1、神经系统评估、观察及护理 神经系统健康评估 意识障碍的评估 言语障碍的评估 肌力分级法中枢神经系统功能评估 中枢神经系统是生命活动的中枢，大脑最重要的功能在于维持意识(consciousness) 意识障碍不仅见于局部结构性脑损伤患者，还可继发于毒性/代谢性疾患和药物作用等全身因素。 ICU医护人员对患者意识水平做出快速、恰当的评价，寻找意识损害的潜在因素对及时处理各种意识障碍病人非常重要意识的生理学基础 意识属于一种多元化的概念，简单来说包含觉醒(wakefulness)和知晓(awareness)两层含义 觉醒：代表意识状态，可表现为机警(alert)、睡眠(sleep)、恍惚(stupo
2、r)、和昏迷(coma)等不同水平 知晓：代表了意识的内容 人不仅要有意识，还需要意识到事物。 正常状态下，觉醒即能知晓。但觉醒和知晓并不总是平行相伴。 例如植物状态，大脑半球和丘脑功能损害，但脑干功能部分保存，患者处于一种觉醒但无知晓的状态。 在临床评估意识时，应同时判断觉醒和知晓程度意识的生理学基础 目前公认的观点认为： 觉醒：由上行网状激活系统(ARAS)决定，ARAS 是一组起源于脑干（脑桥和中脑被盖）的神经元群、投射到丘脑和皮质。 因此，脑干和双侧大脑皮质受累，均可能影响觉醒。 知晓：由皮质和皮质下的连接所决定，具体功能的定位尚需进一步研究。意识障碍的分类 意识并非一种“全或无”的状
3、态，意识障碍也不是一种单一程度的损害，根据觉醒、知晓及其他中枢神经系统功能状态，意识障碍可分为多种类型： 脑死亡 昏迷 植物状态 最小意识状态 闭锁综合征意识障碍 脑死亡 脑死亡是全脑和脑干功能的不可逆丧失 临床诊断 意识丧失 对伤害性刺激缺乏运动反应 脑干反射消失 呼吸驱动力消失诊断前必须排除药物、生理和代谢因素导致的昏迷意识障碍 昏迷 昏迷的特点是：觉醒和知晓功能全部丧失 昏迷持续时间必须超过1小时，以与昏厥、脑震荡鉴别 昏迷患者的睁眼、语言、目的性运动功能丧失。 当给予伤害性刺激时，患者可表现出反常动作或反射性动作 导致昏迷的原因多是双侧皮质或ARAS损伤或功能障碍 昏迷大多是暂时状态，
4、将转变为意识恢复、植物状态、最小意识状态或脑死亡意识障碍 植物状态 植物状态(vegetative)的典型表现为觉醒功能保留，而患者对自我和环境的知晓完全丧失。 定义：植物状态的主要特征是对自身和外界认知功能完全丧失、能睁眼、有睡眠-觉醒周期，下丘脑、脑干功能基本保存（1996年中华医学会急诊医学分会） 植物状态的病理基础：双侧大脑半球的广泛损伤，但脑干功能未受到影响。 导致植物状态的最常见原因：缺血缺氧性脑病和创伤意识障碍 植物状态 临床诊断标准： 认知功能丧失、无意识活动、不能执行指令； 保持自主呼吸和血压； 有睡眠-觉醒周期； 不能理解或表达语言； 能自动睁眼或在刺激下睁眼； 可有无目的
5、性眼球跟踪运动； 下丘脑即脑干功能基本保存。目前多将急性期之后1个月以上的植物状态诊断为持续植物状态(persistent vegetative state,PVS)意识障碍 最小意识状态 最小意识状态(minimally conscious state,MCS)：具有极轻微但又很明确的对自我或环境知晓的行为证据。 服从简单命令； 以语言或手势表明是或否（无论含义正确与否）； 有意图的发声； 对环境刺激有非反射性应急动作，如对声音或视觉刺激表现出笑、哭、发声、伸手抓取，眼球可随移动物体移动或对静止物体注视，随物体形状改变持物姿势等。以上至少有一项就可以判断其MCS MCS的转归优于植物状态特殊
6、意识类型 闭锁综合征闭锁综合征(locked-in syndrome,LIS)表现为： 四肢瘫痪、缄默、低位脑神经麻痹，患者仅能以眨眼和眼球垂直运动与外界交流 LIS常由脑桥梗死、出血或外伤导致 LIS的病变部位常位于脑桥腹侧基底部、第3对脑神经核以下，大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，患者能保持意识清楚，对言语理解无障碍，可用眼球上下运动示意意识水平的类型鉴别对外界刺激是否有目的性反应否是脑干功能丧失且无自主呼吸功能性交流或功能性取物是否脑死亡睁眼和睡眠周期否是昏迷植物状态否是遵嘱区分是/否有意义的发声对外界刺激有目的性反应交流局限于眼球运动或眨眼最小意识状态是否闭锁综合征意识恢复意识
7、障碍患者观察 意识障碍患者的神经系统体检应注意呼吸方式、瞳孔、眼球运动和肢体动作四个方面（一）呼吸方式不同平面脑结构损害可产生不同类型的呼吸节律异常 大脑广泛损害为潮式呼吸 中脑被盖部损害为中枢神经源性过度呼吸 脑桥上部被盖部损害为长吸气式呼吸意识障碍患者观察（二）瞳孔反应 双侧瞳孔等大、对光反射存在 ，常提示意识障碍可能由全身性因素导致。但小脑出血或梗死患者的瞳孔可能表现为双侧等大，对光反射灵敏。下位脑桥或丘脑以上部位病变也可能不引起瞳孔改变。 延髓和颈部脊髓病变可能出现Horner征 瞳孔对光反射消失、大小不等、一侧扩大提示颞叶沟回疝。由于沟回下疝压迫第对脑神经，支配眼的副交感神经纤维受损
8、，出现特殊眼征。意识障碍患者观察（二）瞳孔反应 瞳孔散大、直径超过6mm且固定于外下方提示动眼神经受压。也见于抗胆碱能药物或拟交感神经药物中毒。瞳孔散大、固定的最常见原因是海马沟回疝。 脑桥病变破坏交感神经通路，将出现“针尖样瞳孔”，对光反射可能存在，但需仔细观察。昏迷患者出现针尖样瞳孔应怀疑脑桥出血或梗死。此外，有机磷、苯二氮唑类、巴比妥类、阿片类药物中毒也可出现双侧瞳孔针尖样缩小。意识障碍患者观察（三）眼球运动：观察静止眼球位置、评价自发性眼球运动及检查反射性眼球运动 眼球在水平方向向一侧凝视，提示大脑半球视中枢受累；垂直型眼球震颤提示脑干损伤。 眼球浮动、向一侧来回运动，通常见于代谢性脑
9、病或双侧脑干以上病变；双眼快速向下跳动、继而缓慢回到中间位置、眼球反射运动障碍，提示急性脑桥病变；逆向眼球上下跳动，包括缓慢向下、继而快速向上、眼球反射运动正常，提示弥漫性脑损害。意识障碍患者观察（四）肢体动作：检查患者在外界刺激时的肢体动作，有助于判断脑损伤部位和意识深度。通常的疼痛刺激包括眼眶上缘压迫、甲床重力压迫和搔刮胸骨。 病变局限于一侧大脑半球时，患者可能会试图用手去接触刺激部位。 去皮质状态的表现是在刺激后出现上肢屈曲、肩部外展、下肢伸直，提示病变在脑干水平以上。 去大脑状态的表现是在刺激后出现四肢伸直。提示中脑尤其是红核水平的病变。意识评估方法 意识障碍的外在表现属行为学异常。目
10、前还没有客观评价患者意识水平的可靠手段，临床通常依靠主观评价方法。随着对意识障碍临床研究的深入，派生出多种意识评估系统，但最常用的仍是格拉斯哥昏迷量表。格拉斯哥昏迷量表 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)由英国格拉斯哥的神经科学研究所的Teasdale和Jennett两位医师于1974年建立。 GCS由睁眼(E)、体动(M)、和语言(V）三部分组成，总分为15分，代表完全清醒；最低分为3分，代表觉醒和知晓功能完全丧失。 吧 睁眼反应（E）4分 反应 得分 自动睁眼 4分 叫时睁眼 3分 叫时不睁眼、刺痛睁眼 2分 没反应 1分自动睁眼自动睁眼不能不能能能问姓名和让
11、其睁眼问姓名和让其睁眼睁眼睁眼不睁眼不睁眼给予疼痛刺激给予疼痛刺激不睁眼不睁眼1分分睁眼睁眼4分分2分分3分分语言反应（V）5分 反应 得分 回答清楚、定向力正常 5分 回答不准确、不切题 4分 不适当的词汇 3分 有声音但听不懂 2分 不回答 1分 插管不能说 T气管插管或气管切开气管插管或气管切开没有没有有有问病人的名字问病人的名字回答正确回答正确做记号做记号“T”问时间地点问时间地点回答正确回答正确不能正确回答不能正确回答5分分不准确不准确不合适的词不合适的词不出声不出声4分分3分分痛刺激痛刺激有声音有声音不出声不出声2分分1分分运动反应（M）6分 反应 得分 随要求活动 6分 刺痛能定
12、位 5分 刺痛时躲避 4分 刺痛时屈曲 3分 刺痛时过伸 2分 不能动 1分随要求活动随要求活动不能动不能动能动能动疼痛刺激疼痛刺激观察肢体运动观察肢体运动不能动不能动刺痛过伸刺痛过伸刺痛屈曲刺痛屈曲刺痛躲避刺痛躲避刺痛定位刺痛定位1分分2分分3分分4分分5分分6分分GCS的操作要点对患者的刺激应遵循由轻到重的原则，先呼唤、后平拍肩膀、最后疼痛刺激，切忌一开始就给予疼痛刺激。疼痛刺激可选择叩诊锤、针刺甲床、拿捏斜方肌或手指关节搔刮胸骨。所给予的疼痛刺激决不能针对下肢。疼痛刺激下肢引出的体动反应可能是脊髓反射的结果，易造成混淆。呼唤患者姓名时睁眼应判断为自主睁眼；呼唤姓名不睁眼而大声嘱患者睁眼时
13、才睁眼，判断为呼唤睁眼。判断遵嘱和语言定向力时，所提问题应尽可能简单明确，如嘱患者握手、松手、询问患者姓名和年龄、询问患者现在何处。应避免问不易回答的复杂问题。评价时应记录观察到的最佳状态。GCS的优缺点GCS具有简便易行的优点，主要缺点包括： 属主观评分，依赖操作者掌握程度。 未包括瞳孔和脑干功能的评价 各评价部分间无权重，有时相同评分的患者病情截然不同。 部分组合不存在或无临床意义，如运动反应为过伸（去脑强直）、不可能出现语言定向等。因此，建议记录并报告该部分的评分。GCS的优缺点 有人工气道的患者无法评价语言功能。应记录为“人工气道”(T)。眼部直接损伤、水肿或麻痹的患者无法评价睁眼动作
14、，应记录为“闭眼”(C)。 欧洲一项针对创伤患者的多中心调查显示，当患者被收治到ICU时，只有56%可完成GCS评价。 因此，临床上应该了解GCS的不足，并应用其他检查监测手段弥补。GCS的临床应用 评价患者当前意识状态。一般认为8分为重度意识障碍 预测脑损伤患者转归，适用群体包括创伤、缺血、出血和脑膜炎。持续6分超过48小时，提示预后不良。 作为危重患者预后评分的一部分，整合GCS的评价体系主要包括急性生理学和慢性健康状况(APACHE)II评分、简化急性生理学评分(SAPS)、器官衰竭评分(SOFA)、创伤和损伤严重程度评分(TRISS)等。意识障碍的评估：GCS 正常：15分 8分以下昏
15、迷 3分提示脑死亡或预后不良睁眼反应（4分） 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1语言对答（5分） 正常 5 对人、时、地回答混淆 4 回答问题不适当 3 语言模糊不适当 2 无反应 1运动反应（6分） 遵嘱运动 6 疼痛定位 5 疼痛躲避 4 疼痛屈曲 3 疼痛过伸 2 无反应 1GlasgowPittsderg昏迷评分表.睁眼反应正常反应4分呼唤反应3分刺痛反应2分 不睁眼1分 .运动反应 刺痛能定位5分 刺痛时能逃避4分 刺痛时肢体屈曲3分 刺痛时肢体伸直2分 无反应 1分.言语反应回答正确5分回答错乱4分语句不清3分只能发音 2分 无反应1分 .瞳孔对光反应正常5分迟钝
16、4分两侧反应不同3分大小不等2分无反应1分 .脑干反射全部存在 5分睫毛反射消失 4分角膜反射消失 3分眼脑及眼前庭反射消失2分上述反射均消失 1分.自发性呼吸正常 5分周期性 4分中枢性过度换气 3分不规则/低呼吸2分 无 1分 最高35分，最低7分，分数越低，提示意识障碍越重，预后越差.抽搐无抽搐 5分 局限性抽搐 4分 阵发型大发作 3分连续性大发作 2分松弛状态 1分言语障碍的评估：失语 运动性失语：额叶 感觉性失语：颞叶肌力分级法：05级0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生运动2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起3级：肢体能抗地心引力，但不能抗阻力4级：能做抗阻力的动作，但肌力
17、弱5级：正常肌力颅内压增高病人的护理概念 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 正常人在侧卧时脑脊液的压力为0.7-2.0Kpa,儿童为0.5-1.0Kpa 如果大于2.0Kpa为颅内压增高病因病理 颅内压增高的病因为颅内占位性病变，脑积水，脑水肿，脑循环血量异常，脑脓肿，脑寄生虫，肉芽肿 颅腔内容包括脑组织，脑脊液及血液它们的总体积和颅腔容积是相适应的，通过生理调节来维持动态平衡专用名词（Terms） 平均动脉压 Mean Arterial Pressure；MAP 颅内压 Intracranial Pressure；ICP 大脑灌注压 Cerebral Perfusion Pressu
18、re；CPP 大脑灌注压=平均动脉压-颅内压 CPP=MAP-ICP临床表现 头痛 呕吐 呈喷射状，多与饮食无关 视神经乳头水肿：晚期视力减退乃至失明临床表现 以上颅内压增高的“三主征”各自出现先后不一 “两慢一高”：血压增高，脉搏缓慢，呼吸深慢 颅内压持续增高可致脑疝发生脑疝 任何占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向阻力最小的区域移位。其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干，产生相应的症状和体征，称脑疝脑疝 根据脑疝发生的部位及移位组织的不同可分为 小脑幕裂孔疝 枕骨大孔疝小脑幕裂孔疝又称颞叶钩回疝 头痛、呕吐、躁动不安 意识障碍 生命体征改变：“两慢一高” 瞳孔不等大
19、 对侧肢体运动障碍 深昏迷，血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳停止枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝 头痛剧烈，呕吐频繁 后枕部疼痛，颈项强直 血压骤升，脉搏迟缓而有力，呼吸由深慢浅快不规则停止 病人意识障碍出现较晚脑疝的抢救配合 快速输入甘露醇、甘油果糖等脱水药 氧气吸入 准备手术，如剃头、备血、通知家属及手术室 准备气管插管盘及呼吸机 准备脑室穿刺用具评估 病史 主要不适和表现 头痛、呕吐、视乳头水肿情况 神经系统的变化 瞳孔大小、对光反射 影象学检查治疗原则 脱水疗法：20%甘露醇250ml，快速入 激素治疗：常选用地塞米松 冬眠低温疗法 实行手术减压 开颅切除病变组织 颅骨切除术 建
20、立脑脊液引流系统主要护理诊断 脑组织灌注量改变：与脑血流量持续增加有关 PC：脑疝 有受伤的危险：与意识障碍有关护理措施 保持病室安静 绝对卧床休息 限制家属探视人数 避免约束病人，以免病人挣扎而至颅压增高护理措施 控制液体输入量，每日补液量 不超过2000ML 适当减少盐摄入量，注意防止水电解质紊乱 高热应预有效降温 躁动不安者，应寻找原因及时处理护理措施 定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉搏。以掌握病情发展动态 抬高床头15-30度，以利颅内静脉回流减轻脑水肿 高流量吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量护理措施 镇痛剂的使用：禁用吗啡、度冷丁 防止病人感冒 当病人呕吐时应支托
21、头部，防止呕吐物呛入气管护理措施 防止颅内压骤然增高的护理 呼吸道梗阻：护理时应及时吸出呼吸道分泌物，勿使呕吐物吸入气道 任何卧位要防止颈部过屈过伸，以免颈静脉和气管受压，舌后坠应及时安置通气管 排痰困难者及早行气管切开 加强翻身拍背、口腔护理护理措施 剧咳及便秘：剧烈呛咳及用力排便均可引起腹腔压力骤然增高而导致脑疝 多食粗纤维类食物 2天未解便时给轻缓泻剂 不可采用高压灌肠 神智清醒者告诫勿猛然用力提取重物护理措施 癫痫发作：癫痫发作可加重脑缺氧及脑水肿，两者往往互为因果形成恶性循环，为此，应遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物，发作后应及时给予降颅压处理护理措施 脱水治疗 20%的甘露醇250ml
22、，快速滴入，每日2-4次，静注后10-20分钟颅内压开始下降，约维持4-6小时 速尿20-40mg，口服、静脉滴注或肌肉注射 脱水治疗期间及时准确记录出入量护理措施 辅助过度换气：通过过度换气使Pa2降低，Pa2升高，产生显著的脑血管收缩，从而降低颅内压 按医嘱给予肌肉松弛剂后，调节呼吸机的各种参数 血气分析监测护理措施 激素治疗：肾上腺皮质激素通过稳定血脑屏障预防并缓解脑水肿，使颅内压降低，同时改善患者的症状 地塞米松5-10mg静脉注射或肌肉注射 注意激素的副作用健康教育要点 避免呼吸道梗阻 避免剧烈咳嗽及用力排便，避免并及时治疗感冒、咳嗽 癫痫发作时应及时控制后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
