5年内,易发生危象稳定期:5-10年慢性期:10年后4950q以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组肌病，发作时多伴有血清钾含量的改变。q发作间歇期完全正常 。51低钾型 高钾型 正常钾型 5253位于1号染色体长臂 的肌细胞钙离子通道基因 突变常显遗传 ，我国散发多见54发病年龄：2
14、040岁男性多见 ；诱因：疲劳、饱餐、寒冷、酗酒、精神刺激；症状：肢体肌肉对称性无力 颅神经支配肌不受累 膀胱直肠括约肌功能不受累体征：弛缓性瘫痪，感觉和意识正常特殊：呼吸肌麻痹、心脏发作间期一切正常55发作期血钾常低于3.5mmol/L心电图呈典型的低钾性改变：u波出现，T波低平或倒置，P-R间期和Q-T间期延长，ST段下降，QRS波增宽；肌电图示运动电位时限短，波幅低56周期性发作的短时期的肢体近端弛缓性瘫痪；无意识障碍和感觉障碍；发作期间血钾低于3.5mmol/L，心电图呈低钾性改变；有家族史者更支持 57可反复引起低血钾的疾病 ：原发性醛固酮增多症，肾小管酸中毒，失钾性肾炎，腹泻，药源
15、性低钾麻痹l 鉴别要点：有原发病的其他特殊症状癔病；急性感染性多发性神经炎；多发性肌炎；肌红蛋白尿症 58发作时：氯化钾或枸橼酸钾对症：辅助呼吸、纠正心律失常、控制甲亢 ；发作间期：预防发作： 钾盐、乙酰唑胺、螺旋内酯避免诱因，少食多餐，忌高碳水化合物饮食，限钠。避免受冻及精神刺激 59活动无耐力:与钾代谢紊乱所致双下肢无力有关.1.活动与休息2.生活护理:高钾低钠,少食多餐3.病情监测:运动障碍,呼吸,脉搏,血钾4.安全护理60l知识缺乏:缺乏自我防护知识611.心理调适:随年龄增长发作减少2.饮食指导:高钾低钠,少食多餐3.避免诱因6240岁后发作减少慢性进行性肌病(少数)6364q是一组
16、对称性四肢近端、颈肌、咽肌无力，肌肉压痛及血清酶增高为特征的弥漫性肌肉炎症性疾病 65病因不清发病机制：自身免疫性疾病病理：骨骼肌炎性改变 包涵体肌炎：特征性改变是在肌质网中发现嗜碱性包涵体颗粒，肌纤维中发现嗜酸性包涵体66急性或亚急性起病；任何年龄；女性多于男性；病前可有低热或感染；67首发症状通常为四肢近端无力：上楼、起蹲困难、双臂不能高举等；颈肌、咽喉肌、呼吸肌常伴有关节、肌肉痛；眼外肌一般不受累 其它系统受累：消化道、心脏、肾脏合并其他自身免疫性疾病；伴发恶性肿瘤，如肺癌 ；68体征 四肢近端肌肉无力、压痛； 感觉正常； 反射一般不减低 晚期有肌萎缩69急性期：WBC、血沉、CK1/3
17、患者类风湿因子和抗核抗体阳性，免疫球蛋白及抗肌球蛋白的抗体增高；24小时尿肌酸增高：疾病处活动期肌电图：肌活检：炎性改变 心电图：QT延长，ST段下降 70四肢近端肌无力伴压痛；无感觉障碍；血清酶活性增高；肌电图呈肌源性损害；肌活检为炎性改变则可确诊；肌活检的特征性改变是唯一提供诊断包涵体肌炎的依据 711、肢带型肌营养不良症 家族史，无肌痛，肌活检以脂肪变性为主而无明显炎性细胞浸润 2、 症状波动，抗胆碱酯酶药物有效，血清酶活性不高鉴别诊断鉴别诊断 72皮质类固醇激素：首选。地塞米松、强的松、甲基强的松龙免疫抑制剂：甲胺蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢菌素A中药治疗：雷公藤糖浆或昆明山海棠片7
18、3血浆置换：强的松和免疫抑制剂治疗无效者 免疫球蛋白：急性期使用 IgG 1g/(kg.d)，静滴连续2天； 或IgG 0.4g/(kg.d)静脉点滴，每月连续5天，4个月为一疗程 74高蛋白和高维生素饮食，适当体育锻炼和理疗。预防关节挛缩及废用性肌萎缩 ；包涵体肌炎：无特效治疗。小剂量全身放射治疗可能有效 7576q是一组原发于肌肉组织的遗传病，主要临床特征为进行性加重的肌肉萎缩和无力 。77q假肥大型肌营养不良症： Duchenne型（DMD）、Becker型（BMD）q面肩肱型肌营养不良症q肢带型肌营养不良症q眼咽型肌营养不良症q眼肌型肌营养不良症q远端型肌营养不良症78qXp21 ，X
19、连锁隐性遗传 ，抗肌萎缩蛋白（dystrophin）q 散发798081DMD：最常见、X连锁隐性遗传；发病率约1/3500活男婴；女性：致病基因携带者，所生男孩50%发病 ；8235岁隐袭起病，12岁不能行走，2530岁死亡； 症状：走路慢，易跌跤 ；上楼及蹲位站立困难 ；体征：腰椎过度前凸 ；鸭步 ；Gower征 ；游离肩 ；翼状肩胛 ；肌肉假性肥大多伴心肌损害、智能障碍 肌肉假性肥大（90%）：萎缩肌纤维周围被脂肪和结缔组织填塞，肌肉体积增大而肌力减弱，触之坚韧。以腓肠肌最明显。83848586多在525岁起病 ；临床表现与DMD类似，但进展缓慢 ；多不伴心肌受累及智能障碍 ；病程可达2
20、5年以上 87血清酶CK 和LDH显著；尿中肌酶，肌酐；肌电图：肌源性损害；肌活检肌肉MRI检查示变性肌肉呈“虫蚀现象”；抗肌萎缩蛋白基因诊断；抗肌萎缩蛋白免疫学检查 88临床表现 ；遗传方式 ；起病年龄 ；血清酶测定 ；肌电图 ；肌肉病理检查 89无特殊疗法 ；对症治疗 ：增加营养 ；适当锻炼 ；药物基因治疗及干细胞移植治疗是方向 90检出携带者、进行产前诊断、人工流产患病胎儿确定先症者（患儿）的基因型；确定其母亲是否是携带者；当携带者怀孕以后确定是男胎还是女胎；对男胎进行产前基因诊断，若是病胎则终止妊娠，防止患儿出生。 919293常显遗传多在青年期起病；多数面部和肩胛带肌肉最先受累，“肌病面容”；寿命接近正常；血清酶正常或轻度；肌电图：肌源性损害；印迹杂交94
