1、神经系统检查神经系统检查371神经系统检查神经系统检查 l一般检查高级神经活动：意识、精神(记忆、语言、定向力、计算力）大体：生命体征、皮肤、头、面、颈、躯干、四肢l脑膜刺激征l颅神经l运动系统l感觉系统l反射：l自主神经（植物神经）功能 意识障碍意识障碍l嗜睡： l昏睡：l昏迷：最轻的意识障碍。病态的睡眠状态，能唤醒，醒后可配合检查及回答问题，停止刺激又入睡熟睡状态。强刺激可唤醒，醒后能作简单、模糊的答话， 刺激停止后又转入熟睡意识完全丧失，各种刺激不能唤醒。不能与外界建立联系，随意运动丧失，反射减弱或消失 昏迷昏迷l浅昏迷强烈刺激有痛苦表情及躲避反应，生理反射存在，生命体征（VS）平稳。l
2、中昏迷对外界反应，生理反射，VS不稳，可伴去脑强直。l深昏迷对外界反应（-），各种生理反射（-），VS不稳。特殊意识障碍特殊意识障碍l谵妄 觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能、情感的极大紊乱 焦虑、幻觉、恐怖、妄想 发热 见于：急性弥漫性脑损伤、中毒l模糊 淡漠、嗜睡、注意力缺陷 见于：缺血性卒中、代谢性脑病、感染、发热、高龄术后去皮质强直去皮质强直l部位：大脑皮质弥漫性损害l原因：缺氧性脑病、皮质损伤广泛的CVD或外伤。在恢复过程中，皮质下中枢受损轻先恢复，大脑皮质受损重处于抑制状态。l表现： 对外界刺激不产生有意识的反应，无自发动作； 可无意识睁、闭眼； 有睡眠、觉醒周期； 生理反射存在
3、，有吞咽动作；四肢肌张力高，病理反射阳性； 大、小便失禁； 上肢屈曲，下肢伸直； 去大脑强直去大脑强直l部位：大脑与中脑，桥脑间联系中断；l原因：脑疝，中脑病变；l表现： 同去皮质强直同去皮质强直 四肢伸直强直四肢伸直强直无动性缄默（无动性缄默（睁眼昏迷、醒状昏迷睁眼昏迷、醒状昏迷）l部位：脑干上部或丘脑网状激活系统病变，大脑半球及传出通路正常l表现： 对外界刺激不产生有意识的对外界刺激不产生有意识的反应，无语言，无自发动作；反应，无语言，无自发动作； 貌似清醒：能注视检查者及貌似清醒：能注视检查者及周围人；周围人； 有睡眠、觉醒周期；有睡眠、觉醒周期； 大、小便失禁；大、小便失禁； 肌肉松弛
4、，无锥体束征；肌肉松弛，无锥体束征；言语障碍言语障碍l失语l构音障碍失语失语l定义： 由于大脑皮质言语功能区病损使说话、听话、阅读、书写能力残缺或丧失。l言语中枢： 言语运动中枢：中央前回下部 言语感觉中枢：颞上回后部 书写中枢：额中回后部 阅读中枢：顶叶角回失语失语分类分类l运动性失语 l感觉性失语l失写 l失读l命名性失语（健忘性失语）构音障碍构音障碍l定义： 由于发音肌肉瘫痪、共济失调、肌张力增高引起。l病因： 肌肉疾病：肌炎，MG，肌营养不良 下运动神经元疾病： 上运动神经元病： 锥体外系疾病： 小脑疾病：l失用 运动性失用 观念性失用 观念运动性 结构性l失认 视觉失认 听觉 触觉头
5、面部头面部l外观，大小l外伤，缺损l静脉充盈l局部压痛l血管杂音l小儿：前囟张力，颅缝颈部颈部l强直l颈椎压痛l活动受限l颈动脉搏动，杂音脊柱、四肢脊柱、四肢l畸形：脊柱裂，脊膜膨出，ARNOLD-CHIARI畸形l变形：侧弯，后突l压痛：脑膜刺激征脑膜刺激征l颈强：头侧弯3横指l克匿格（Kernig）：135疼痛为阳性l布鲁金斯基（Brudzinski)脑膜刺激征脑膜刺激征颅神经概述颅神经概述l12对lI 、II大脑lIIIXII脑干特殊感觉：特殊感觉：I II VIII运动神经：运动神经：III IV VI XI XII运动运动+感觉：感觉：V VII IX X一嗅二视三动眼，一嗅二视三动
6、眼，四滑五叉六外展；四滑五叉六外展；七面八听九舌咽；七面八听九舌咽；迷走副神舌下全迷走副神舌下全嗅神经嗅神经l闭目、压闭一侧鼻孔l有气味、无刺激 挥发性芳香物质松节油、樟脑油、香水、烟、牙膏、茶叶：刺激嗅神经 禁用福尔马林、氨水、醋酸、薄荷、酒精刺激三神经末梢视神经视神经l视力： 近视力l视力表： 0.1-1.5;视力减退BC：神经性耳聋：神经性耳聋lWEBER：外耳或中耳外耳或中耳-患侧强，内耳或神经损患侧强，内耳或神经损害害-健侧强健侧强l电测听 前庭神经前庭神经l损害时眩晕、眼震、呕吐、平衡失调l前庭实验：旋转实验 变温实验舌咽和迷走神经舌咽和迷走神经l运动：发音、吞咽、饮水、软腭及悬雍
7、垂的位置 l感觉：触软腭及咽后壁；舌后1/3味觉l咽反射： 正常正常-作呕反应作呕反应 神经损害神经损害-减弱或消失减弱或消失舌咽和迷走神经舌咽和迷走神经l核上损害：两侧损害-假性球麻痹，见于双侧CVDl核性和核下损害：一侧/双侧：真性球麻痹副神经副神经l转颈-胸锁乳突肌l耸肩-斜方肌 舌下神经舌下神经l伸舌：偏斜、舌肌萎缩、肌束颤动 l核上损害：偏向健侧，无萎缩及纤颤，伴偏瘫和中枢性面瘫。两侧损害伸舌困难。l核性及核下性损害：偏向患侧，伴肌肉萎缩及纤颤。运动系统检查运动系统检查l肌力l肌张力l肌容积l共济运动l不自主运动l姿势和步态肌力肌力l0-5级六级分级法 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收
8、缩，但不能产生运动 2级：肢体能在床上移动，但不能抬起 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级：能作抗阻力动作，但较正常差 5级：正常肢体轻瘫检查肢体轻瘫检查 肌张力肌张力l肌肉静止状态时肌肉的紧张度 静止时触摸肌肉的硬度静止时触摸肌肉的硬度 被动伸屈肢体感知阻力被动伸屈肢体感知阻力l肌张力增高l肌张力下降肌张力：增高肌张力：增高l肌肉硬、阻力大、关节活动范围小肌肉硬、阻力大、关节活动范围小 锥体束损伤：痉挛样-折刀样 锥体外系病变：强直样-铅管样、齿轮样肌张力：下降肌张力：下降l肌肉柔软、阻力小、关节活动范围大肌肉柔软、阻力小、关节活动范围大l下运动神经元损伤下运动神经元损伤肌容积肌容积l
9、外形及体积：萎缩，肥大，对称外形及体积：萎缩，肥大，对称 共济运动共济运动l指鼻试验l跟膝胫试验l快复轮替动作l误指试验l反跳试验l闭目难立征（Romberg)不自主运动不自主运动l舞蹈样运动l手足徐动、扭转痉挛l震颤（静止性、运动性）l抽搐l肌束颤动l肌震挛姿势和步态姿势和步态 痉挛性偏瘫步态痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态痉挛性截瘫步态 共济失调步态共济失调步态 慌张步态慌张步态 跨阈步态跨阈步态 摇摆步态摇摆步态 醉酒步态醉酒步态 癔病步态癔病步态感觉系统检查感觉系统检查l浅感觉：痛，温度，触觉l深感觉：运动觉，位置觉，振动觉l复合感觉（皮层感觉）： 实体觉 图形觉 两点辨别觉：指尖-2-
10、4mm；后背-4-7cm反射检查反射检查l浅反射l深反射l病理反射浅反射浅反射l腹壁反射（T7-12）l提睾反射（L1-2）l足跖反射（S1-2）l肛门反射（S4-5）深反射深反射l肱二头肌（C5，C6）l肱三头肌（C6，C7）l桡反射（C5，C6）l霍夫曼（C7-T1）l罗索利莫（C7-TI）l 膝反射（L2-4）l 踝反射（跟腱S1-2）l 阵挛（髌阵挛、踝阵挛）病理反射病理反射lCNS病变后锥体束失去对脑干和脊髓的抑制作用出现的反射。 Babinski Babinski等位征：Chaddocd、Oppenheim、 Gordon、Schaeffer、Pussep、Gonda 强握反射 脊髓自主反射 吸允（口轮匝肌）、掌颌反射Hoffmann、Rossolimo病理反射病理反射病理反射病理反射自主神经功能自主神经功能l一般观察 皮肤黏膜 毛发指甲 出汗l内脏及括约肌l自主神经反射： 竖毛试验 皮肤划痕试验 卧立位试验 发汗试验 眼心反射及颈动脉窦反射
