1、佛山科学技术学院 佛山市口腔医院宗 丽2015.3种植义齿修复发展概况 固定义齿 活动义齿 种植义齿：发展为常规修复方法牙列缺损或缺失后的修复方法种植义齿修复发展概况口腔种植学（Oral Implantology） 基础研究-种植系统的改进-临床应用-疗效的判定 种植技术不断改进 概念不断更新 临床效果不断提高 崭新的分支学科种植义齿修复发展概况牙种植的产生 5000年前的埃及 4000年前的中国 1500年前的印加帝国 使用同种异体牙、动物牙和金属材料等替代缺失牙的记载 目的纯粹为美学装饰，而非恢复咀嚼功能种植牙的历史 自体牙移植修复 异体牙移植修复 异种牙移植修复 异质牙种植修复现代人工牙
2、种植技术 始于20世纪30年代 1936年，Venable &Stuck证明了钴铬钼合金的耐腐蚀性 1939年，Srock使用钴铬钼合金制成根形螺钉状种植体 1943年，德国的Dahl发明了粘膜下种植体 1946年，Goldberg&Gershkoff开始推广骨膜下种植体 1948年，Formiggini采用钽材料制成锥形种植体植入颌骨 1953年，Sollier&Chercheve报道了穿下颌骨种植体纯钛种植体及骨结合理论 1952年，Branemark开始使用钛合金制作的观测器植入骨内来研究骨髓愈合过程中的血液微循环，偶然发现钛和骨发生了非常牢固的结合 60年代，开始将钛应用于牙种植研究
3、他将种植体植入狗的体内，在长达10年的骨-种植体结合的实验研究中没有发现不利于骨和软组织的反应 1965年，他开始进行人体应用研究 1977年，进行了成功报告，正式提出骨结合理论骨结合（osseointegration)理论 在光镜下观察，种植体和周围骨组织紧密接触，没有任何纤维组织等非骨组织介入种植体和骨组织之间 在光镜下，活骨与种植体表面直接接触，并且比例不同 骨结合界面被认为是人工牙种植成功的标志 骨结合理论被视为现代口腔种植学的重要理论影响种植体骨结合的因素 种植体的生物相容性、设计和表面状态 受植床的状态 外科植入技术 负重状态相关的专业组织机构成立 1951年，美国成立了牙科种植学
4、会（American Academy of Implant Dentistry) 英、日、瑞典、德国、荷兰等国也先后成立了牙科种植学会 1995年，我国成立颅颌面种植学组 1997年，我国成立全国种植义齿协助组 2002年，成立中华口腔医学会口腔种植专业委员会口腔种植学的基本概念种植 Plant:n.植物、花草，v.种植、栽种；有生命的植物被植入土壤，即植入后的植物在土壤中可以生长 Implant ： im-plant移植物为无生命的组织或材料，被植入有机体内，即植入后的无机物质在机体内并无生长能力 Implant：种植、种植体Plant & implannt口腔种植学的基本概念牙种植（den
5、tal implant） 是指将无机的异体材料锚固在颌骨内，为缺失牙的修复体提供支持和固定 包括种植体的外科植入、义齿的制作及戴入和种植修复完成后的维护等一系列过程口腔种植学的基本概念口腔种植（Oral Implant） 牙种植 用作其它口腔颌面部人工器官的固位体：义颌、义耳、义鼻，正畸过程中的强支抗 包括牙种植在内，口腔颌面部的种植的统称口腔种植学的基本概念骨内种植（endosteal implant） 是指将种植体锚固在颌骨内，其顶部穿出皮质骨和覆盖粘膜进入口腔（非潜入式）或在2期手术时通过愈合基台进入口腔内（潜入式），用于支持和固定上部结构及义齿，并最终完成修复的一系列治疗过程 是现代口
6、腔种植中的主要种植技术骨-种植体界面 纤维结缔组织：纤维骨性固位 骨组织：骨结合骨-种植体界面1.纤维骨性固位（Fibroosseous rentention） 在种植体和骨之间插入健康的、致密的胶原组织 组织学切片：胶原纤维只是沿种植体长轴排列形成简单包裹，而并非牙周膜中胶原纤维的功能性排列方式 不能起到功能负重作用，只能把种植体在非负重状态下“留置”在颌骨内 纤维骨性固位，而非纤维骨性结合（Fibroosseous integration），是对骨结合失败所形成的骨-种植体界面的描述骨-种植体界面2.骨结合（Osseointegration） Branemark提出 是口腔种植的理论基础
7、成功的种植修复中骨和种植体界面的状态：种植体表面和周围健康骨组织之间没有任何纤维结缔组织间隔的直接连接，具有分散功能性负重的能力，并且不会对邻近组织及全身产生不利影响 骨-种植体界面很少达到100%骨结合，多数报告中骨结合可以达到50%85%骨-种植体界面 骨结合（Osseointegration） 骨结合并非单纯的骨和种植体表面的机械性连接 是通过骨-种植体界面良好的应力分布、机械嵌合、生物结合、化学性粘合和组织学反应状态来实现的天然牙&种植牙 天然牙：牙周膜保证了天然牙有轻微的水平和垂直运动，运动范围为水平80140um，垂直3090um 种植体：无牙周膜，种植体与骨发生骨结合，也可有轻微
8、水平及垂直向运动，但范围仅25um种植体的分类根据种植体的植入方式 骨内种植体 骨膜下种植 穿下颌骨种植根据种植体的功能 牙种植体 支抗种植体 颅面种植体骨内种植体 根形种植体 叶状种植体 细种植体根形种植体 种植体的外形和天然牙的牙根形态相似 材料为纯钛或钛合金，表面经机械磨光或粗糙化处理，能够获得良好的骨结合 基本外形：螺旋状根形种植体、柱状根形种植体和复合根形种植体 实心种植体、中空种植体 外科手术方法：潜入式种植、非潜入式种植根形种植体就位方式： 旋入式 压入式 压入-旋入式 有些螺旋状种植体具有自攻能力前牙区运用根型种植体减少唇侧骨板侧穿的可能前牙区运用根型种植体减少唇侧骨板侧穿的可
9、能根型种植体优点根型种植体优点叶状种植体 形态各异，类似叶片 主要用于可用骨颊舌向宽度不足又无法进行骨量增加者 包括预成品和个别铸造加工品，都可以在术中进行调磨和塑形 其颈部脆弱容易发生折断，同时容易引起骨结合的损害 现在很少使用细种植体 是一种螺纹状、小直径、细颈部的自攻型种植体 种植在天然牙之间、种植体之间或天然牙与种植体之间 主要用于增加固定桥的固位和种植桥体上部结构的长期支持力，也可用于暂时支持固定种植修复的过渡义齿等骨膜下种植体 植入骨膜和骨表面之间，用于颌骨极度萎缩不能使用骨内种植体者 主要用于支持局部和全口义齿的固定式或覆盖式的种植修复 制作工艺极其复杂，手术剥离范围较大，在临床
10、上很少应用穿下颌骨种植体 用于下颌骨严重萎缩的病例，支持覆盖义齿 种植体由固定于下颌下缘下方的水平固位板、固位螺钉、穿下颌骨的螺纹桩核基台构成 需在颏部做皮下切口 下颌骨应有一定厚度:垂直高度大于6mm、颊舌向厚度大于5mm其它种植体 支抗种植体：用于正畸支抗的种植体 颅面种植体：用于支持和固定义颌、义齿、义耳和义眼等根形种植体的组成 种植体（implant） 基台（abutment） 上部结构（superstructure）种植体和基台分离设计的意义 可以进行两段式种植外科手术 为了获得骨-种植体的骨结合界面，避免在骨和种植体之间出现任何纤维结缔组织种植体 顶部（crest module)
11、体部（body） 根端（apex region） 不同种植系统有很大差别 各个种植系统的种植体在形状、表面处理、抗旋转结构等方面各有特点种植体顶部 是用于固定基台的部位，位于种植体顶端 是种植体与基台的连接区，又称为种植体-基台连接和种植体-基台平面，于牙槽嵴处穿出骨面 基台接触区常被设计为平台，承担轴向咬合负重种植体顶部 某些种植系统的顶部设计于软组织内（ITI） 顶部设计非常光滑，以防菌斑滞留种植体抗旋转结构 所有的现代根形种植体都具有抗旋转设计，用以抵抗剪切力 或从种植体顶部平台凸起：外六角结构 或凹陷到种植体内部：内八角结构、锥形结构、锥形内八角结构等种植体体部 种植体表面进行粗化处理
12、，以增加生物活性和表面面积，增强固位力和抗剪切力 种植体植入后，骨改建会导致轻微牙槽嵴顶骨吸收 粗糙表面容易菌斑滞留，通常在颈部保留一段光滑表面，称为种植体领口（implant coller）种植体根端 根端设计较为平滑和圆钝 除了生物力学的考虑之外，一旦根端接近或穿出下颌骨下缘、鼻底或上颌窦底，可以减少对周围组织的伤害覆盖螺丝（cover screw） 1期覆盖螺丝 在潜入式种植1期手术中旋入种植体顶部 作用是在种植体愈合过程中防止骨和软组织进入基台连接区愈合基台（healing abutment） 在2期手术暴露种植体后旋入种植体顶部，上方穿出粘膜进入口腔内 防止食物残渣和异物碎片等进入基
13、台连接区 有利于软组织愈合和形成种植体颈部周围软组织封闭 也被称为穿粘膜延伸（permucosal extension） 根据种植体植入深度和软组织厚度的不同，愈合基台的高度也不同基台（abutment） 是种植系统中用于种植体连接、支持和固定固位体或修复体的部分 固位体和基台相匹配，提供修复的固位 具有和种植体连接的螺丝和抗旋转设计 抗旋转设计包括抗自身旋转和抗固位体或修复体旋转两种 用于联冠和桥的基台可以省略抗固位体或修复体旋转结构基台的分类按照连接修复体和上部结构的固位方式 螺丝固位基台：牙合向螺丝固位基台 横向螺丝固位基台 粘接固位基台 附着基台：研磨杆等按照基台长轴和种植体长轴的位置
14、关系 直基台 角度基台基台的分类根据基台是否有抗固位体或修复体旋转结构的特点 单冠基台 桥基台按照材料性质 钛基台 瓷基台 金基台卫生帽（hygiene cap） 保护帽、卫生覆盖螺丝 用于保护螺丝固位基台 防止在修复体制作期间食物残渣和钙盐进入并沉积在基台的内部螺纹上 亦可防止边缘软组织爬行生长，维持软组织形态转移体（transfer） 印模帽、印模柱、转移帽 用于取印模时将种植体或基台在牙列中的位置转移到工作模型上 为种植体或基台的替代体定位，以便在替代体上完成上部结构制作 分别称为种植体转移体、基台转移体替代体（analog） 用于在石膏模型中复制种植体和基台的位置 分别称为种植体替代体
15、和基台替代体修复帽（prosthetic coping） 用于连接种植体和基台或上部结构，用螺丝固定 预成帽：在工厂加工完成，精度高，与基台密合性好 可铸造帽：半成品，塑料制品，可铸造加工 混合帽：预成帽和可铸造帽的混合体修复螺丝 用于将螺丝固位的修复体和上部结构固定于种植体或基台上种植外科分类和名称 根据种植手术的次数、目的、方法和时间的不同 分为一段式种植和两段式种植，潜入式种植和非潜入式种植，1期手术和2期手术，延期种植和即刻种植一段式种植 种植体和基台为连体式，植入牙槽骨后立刻负重，能早期恢复缺失牙的形态和功能 这种植入方式很难产生骨结合，失败率很高，在现代口腔种植治疗中已基本淘汰 其
16、与即刻负重的共同点都是术后立刻负重 但本质区别在于种植体和基台没有分开，既影响种植体上部结构的灵活选择，也不符合生物原则两段式种植 种植体和基台为分体式 既可以潜入式种植，也可以非潜入式种植 既可以延期负重，也可以即刻负重 目前除细种植体外，所有的根形种植体均为两段式种植体潜入式种植 种植体在愈合期完全埋置于软组织内，与口腔环境相隔离，需要两次手术来完成种植体的植入和安装愈合基台 1期手术：将种植体和覆盖螺丝植入牙槽骨内，严密关闭软组织创口 种植体愈合后再进行2期手术，安装愈合基台以替代覆盖螺丝，术后愈合基台暴露于口腔内 24周后进行种植修复体的制作潜入式种植的优点 种植体愈合的内环境与口腔外
17、环境隔离，基本上消除了细菌等微生物的侵袭，降低了潜在的感染风险 种植体愈合不受咬合力的影响，可以保证愈合的初期稳定，避免微动可能导致的骨结合失败和纤维骨性固位 避免了上皮细胞向骨-种植体界面生长导致上皮化生现象潜入式种植的缺点 需要2期手术，延长了治疗周期 2期手术将软组织再次切开并从骨面剥离，造成软组织的二次创伤非潜入式种植 种植体在愈合期与口腔环境相通，只需一次手术将种植体植入牙槽骨后，将愈合基台直接暴露在口腔内，无需进行2次手术非潜入式种植的优点 种植体周围软组织和种植体周围骨组织同样有较长的愈合期，有利于愈合形成健康的软组织封闭 可以与种植体植入同期进行种植体周围软组织成形，并且有相当
18、长的种植体周围软组织引导期 种植体-基台连接平面较高，能形成更有利的生物学宽度和龈缘高度 不需2期手术，可以缩短治疗周期，减少就诊次数，减轻患者心理压力非潜入式种植的缺点 要求患者保持良好的口腔卫生，防止和减少在种植体愈合期愈合基台周围的菌斑聚集和由此引发的种植体周围软组织炎症 潜入式和非潜入种植在远期成功率方面并无显著差异潜入式种植和非潜入式种植的区别 在愈合期，种植体被埋置在软组织内还是暴露于口腔内是二者的根本区别 另一个重要区别是种植体的植入深度不同 潜入式种植，种植体顶部低于或平齐于牙槽嵴平面 非潜入式种植，种植体顶部和领口往往位于骨平面之上种植牙的生物学宽度 与天然牙相似，种植体表面
19、也存在由结合上皮和结缔组织形成的生物学宽度（biological width），大约3mm 如果由于某些原因造成结合上皮根方迁移，则牙槽骨随之吸收，生物学宽度保持不变 结合上皮的附着位置受基台-种植体连接缝的影响 一般认为，在连接缝下方的骨总有一定的吸收，允许结合上皮与连接缝下方的种植体颈部附着，建立良好的种植体周围软组织封闭 潜入式种植体连接缝与牙槽嵴顶平齐或略低，上皮附着位置较低，而且通常位于连接缝下方，推测其结合上皮有向根方推移的可能，造成牙槽骨吸收 非潜入式种植体连接缝位于骨表面冠方或龈沟内，上皮附着位置较高，对牙槽嵴的影响不大，其上皮附着形态更接近天然牙延期种植（delayed im
20、plant） 是在拔牙创完全愈合之后再进行种植体的植入 由于拔牙3个月后，拔牙创内新生骨组织可以达到比较稳定的牙槽嵴水平，形成薄层的密质骨和无牙颌骨小梁形态，所以一般认为牙拔出3个月后即可进行种植体植入 传统的种植方式，给拔牙创以充分的愈合时间 牙缺失时间过长，不但影响美观和咀嚼功能，而且会导致不同程度的牙槽骨吸收和骨量丧失 提前延期种植术，通常在拔牙后6周，拔牙创内充满新生的编织骨，表面为角化的附着龈 拔牙后68周植入，拔牙创愈合与种植体愈合可以同期进行，还能减少牙槽骨的吸收即刻种植（immediate implant） 拔牙后立刻进行种植体的植入 是伴随着种植外科技术的提高和种植体的改进，
21、尤其是表面处理技术的进步而逐渐发展和成熟起来的种植技术 是在严格的适应症控制下形成的规范的种植方案 可以获得良好的初期稳定性和骨-种植体的骨结合种植义齿分类按固位方式 固定式种植义齿 可摘式种植义齿按缺牙数目分类 单个牙种植义齿 多个牙种植义齿 全口种植义齿种植义齿的Misch分类类型类型定义定义IFPD-1在种植体基台上修复牙冠，近似天然牙IFPD-2在种植体基台上修复牙冠和一部分牙根形态IFPD-3修复牙冠及部分丧失牙槽骨外形，修复体用树脂材料IRPD-4完全由种植体支持的覆盖义齿IRPD-5由牙槽骨及种植体共同支持的覆盖义齿IFPD：implant fixed partial dentu
22、re种植固定局部义齿IRPD：implant removable partial denture种植可摘局部义齿种植体负重（implant loading） 包括种植体本身的负重和种植体周围组织（骨组织和软组织）的负重 合理的、健康的负重能维持、甚至促进骨-种植体骨结合的长期稳定，保证种植修复的长期成功率 不合理的、过度的负重会使应力集中、导致基台松动、修复螺丝或种植体折断、种植体周围骨组织吸收和丧失，甚至种植失败过度负重两种情况 持续的超负荷机械力 机械力在种植体局部的应力集中 患者咬合力不大，但种植体植入和修复体设计不当使应力过度集中于某一区域，导致该区域种植体结构和骨结合破坏功能性负重（
23、functional loading） 是指咀嚼运动过程中，种植义齿所承受的咬合机械力和由此而产生的机械应力，同时向种植体的所有组成部分进行传递并再次分布 主要分布在骨-种植体界面上并向种植体周围骨组织分散 是在种植修复体戴入后所承担的咬合负重非功能负重（non-functional loading） 咀嚼运动时颌骨张力 种植体颈部粘膜组织压力所产生的机械应力 愈合基台受到咀嚼运动时口腔内食物所产生的机械力 种植修复体戴入后，在非咀嚼状态下，受到舌及唇颊肌的机械力 粘膜支持式过渡义齿对种植体产生的机械压力负重方案（loading protocol） 是指种植体植入后，戴入种植义齿的时机和负重方
24、式的设计 延期负重（36个月） 早期负重（68周） 即刻负重（术后72小时以内） 渐进负重延期负重（delayed loading） 属于传统的负重方案，是所有种植系统都推荐的安全负重方案 已有大量动物实验和临床实践证实，其成功率是可以预测的 对于个别牙缺失的种植修复患者，医师可尽早提供天然牙支持的临时过渡义齿，对于无牙颌患者，粘膜支持的过渡义齿应在种植体植入12周戴入早期负重（Early loading） 将功能性负重的时间缩短一半 目前研究认为，早期负重的成功原因主要在于种植体表面处理技术的改进和严格的适应症选择 适应症选择：牙槽骨质量是早期负重的重要影响因素，充分的可用骨量、1级3级骨密
25、度和健康的软组织是早期负重的必要条件即刻负重（immediate loading） 是在种植体植入后同期安装临时义齿 目前的临床研究中，即刻负重获得了和延期负重、早期负重相似的成功率，但必须在严格的条件控制之下即刻负重（immediate loading） 特殊类型的种植体：螺旋状种植体，亲骨性能好的表面处理，如SLA、RBM和TiUnit等 骨量和骨质量：可用骨量充足，骨密度1级3级 患者的自我控制能力：对不良口腔习惯、烟、酒的控制能力较强 渐进负重：过渡义齿处于非接触状态，无任何功能性负重；联冠和桥具有夹板作用，稳定性好，可以有效分散牙合力渐进负重 是指渐进的增加修复体负荷 能够增加骨密度
26、，增强骨结合，充分发挥骨组织的内在潜力，提高功能性负重阈值，减少因种植体支持力不足、受力分布不佳导致的骨组织创伤性负重，提高种植修复的成功率 在种植体愈合过程中适当增加机械性负重和对种植体周围骨组织的生理性刺激，可以促进骨形成和骨改建，并是骨小梁沿应力方向重新排列，逐步提高种植体周围骨组织的密度和功能性负重能力渐进负重修复体的设计 临时修复体应采取较为简单的制作方式，常选用粘接固定 只有在永久修复体制作时才采用悬臂的设计 以轴向咬合力为主，尽量减少水平力 采取逐渐增加咬合力的方法，如，牙合面从低到高、颊舌径由小到大、食物由软到硬口腔种植的诊疗程序 从初诊到种植修复完成经历长达3个月1年，甚至更长的时间 经历了术前诊断、种植外科手术、种植义齿的制作和安装等临床过程 种植修复完成以后还要进入种植修复的终身维护阶段 是一个漫长、有序的治疗过程
