1、手足口病的诊疗手足口病的诊疗病原学 肠道病毒（CoxA16、EV71等）引起的急性传染病 多发生于学龄前儿童，尤以 3 岁以下儿童年龄组发病率最高轻症重症死亡病例2008-2012, 2008-2012, 全国经实验室确诊全国经实验室确诊HFMDHFMD病原学分布病原学分布 Xing Weijia, et al. Lancet Infect Dis. 2015 Apr 1.不同年龄肠道病毒分布病原学死亡病例年龄与肠道病毒分布危重病例发生死亡的年龄与肠道病毒感染风险病原学危重病例年龄与肠道病毒分布某省近5年手足口发病与季节春夏季传播途径与主要临床特征 病人和隐性感染者为传染源 主要通过消化道、呼
2、吸道和密切接触等途径传播 临床症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹 少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿临床表现 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天 (一)普通病例表现 发热，口腔粘膜疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 轻症病例多在一周内痊愈，预后良好舌体疱疹硬腭疱疹口腔疱疹手部皮疹手部皮疹手部疱疹 手部疱疹足部、臀部、下肢皮疹下肢的皮疹重症病例表现 神经、呼吸和循环系统受累 年龄小于3岁，病情进展迅速，在发病1-5天出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶
3、险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等 少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症神经系统 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷 肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍，惊厥 无力或急性弛缓性麻痹 脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性呼吸系统表现 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀 咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音循环系统 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗 毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降微循环障碍：皮肤花纹状的大理石斑实验室检查 (一)血常规 白细胞计数正常或降
4、低，危重者白细胞计数可明显升高 (二)血生化检查部分病例ALT、AST、CK-MB升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高，CRP不升高 (三)血气分析 呼吸系统受累时可有动脉PO2降低、SaO2下降，PCO2升高，酸中毒 (四)脑脊液 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常实验室检查病原学检查 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 临床快检：免疫标金法影像学 (一)胸X线 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片
5、状阴影，部分病例以单侧为著 (二)磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。肺水肿肺部的X线表现片状阴影肺气肿气管插管气管插管肺水肿-肺出血，脑干脑炎肺淤血肺出血诊 断 (一)临床诊断病例 1.流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹（部分病例可无发热） 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例 临床不宜诊断为手足口病（疱疹性咽峡炎）确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等) 核酸检测阳性 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71 3.急性期与恢复期
6、血清中和抗体4倍以上的升高临床分类 1.普通病例 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热重症病例 (1)重型 出现神经系统受累表现：精神差、嗜睡、易惊、谵妄、肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹；惊厥 可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失 (2)危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 休克等循环功能不全表现鉴别诊断 (一)其他儿童发疹性疾病 丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹，病原学和血清学检测进行鉴别其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病
7、毒等，结合病原学或血清学检查诊断。重症病例早期识别 危重信号 3岁以下儿童 (一)持续高热不退 (二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力 (三)呼吸、心率增快 (四)四肢湿冷、末梢循环不良 重症病例应住院治疗，危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治重症病例早期识别 (一)普通病例 1 一般治疗 注意隔离，避免交叉感染 2 对症治疗治 疗 (二)重症病例 1.神经系统受累治疗 (1)控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量，必要时加用呋噻米治 疗 (2) 糖皮质激素： 甲基泼尼松龙
8、1mg-2mg/kgd 氢化可的松3mg-5mg/kgd 地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd 个别病例进展快、病情凶险可考虑大剂量，2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd治 疗 (3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予 对确诊的危重病例应尽早使用 (4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊 抗病毒？治 疗n及时气管插管使用正压机械通气n建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出n呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 612cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg左右n适当给予镇静、镇痛n如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作 n以后根据血气随时调整呼吸机参数呼吸机支持较高参数对危重病例十分重要肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体） 粉红液体粉红液体n降颅压：快速输入20%甘露醇，2-4小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物n血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米力侬、多巴胺、多巴酚丁胺等药物n镇静：咪唑安定、芬太尼、丙泊酚n继发感染时给予抗生素治疗n功能康复治疗谢谢各位！谢谢各位！
