1、1 甲亢、甲减、呆小症 甲状腺结节2 结节结节良性 95%恶性 5%3 甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节，是最常见的一种甲状腺病症。触诊发现的结节约有3%7%，而超声检查可以发现2076%的受检者有结节。女性较男性多见（4：1），中老年较青少年多见，因此中年以后的女性经超声检查发现甲状腺结节相当多。其实结节只是肿瘤、囊肿、炎性团块或其他疾病引起的甲状腺肿物的一种形态描述。甲状腺结节有良性及恶性之分，但却没有特异的临床表现，有的良性结节生长较快有些象恶性肿瘤，而有的恶性肿瘤生长缓慢又类似良性结节。因此，要确定甲状腺结节的性质不能单凭体检或超声检查，还需要结合病史、体检、化验检查，甚至病理检查才能判
2、断。当然，客观地说，绝大多数甲状腺结节是良性的，恶性仅占5%。而且即使是恶性甲状腺结节，其侵袭性也比肺癌等小得多。4 5 人群中甲状腺长结节十分常见，过去由于医疗条件限制，人们只有当脖子增粗后才发现。但自从B超声检查普遍应用体检后，甲状腺结节的发现率从人群的4 %，快速上升19 %67 %。也就是说我们每4个人中就有1人患有甲状腺结节，其中以女性和老年人为主。 6 甲状腺结节的病因复杂，目前认为与放射性接触、自身免疫、遗传、碘摄入等因素有关。辐射接触史是甲状腺癌的一个重要致病因子，儿童期接受照射剂量101000rad的个体，甲状腺癌的发病率较高。自身免疫性甲状腺炎患者易发甲状腺结节。除家族性髓
3、样癌以外，目前并没有证据表明其它甲状腺癌有遗传性，仅有约7%的甲状腺乳头状癌患者可能有家族遗传倾向。严重碘缺乏可引起地方性甲状腺肿，但碘摄入过多同样会引起多种甲状腺疾病，如甲状腺功能异常和甲状腺结节。7 8 9 10 11 12 从经济及效益等方面考虑，目前区别甲状腺结节良性或恶性的最好方法是超声引导下的甲状腺结节细针穿刺细胞学检查（FNA）。但那么多甲状腺结节病人并不能都做FNA检查，FNA检查主要是对直径1厘米的结节以及结节虽不很大但有以下情况者：以前头颈部曾做过放射治疗；有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤型家族史；年龄70岁；男性；结节长得快；结节硬而且边缘不清；结节固定不动；有颈淋巴结肿大
4、；有声嘶、咳嗽、吞咽困难、呼吸困难等症状。13 14 不会。甲状腺结节细针穿刺选的用具是极细的针，穿刺时吸取甲状腺组织进行细胞学检查。此方法操作简便，组织损伤小，安全经济，诊断迅速，一般半小时即可作出诊断，是术前甲状腺结节良恶性鉴别的金标准，也是多种甲状腺疾病诊断与鉴别诊断的有效方法。细针穿刺采取抽吸取材，吸取的组织由于负吸而藏于针芯中，不会漏出而污染其他层次的组织，无肿瘤扩散之虞。甲状腺结节细针穿刺运用至今，未见有针道种植肿瘤的报道，因此不必担心穿刺会引起肿瘤扩散。15 并不是所有的甲状腺结节都需要治疗，前面提到的那些检查，可帮助医生区分哪些结节需要治疗，哪些并不需要干预治疗，仅随访观察即可
5、。治疗的方法主要有以下几种：药物、手术、同位素、无水酒精注射。当然治疗方案的选定要根据具体的情况，有时还会进行调整，比如最初仅定期随访观察的患者可因结节生长迅速或出现钙化，而后又需接受手术治疗。最后的治疗方案是在权衡利弊，并与患者进行充分沟通后制定出的。16 简言之，介于手术和随访间状态的结节适合甲状腺素抑制治疗。经验证明，甲状腺素对较大结节无抑制效果，因此甲状腺素抑制治疗应选择体积不大，直径小于2厘米的结节。对原本不大，但在随访中观察到有增大趋势的结节，可采用甲状腺素抑制治疗，这不仅是一种治疗手段，还可通过观察治疗后结节的反应间接判断结节的性质。若在抑制治疗过程中结节仍继续增长，可作为恶变可
6、能的间接依据，因为较小结节细针穿刺等直接检查实施起来会有难度，而此时间接依据也就变得更为重要了。17 甲状腺结节的抑制治疗需要患者服用超过生理需要剂量的甲状腺素以造成人为的高甲状腺素血症，从而抑制垂体分泌促甲状腺素（TSH）,而TSH是可能导致甲状腺肿大和肿瘤生长的关键激素。由于超生理剂量的甲状腺激素可引起心率加快，心肌耗氧量增加，骨钙丢失等，因此不适用于原有心动过速、快速心律失常、冠心病、高血压、严重糖尿病、骨质疏松、失眠及更年期妇女和老年患者，因为服药后原有症状都会有不同程度的加重。TSH水平原本就很低的患者不适用，因为这些患者的TSH往往不是引起甲状腺结节的病因，因此抑制治疗没有必要。垂
7、体TSH瘤导致的甲状腺结节虽然TSH较高，但甲状腺素抑制治疗是无效的，而且会加重甲亢症状，应采取垂体瘤切除术或伽马刀治疗。18 需要具体情况具体分析。首先需要明确甲状腺结节的原因和分类，根据甲状腺结节的不同情况采取相应的饮食方案。如果Graves甲亢伴发甲状腺结节，需要严格忌碘饮食，食用无碘盐，禁食海带、紫菜、海鱼等海产品；如果是桥本甲状腺炎伴发结节，无需严格忌碘，但大量食入高碘食物会增加甲状腺滤泡细胞的损伤及抗体产生，加重甲状腺细胞的破坏，因此不主张过度食入大量海产品；如果结节是能分泌甲状腺激素的高功能腺瘤，也需要严格忌碘，因为碘是甲状腺激素的合成原料之一，碘的摄入也会增加甲状腺激素的合成，
8、使甲亢的症状加重。如果是无功能结节，也就是说对甲状腺功能没有影响，饮食上无需忌碘。建议少食用萝卜、卷心菜等食物，因为目前研究发现这两种食物会促进甲状腺结节的长大。19 诊断良性结节的依据为：多发病灶；病灶周边有完整的“晕环”；病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀；有粗大钙化影像；血流不丰富且以周边血流为主；结节前后径/横径比1。诊断恶性占位病变的依据为：单发结节，病灶形态欠规则，边界欠清晰；内部不均匀低回声；细沙粒样钙化；血流丰富，且以内部血流为主；结节前后径/横径比1颈部淋巴结转移性肿大。 20 诊断良性结节的依据为：多发病灶；病灶周边有完整的“晕环”；病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀；
9、有粗大钙化影像；血流不丰富且以周边血流为主；结节前后径/横径比1。诊断恶性占位病变的依据为：单发结节，病灶形态欠规则，边界欠清晰；内部不均匀低回声；细沙粒样钙化；血流丰富，且以内部血流为主；结节前后径/横径比1颈部淋巴结转移性肿大。 21 （1）罹病年龄较轻，（）罹病年龄较轻，（2）男性病男性病人，人，（3）孤立结节，（）孤立结节，（4）核素扫描为）核素扫描为“冷冷结节结节”，（，（5）婴幼儿期，头颈部或上胸）婴幼儿期，头颈部或上胸部有过放射史（如部有过放射史（如CT、X线检查或放射线检查或放射治疗），（治疗），（6）最近结节显著增大，（）最近结节显著增大，（7）结节质地坚硬如石，（结节质地坚
10、硬如石，（8）X线片见到细线片见到细沙状或点状钙化（提示乳头状癌），或沙状或点状钙化（提示乳头状癌），或片状均质钙化（提示髓样癌）片状均质钙化（提示髓样癌）22 需要说明的是并不是甲状腺良性结节都绝对不做手术，少数患者甲状腺结节体积较大，出现以下情况要考虑手术：1)压迫气管影响呼吸;2)影响颈部外观，3)坠入胸腔发展为胸骨后甲状腺肿等。 23 家族史，基因异常家族史，基因异常儿童期头颈局部或全身受到放射性外儿童期头颈局部或全身受到放射性外照射的病史照射的病史 饮食因素：发育期的碘摄取不足，或长期高碘的摄饮食因素：发育期的碘摄取不足，或长期高碘的摄入，或长期进食大量白菜、卷心菜、萝卜、木薯等入，
11、或长期进食大量白菜、卷心菜、萝卜、木薯等富含硫氰酸盐的蔬菜，或服用某些黄酮类物质含量富含硫氰酸盐的蔬菜，或服用某些黄酮类物质含量高的中草药，或长期食用海藻高的中草药，或长期食用海藻其它：甲状腺良性疾病，肥胖，女性激其它：甲状腺良性疾病，肥胖，女性激素素24 许多患者因为脖颈部不适去医院就诊，查个超声发现甲状腺有结节，这个时候很多患者会误以为脖颈部不适是甲状腺结节引起的，手术愿望极其强烈，误以为手术后就能解决问题，这其实是个大大的误解。一般而言，甲状腺结节很少会引起脖颈部不适，它只会在肿瘤巨大的情况下引起吞咽呼吸困难等压迫症状，或者肿瘤压迫或侵犯颈部神经引起不适，但这些情况都很少见，特别是对于很
12、小的甲状腺结节。其实绝大多数患者的脖颈部不适是由于颈椎病或者颈部肌肉劳损所致，患者更应该去骨科或者中医推拿科就诊。 25 绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经，引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。 26 甲状腺恶性肿瘤大多分化良好，大部分为乳头或滤泡状癌，发展缓慢，治疗效果较好，具有良好的预后，其十年生存率在80-95%之间。尸检标本甲状腺隐匿癌达5%，但其预后良好，病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年，发现70的病变体积并无变化。甲状腺髓样癌的恶性程度中等，十年生存率在70%-80%之间。未分化癌很罕见，但治
13、疗效果很差，生存率低。 27 1.两种极端：惊慌失措，置之不理。2.首先应进行甲状腺功能检测，以判断是否合并有甲亢或甲减。3.在排除甲状腺功能异常后，进一步检查判断结节的良恶性（彩超，穿刺）。4.良性结节不需要“一刀切”（并发症），可以定期复查；恶性的结节当然要尽早手术切除。 28 29 总总结结30 常常见见问问题题我平时已经吃了加碘的盐，怎么还会生甲状腺结节？ 诚然，大多数甲状腺结节的发病原因是由于碘的缺乏所致，但长期的高碘饮食同样会通过促发体内促甲状腺激素水平的升高而刺激甲状腺组织增生出现结节。因为我们平时的食盐中已经添加了碘，所以再长期进食含碘量高的海鲜如海带等，也容易引起甲状腺结节
14、31 这要根据结节的大小、B超检查的结果和甲状腺穿刺的结果决定。一般来讲，直径超过2cm的甲状腺结节都建议手术。直径在12cm之间的结节可试用甲状腺素制剂治疗半年左右，如果结节缩小或未继续增大，可暂不手术，密切随访。直径小于1公分的结节一般不予处理，但对B超发现有砂砾样钙化或穿刺发现有乳头状增生或质地较硬怀疑癌的结节则不管大小都必须手术。 32 常常见见问问题题为什么良性甲状腺结节手术后很容易复发？有的人要开两、三刀？ 现在临床上最常见的甲状腺良性结节为结节性甲状腺肿，这类疾病病理检查发现从病变开始就是整个腺体的病理改变，并因滤泡逐渐扩大而出现了上皮乳头状增生和血管再生引发结节。病程较长者几乎
15、整个甲状腺都存在病变结节。因此，如果手术切除范围不够彻底，则极有可能残留增生的甲状腺组织和微小结节，而术后甲状腺素制剂的抑制治疗对残留的病变组织影响有限，所以术后复发率较高。而且一旦复发需要再次手术，则手术的风险要比初次手术高510倍。现在国外对于双侧结节性甲状腺肿都采取较为积极的态度，主要病变的一侧行全切除术，对侧行全或近全切除术；而且，术后只要给予小剂量的甲状腺素制剂就能维持正常的甲状腺功能。这种术式的优点主要体现在两个方面，一是完全避免了术后的复发，二是对于术后才被确证为甲状腺癌的患者避免了行再次手术的风险和痛苦。但是，甲状腺全切除术对手术的要求很高，术中要完整的解剖出双侧喉返神经和甲状
16、旁腺以避免损伤而产生严重的并发症。33 这主要是因为甲状腺结节手术时为了避免损伤喉返神经，往往对它进行解剖，这样可能会引起喉返神经的水肿或影响它的血供，以致于会出现说话比较吃力的现象。但这一现象会随着水肿的消退和血供的恢复而在术后3个月左右逐渐消失。 34 这主要是由于甲状腺结节手术中因必须切断某些血管，造成甲状旁腺血供受影响或甲状旁腺的血液回流受阻出现淤血所致。出现手足麻木时往往可通过适当补充钙剂如钙尔奇D片而缓解，这一现象在术后2个月左右会随着血供的恢复或淤血的消退而逐渐消失。 35 这其实是术后切口正常的水肿反应所致。因为甲状腺结节手术中要大范围的分离切口上下的皮瓣，这极易造成切口周围组
17、织的水肿。特别是那些中老年妇女，因为皮肤比较松驰而且脂肪组织较多，故切口很容易水肿。出现这一情况患者不必惊慌，一般术后2个月内随着水肿的吸收切口会逐渐恢复平整。 36 随着人民生活水平的提高，对这方面要求越来越高。可以这样说，手术不留疤痕是不可能的，我们可以提高手术技术，使疤痕越来越小或越来越隐蔽。目前能做到的有以下几种办法：一是小切口手术，现在我们可以做到在颈部做一4公分甚至略小于4公分的切口完成常规手术，可以切除5公分大小的标本；二是借助内腔镜进行手术；三是在手术中贯彻美容观念。当然手术切口的疤痕除了与手术有关外，还有一个很重要因素就是少数病人为瘢痕体质。一般情况下在术后2-3年后，手术疤
18、痕会越来越不明显，皮肤好的病人甚至可以基本看不到。 37 我们的做法是（1）手术切口尽量的小。（2)采取皮内缝合技术，减少对皮肤的刺激。（3）手术后给予小剂量放疗或用同位素贴来抑制瘢痕的生长。（4）最近我们采取手术拆线后在我院皮肤科做激光美容治疗，效果不错。(5）术后运用抑制疤痕生长的特殊辅料。 38 这与甲状腺结节术后正常的疤痕收缩反应有关。因为，虽然甲状腺结节术后颈部仅有一条线样的疤痕，但实际的手术创面要比这一疤痕大的多。这一创面与颈部的切口一样需要经过正常的疤痕反应才能复原，而疤痕反应的过程中疤痕会收缩牵拉创面附近的气管而造成吞咽时的牵拉感甚至会刺激气管引发咳嗽。 39 术后服用甲状腺制
19、剂的目的有以下：纠正可能出现的甲减，防止复发，避免再次手术。良性疾病经术后随访没有甲减出现的可在3-5年后停药，但如果出现甲减，则可能终身用药，恶性肿瘤多需终身用药，且控制促甲状腺激素尽可能低于正常下限，但不出现甲亢的临床表现。 。 40 服用甲状腺素制剂主要的副作用有头痛、心慌和高血压。甲状腺素制剂有两种，一种是由动物原料合成的，如甲状腺素片。这类药物由于杂质较多，故制剂不是很纯，服用时剂量不易掌握。另一种是由人工原料合成的，如优甲乐。这类药物由于制剂较纯，故服用时剂量容易掌握。但不管服用何种药物，都需定期检查甲状腺功能，以免剂量过大而出现药物性的甲亢。只要剂量恰当，长期服用甲状腺素制剂不会
20、对身体造成不良影响。孕妇服用，目前没有证据证明对胎儿有不良影响，因此孕妇是可以服用的。 41 服用甲状腺素制剂最好在清晨起床后空腹，服药后半小时左右进食早餐，这样可使药物的副作用最小而疗效最好。同时，服用甲状腺素制剂时应避免与治疗胃病的药物一起服用，以免影响药效。 42 除了手术后出现永久性的甲旁减（比较少见）需要长期补充钙类制剂外，从目前的医学水平来看，还没有证据证明其他药物对该类疾病有益处，包括市面上所谓的活血化瘀的中药类制剂。因此一旦碰到有人（不管是医务人员还是非医务人员）向你极力推销需要长期服用某种药物时，一定要警惕其目的性。 43 甲状腺结节在病理学上常见的有以下几种：结节型甲状腺肿
21、，甲状腺腺瘤，甲状腺癌等，且可以自前向后转化。甲状腺结节长期生长可压迫气管食管，甚至坠入胸部，压迫胸部器官。因此甲状腺手术的目的很明确:明确诊断，必要时二次手术,阻断疾病的进展，解除压迫，减轻或消灭生理痛苦及心理负担。 44 术后复诊还有结节应该分以下几种情况：（1）手术中止血打的线结.(2)手术中确有一些非常小的结节，限于目前的医学水平，不能发现。（3）患者甲状腺没有正常组织，由于学术分歧，或病人及家属不同意做甲状腺全切，可能术后发现遗留甲状腺组织有小于1公分的等回声结节。(4)不能除外手术医生的粗心或水平所限，遗留部分结节。 45 . 密切随访,注意纠正术后可能出现的甲状腺功能减退，口服甲
22、状腺制剂控制结节生长,如果结节在术后2-3年内不生长,不再进行医学干预;如果逐渐长大,第一次手术只做了肿物挖除，直径超过2公分,就要考虑再次手术。 46 前边说过手术的目的很明确，即阻止疾病的发展和避免甲状腺肿物对重要脏器的挤压。如果第一次手术范围足够大，术后虽然复发，但经医院检查不怀疑恶性肿瘤，对重要脏器没有压迫症状，为保证患者的生活质量，我们一般建议尽量不再二次手术。 47 这是因为手术中损伤了喉上神经喉外支，该症状多数在术后数月能够代偿，且对生活影响不大，因此多数甲状腺外科医师不重视。随着生活水平的提高，我们发现不断有病人对此提出质疑，于是我们调查发现喉上神经喉外支损伤率高达15-20%
23、，对患者的生活造成了不便.病人的需求就是我们工作努力的方向，于是我们开始研究在手术中如何保护喉上神经喉外支。从目前的开展情况来看，我们正在避免喉上神经喉外支的损伤，我们努力的方向是将损伤率降至1%以下，我们的做法是手术中显露然后保护之，而不是解剖之。 48 出现声音嘶哑多数是因为手术中损伤了喉返神经，导致声带麻痹所致。如果出现，手术后需要适当多说话锻炼，绝大部分人在半年左右能够代偿，不再声音嘶哑。为了避免出现此类并发症，我们常规在术中解剖或显露并加以保护喉返神经，目前已能够将此类并发症控制在1%以内。当然有的医师手术中不寻找喉返神经。据权威部门统计甲状腺手术中不寻找喉返神经，损伤率在3-10%
24、。如果再高于这个损伤率，手术医生就应该反思提高业务水平了。当然术后复发二次或多次手术损伤率会大幅升高甚至接近100%。 49 TSH部分抑制方案（TSH控制于正常范围下限，即0.4-0.6mU/L）与TSH完全抑制方案（TSH控制于 0.1mU/L）相比，减小结节体积的效能相似。副作用方面：长期抑制TSH可导致亚临床甲亢（TSH降低，FT3和FT4正常），引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等），造成绝经后妇女的骨密度（BMD）降低。权衡利弊，不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用
25、，目标为TSH部分抑制。 50 宜吃食物：（1）宜多吃含碘量高的食物，如海带、紫菜、发彩、干贝、海蜇、海参、龙虾、甲鱼等。（2）宜多吃具有消结散肿作用的食物，包括菱、油菜、芥菜、猕猴桃等。（3）宜多吃具有增强免疫力的食物，如香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、红枣、山药和新鲜水果等。忌吃食物：（1）忌烟、酒（2）忌辛辣刺激性食物，如葱、花椒、辣椒、桂皮等（3）忌肥腻、油煎食物 51 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
