1、我们管理的社区高血压情况1社区高血压管理方案2高血压的管理案例分析3CONTENTS目录我们管理的社区高血压情况1l 上保社区高血压情况l 社区高血压管理的目的l 社区网格化管理l 团队人员配置目前上保社区有高血压患者299人男性128人 , 女性171人60岁以上241人, 60岁以下58人, 年龄最小的才20周岁一级管理 71 人二级管理188人三级管理 40 人上保社区高血压情况n提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率 1.提高高血压患者检出是防治工作的基础 2.强调正确的血压测量方法 3.提倡患者家庭自测血压 4.正常成人至少每3年测一次血压，正常高值血压人群至少每年测一次血压 5.重
2、点人群（35岁以上）首诊测血压n降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡社区高血压管理的目的高血压团队基本要求 血压计推荐上臂式电子血压计允许使用台式水银柱血压计 其他应配备设备身高体重计血常规分析仪尿常规分析仪等配置基本设备组建高血压管理团队保障基本药物 成立由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成的高血压管理团队 家庭医生为经国家统一考核合格的医务人员五大类降压药ACEI 和ARB(至少具备一种) 受体阻滞剂CCB利尿剂社区高血压团队人员配置全科团队全科医生（1名）公卫医生（1名）社区护士（3名） 中医医生（1名）公益岗位人员（2名）社区高血压团队人员配置一、全科医生的职
3、责1、门诊基本医疗、双向转诊；2、家庭病床方式、临时出诊；3、高血压患者的健康管理、随访；4、健康咨询；5、举办健康教育讲座；6、其他：医疗保障等。 二、公卫医生的职责1、本责任区的预防保健工作；2、协助团队成员完成健康档案的资料更新工作、宣传、普及卫生法律、法规，开展健康教育；3、高血压患者的随访、健康教育。 社区高血压团队人员配置三、社会护士的职责1、基础的医疗护理；2、建立居民健康档案；3、开展健康教育；4、高血压患者的随访管理；5、协助家庭医生诊疗工作；6、出诊预约服务。 四、中医医生的职责1、门诊基本医疗；2、中医康复；3、中医药适宜技术推广；4、中医体质辨识；5、中医药保健指导。
4、社区高血压管理方案2l 管理流程图l 高血压筛查和随访管理l 社区网格化管理模式l 信息化管理平台社区高血压防治管理流程图门诊就诊1上门建立健康档案2居民体检3义诊,健康讲座4社区高血压患者筛查方法社区高血压随访管理评估分类处理测量血压检查有无危险体征检查有无其他疾病询问一般情况和近期症状询问并存的临床状况询问生活方式一般体格检查询问并记录最近一次检查结果血压控制满意，无其他异常血压控制不满意，无其他异常存在药物不良反应新出现并发症或并发症加重维持目前治疗，一月时随访首次出现再次出现查找原因调整用药两周时随访转诊至上级医院有针对性地进行生活方式的指导告诉患者出现哪些症状时需就诊提醒患者按时服药
5、填写随访表告诉患者下次随访时间如有下列情况，须立即转诊，一周内随访出现危险体征收缩压180和（或）舒张压110血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其他疾病社区网格化管理模式501出租户502出租户503汪静安 男 79章海珠 女 77 糖尿病401季芬华 女 88 高血压病 郭惠芳 女 60402毛锦浩 男 63 (丧偶)403冯永清 男 79 前列腺增生 301严增洪 男 86 前列腺增生 302王雪花 女 77 高血压病 (丧偶) 303李建萍 女 54韦德龙 男 59 韦康康 男 26201姚加基 男 69202出租户203出租户101 102 103 营 业 房1.楼道共5层，共
6、12 户( 4户出租, 3户营业房)2.总人口数：12人，60岁以上8人，(60-69岁1人，90岁以上0人)；孕妇0人3.慢性疾病分布：高血压病 2人，糖尿病 1人4.其他：前列腺增生 2人社区网格化管理模式通过网格化电子地图的形式将社区划分为若干个网格区域，将每一户住户划定为基础网格在每个基础网格中能够显示每个家庭成员的详细情况可以看到实时健康档案数，高血压等慢性病病人数工作人员采集到的所有网格区域、基础网格、个人信息、团队服务记录等数据都实时录入到信息化平台中服务的精确性社区网格化管理模式服务的及时性服务的延续性使服务对象定量、定性、定位，从而实现管理的精细化高血压病人检出信息化管理平台
7、建立健康档案随访信息化管理平台社区高血压个案管理3 患者吴阿姨,女,69岁,因“反复头晕半月，加重一天”就诊，伴恶心、无呕吐，无明显胸闷心悸，无视物旋转。 既往有高血压病史20年,服用“硝苯地平缓释片”一日一片,血压控制 不稳定,糖尿病史10余年,皮下注射“胰岛素”早、晚各12u,空腹血糖7-8mmol/l,餐后8-10mmol/l.无烟酒嗜好,否认家族遗传病史 . 查体:神志清晰,呼吸平稳,T36.8度,BP180/88mmHg,体重70kg,身高157cm,心率78次/分,律齐,无杂音,双下肢无明显浮肿,神经系统检查阴性. 实验室检查:空腹血糖最近一次7.8mmmol/l,半年前市中医院检
8、查:血胆固醇偏高,LDL偏高,头颅CT轻度脑萎缩.病 例 分 享据高血压“危险分层表”分析分层项目高血压分级（SBP/DBP)危险因素（RF)靶器官损害临床疾患分层项目内容1级：140159/ 90992级：160179/ 1001093级：180/ 110年龄大于55岁吸烟血脂异常早发心血管家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病危险分层项目的内容据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表 其它危险因素、 1级高血压 2级高血压 3级高血压 靶器官损害 SBP140159 SBP160179 SBP180 和疾病史 或DBP9099 或B
9、P100109 或DBP110：无其它危险因素 低危 中危 高危：12个危险因素 中危 中危 高危：3个危险因素、 高危 高危 靶器官损害、疾病 注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本基层指南将中国高血压指南（2018年修订版）的高危和很高危分层合并为高危。社区高血压的分级管理项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者 建立健康档案立即立即立即 非药物治疗立即开始立即开始立即开始 药物治疗 （初诊者） 不达标或不稳定可随访观察3个月后仍140/90mmHg即开始3周一次可随访观察1个月后仍140/90mmHg即开始2周一次1周一次 常规检测血压3月一次2月一次1月一次 测BMI、腰围
10、2年一次1年一次6月一次 检测血脂4年一次2年一次1年一次 检测血糖4年一次2年一次1年一次 检测尿常规4年一次2年一次1年一次 检测肾功能4年一次2年一次1年一次 眼底检查选做选做选做 心电图检查4年一次2年一次1年一次 超声心电图检查选做选做选做 转诊必要时必要时必要时评估结论患者吴阿姨 病例分析: 1.血压180/88mmHg 高血压分级:3级 2.女性,69岁(55岁)；血脂异常；体重指数28.4，属于肥胖 3个危险因素 3.临床疾患: 糖尿病 经评估定为高血压三级(高危),纳入慢性病三级管理,需一月随访一次.针对吴阿姨的治疗方案 (一) 非 药 物 治 疗1.饮食指导,低盐低脂低糖饮
11、食，少量多餐等；2.适当运动,每周三次,每次半小时，心率+年龄控制在150-170；3.一月至少参加中心健康教育讲座,如高血压、糖尿病的防治,合理膳食等；4.参加我们中心团队组织的中医健身，如打太极拳、易筋经、五禽戏等。 (二) 药 物 治 疗1.遵循指南,合理药物,控制血压,降低心血管事件的发生2.推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时长效药物3.2级以上或高危患者可以采用联合治疗4.个体化治疗实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合药物治疗方案:CCB+ARB/ACEI+asp+他汀现在的吴阿姨 目前血压控制平稳120-130/70-82mmHg之间,血糖也相对平稳.有事没事总要来门诊测测血压血糖, 跟我们聊聊天,请我们帮她指导.慢病管理带来的效果1.建档率2.高血压管理率3.高血压规范化管理率4.糖尿病管理率5.糖尿病规范化管理率THANK YOU谢谢观看2019.03.28
