1、神经外科术后感染神经外科术后感染11神经外科病人以及院内感染现状2目录CONTENTS32-3患者特点病情急、危、重、变化快原发病、营养状况、广谱抗菌药物、大剂量激素、使用呼吸机血制品、中心静脉插管、留置尿管、手术、昏迷等常见部位多为下呼吸道、泌尿道、颅内感染研究发现，神经外科术后感染的42例患者中,感染部位以下呼吸道感染居首(64.29%),其次是泌尿系(14.29%),颅内感染(9.52%)4我国神经外科医院感染常见部位神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。一项荟萃分析对38834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54，泌尿道感染占14
2、.0，手术部位感染为13.2，血源性感染为2.854%14%13%3%16%呼吸道泌尿道手术部位血源性感染其他1. 中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志, 2013, 93(5): 322-329.56颅脑术后并发颅内感染高危因素：7降低感染率手段引流时01引流的时间：1周内,最长2周。02引流管引出口：不能在原切口处直接引出,因在头皮下潜行约12cm后在原切口旁引出,防止细菌逆行感染。03引流瓶放置高度：适当,避免脑脊液倒流回脑内增加感染可能。04引流管冲洗：适时可用庆大霉素稀释液冲洗引流管, 不冲洗脑内段。操作要得当。05拔管时关闭引流管阀门,拔除后及时缝合拔管处头皮。 8。91
3、012院内感染的常见病原菌及耐药变迁目录CONTENTS311B早发性HAP的病原菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，对常用抗菌药物的敏感性较高，预后较好A神经外科HAP发病率在6.11%6.94%，高于我国平均HAP发病率2.33%12HAP患者感染MDR病原菌的危险因素13迟发性HAP以耐药肠杆菌科细菌和非发酵菌多见铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌不动杆菌MRSA嗜麦芽窄食单胞菌迟发性HAP或VAP的病原菌还包括142. Srinivas D, et al. Neurol India, 2011, 59(2): 195-198. 神经外科术后脑膜炎最常见
4、的致病菌是非发酵革兰阴性菌（NFGNB）（27.3），其次是铜绿假单胞菌（15.6）和克雷伯菌属（12.6）神经外科术后脑膜炎的常见致病菌15神经外科患者脑脊液病原菌分布变迁神外患者颅内感染仍以G+菌多见，MRSA和MRCNS检出率高；但近年，G-菌所占比例呈上升趋势3. 李倩, 等. 中国感染控制杂志, 2015, 14（3）: 159-165.16神经外科患者脑脊液病原菌分布变迁一项研究对我国1994年至2004年间发表的有关开颅术后发生颅内感染的46篇文献资料进行荟萃分析，结果显示临床颅内感染病原菌的阳性率检出为55.41%，以G+球菌为主4. 靳桂明, 等. 中国临床神经外科杂志, 2
5、007, 12（3）: 149-151.171812目录CONTENTS3院内感染的经验性抗感染治疗19细菌性脑膜炎是严重感染，一旦做出临床诊断，应在脑脊液及采血标本送培养后应立即开始抗菌药物经验治疗目标性治疗：根据革兰染色涂片及病原学培养结果、药敏、临床疗效选择病原菌治疗药物1. 中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志, 2013, 93(5): 322-329.20一旦病原学检查明确，应该根据不同病原菌及药敏选择抗菌药物l 葡萄球菌属：对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染，推荐万古霉素或利奈唑胺单用或联合利福平。在非炎性状态下，利奈唑胺透过血脑屏障能力优于万古霉素l
6、 肠杆菌科细菌：对于产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，参考药敏可选用碳青霉烯类或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦l 铜绿假单胞菌：可用环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类l 不动杆菌属：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素等耐药率低，治疗可以选用头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素等。碳青霉烯依然可选，尤其对于MDR或者PDR菌株1. 中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志, 2013, 93(5): 322-329.21开始初始经验治疗48-72h后，根据临床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估l 若初
7、始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗感染治疗药物l 若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗l 如果病原菌不是非发酵菌，初治反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的2-3周缩短至1周，推荐短期的抗菌药物治疗1. 中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志, 2013, 93(5): 322-329.22l 铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药，建议使用联合治疗方案。推荐使用具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑
8、巴坦、头孢吡肟、头孢他啶）l 不动杆菌属：不动杆菌对常用抗菌药物的耐药日益严重，应当根据当地耐药监测数据选择抗菌药物。对不动杆菌耐药率较低的药物包括：含舒巴坦的抗菌药物（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）l 产ESBL肠杆菌科细菌：对碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂（如头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦）的耐药率均低于10。临床推荐碳青霉烯类或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂1. 中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志, 2013, 93(5): 322-329.235. 陈佰义, 等. 中华医学杂志, 2012, 92(2): 76-85.病原菌治疗方案主体联合用药XDRAB以舒巴坦或含舒
9、巴坦的复合制剂为基础米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素以多黏菌素E为基础含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素MDRAB根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物24早期进行细菌培养及药敏试验确定患者是否存在产ESBLs细菌感染及时进行经验治疗综合考虑当地ESBLs发生率、感染来源及危险因素等，评估ESBLs发生的可能性大小，结合严重程度决定选用的抗菌药物根据感染的严重
10、程度选用抗菌药物重症感染：碳青霉烯类轻中度感染：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头霉素等，疗效不佳时改用碳青霉烯类根据患者的病理生理状况及抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）特点，确定抗菌药物的最佳给药方案头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦需适当增加给药剂量和给药次数必要时进行联合用药极大多数产ESBLs细菌感染的治疗仅需单药治疗，仅少数严重感染患者可联合用药如碳青霉烯类抗生素、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦联合喹诺酮类或氨基糖苷类l 产ESBLs肠杆科细菌感染的抗菌治疗原则6. 周华, 等. 中华医学杂志, 2014, 94(24): 1847-1856.25l 治疗选用药物有
11、头孢哌酮/舒巴坦替加环素l 抗假单胞菌头孢菌素耐药率高，且应用过程中可诱导耐药l 碳青霉烯类抗生素天然耐药l 氨基糖苷类耐药率高，单药不推荐7. 周华, 等. 中华医学杂志, 2013, 93(16): 1203-1213.26能通过血脑屏障氯霉素磺胺嘧啶复方磺胺异噁唑甲硝唑利奈唑胺大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜青霉素类头孢菌素类氨曲南美罗培南万古霉素磷霉素氟喹诺酮类不能通过血脑屏障氨基糖苷类多黏菌素大环内酯类四环素类克林霉素1. 中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志, 2013, 93(5): 322-329.常用抗菌药物根据脑膜通透性可分为3类：27l 头孢哌酮/舒巴
12、坦有脑膜炎适应症8. 注射用头孢哌酮舒巴坦钠说明书.28l 16例细菌性脑膜炎患者接受头孢哌酮治疗，每日总剂量4.5-9.0 g，分3次或4次给药。在第1、3、5、7天每日输液结束后4小时测头孢哌酮血液浓度和脑脊液浓度9. Cristiano P, et al. Infection, 1989, 17(6): 378-381.天血液浓度脑脊液浓度29脑膜炎患儿接受舒巴坦治疗后脑脊液（CSF）浓度l舒巴坦（50mg/kg/d）联合广谱青霉素分4或6次静脉滴注l通过腰椎穿刺获得脑脊液样本l样本1在首次给药后24到48小时获得，样本2在样本1取样后1-5天（平均3天）获得，样本3在样本1取样后6-11天（平均8天）获得10. Foulds G, et al. Antimicrob Agents Chemother, 1987, 31(11): 1703-1705.3011. 邱炳辉, 等. 中华神经外科杂志, 2014, 30（6）: 586-588.31l 头孢哌酮/舒巴坦是神经外科医院获得性肺炎经验性治疗的首选药物，尤其是迟发性或者合并MDR高危因素者l 头孢哌酮/舒巴坦是G-杆菌肺部感染目标性治疗基于联合用药的基础（氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类等）l 头孢哌酮/舒巴坦是CRAB颅内感染基于联合用药方案的药物32
