1、睡眠障碍与心血管疾病 暨南大学附属第一医院睡眠中心、精神心理科失眠的构成失眠的构成Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989(Sept);262(11):1479-1484Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989(Sept);262(11):1479-1484原发性失眠原发性失眠15%15%精神疾病精神疾病50%50%其它躯体疾病其它躯体疾病, , 药物等药物等. .25%25%其它睡眠相关疾病其它睡眠相关疾病10%10%TextText临床常见的失眠形式临床常见的失眠形式定义:失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。
2、 女性睡眠时间与冠心病的前瞻性研究 A Prospective Study of Sleep Duration and Coronary Heart Disease in Women研究与设计研究与设计研究对象：年龄在研究对象：年龄在30305555岁，分布于美国岁，分布于美国1111个州，个州，121700121700已婚注册女已婚注册女性护士，并已在研究前完成关于既往病史及生活方式的问卷。最终有性护士，并已在研究前完成关于既往病史及生活方式的问卷。最终有效样本共效样本共7161771617例（年龄例（年龄40-6540-65岁岁, ,均无冠心病及癌症病史，均无冠心病及癌症病史，198619
3、86）研究时间：研究时间：19861986年年7 7月月1 1日日-1996-1996年年6 6月月3030日日研究内容及方法：研究针对以下内容研究内容及方法：研究针对以下内容: :“2424小时内总计睡眠时间小时内总计睡眠时间”（该（该问题并未规定时帧）。研究对象选择以下时间进行回答：问题并未规定时帧）。研究对象选择以下时间进行回答：“5 h, 6 5 h, 6 h, 7 h, 8 h, 9 h, 10 h h, 7 h, 8 h, 9 h, 10 h 或或 11h11h”（19861986）。研究阶段）。研究阶段, ,每两年进每两年进行更新问卷调查以确定潜在危险因素并筛查出新发冠心病及其他
4、疾病行更新问卷调查以确定潜在危险因素并筛查出新发冠心病及其他疾病者。研究确认的最终结束点为者。研究确认的最终结束点为CHDCHD相关事件（即非致死性冠心病相关事件（即非致死性冠心病MIMI或致死性或致死性CHDCHD）研究获得批准可以对有非致死性研究获得批准可以对有非致死性MIMI的女性患者进行调查问卷研究的女性患者进行调查问卷研究研究中包括了已确定或推测由于致死性研究中包括了已确定或推测由于致死性CHDCHD者者, ,以及突然性死亡者以及突然性死亡者( (症症状发生状发生1 1小时内死亡者小时内死亡者) )统计分析，在统计分析，在1010年研究中年研究中, ,经资料证实的经资料证实的CHDC
5、HD发病率为发病率为934934例例(271(271致死致死性的性的,663,663非致死性的非致死性的) )Ayas NT et al. Ayas NT et al. Arch Intern Med.Arch Intern Med. 2003;163:205- 2003;163:205-209.209.睡眠时间和冠心病发生的相关性睡眠时间和冠心病发生的相关性Ayas NT et al. Arch Intern Med. 2003;163:205-209.Ayas NT et al. Ayas NT et al. Arch Intern Med.Arch Intern Med. 2003;16
6、3:205-209.2003;163:205-209.睡眠时间和冠心病发生的相关性（年龄校正后）睡眠时间和冠心病发生的相关性（年龄校正后）相对危险相对危险(RR)(RR)报告的睡眠时间（小时报告的睡眠时间（小时/ /夜）夜）0 00.50.51 11.51.52 2556 67 78 8* *99 较长和较短睡眠时间都使冠心病发生危险增加。较长和较短睡眠时间都使冠心病发生危险增加。 7-87-8小时睡眠具有最低冠心病发生危险小时睡眠具有最低冠心病发生危险*8小时作为相对危险的参照*N=71617 女性, 年龄45-65岁. 研究随访时间1986-1996睡眠时间和冠心病发生的相关性睡眠时间和冠
7、心病发生的相关性Ayas NT et al. Arch Intern Med. 2003;163:205-209.睡眠时间和冠心病发生的相关性睡眠时间和冠心病发生的相关性在调整年龄因素后较长和较短睡眠时间都使冠心病在调整年龄因素后较长和较短睡眠时间都使冠心病(CHD)(CHD)发生危险增加发生危险增加(Table 2)(Table 2)在睡眠时间少者在睡眠时间少者( (每晚每晚5h), CHD5h), CHD的的RRRR值值, ,对于所有的对于所有的CHDCHD为为1.82,1.82,对致死性对致死性CHDCHD为为1.67,1.67,对非致死性对非致死性MIMI为为1.891.89在睡眠时间
8、长者在睡眠时间长者( (每晚每晚9h),RR 9h),RR 值值, ,对于所有的对于所有的CHD CHD 为为1.57,1.57,对致死性对致死性CHDCHD为为1.71,1.71,对非致死性对非致死性MIMI为为1.501.50通过调整吸烟状态通过调整吸烟状态, ,体重指数体重指数, ,及其他变量及其他变量( (表表1),1),对于对于CHDCHD的正性的正性关联减弱但仍有统计学意义关联减弱但仍有统计学意义 没有调整糖尿病没有调整糖尿病, ,高血压和高胆固醇血症高血压和高胆固醇血症, , 多变量多变量RRsRRs在睡眠在睡眠少者为少者为 1.45 ,1.45 ,在睡眠在睡眠9h9h或以上者为
9、或以上者为 1.381.38 通过调整即往史中的糖尿病通过调整即往史中的糖尿病, ,高血压和高胆固醇血症因素高血压和高胆固醇血症因素, , CHDCHD的多变量稍降低的多变量稍降低, ,但仍有意义但仍有意义. .这提示长时间睡眠和短时这提示长时间睡眠和短时间睡眠都是间睡眠都是CHDCHD的独立危险因素的独立危险因素Ayas NT et al. Arch Intern Med. 2003;163:205-209.睡眠时间和冠心病发生的相关性睡眠时间和冠心病发生的相关性: :生物学机制生物学机制睡眠时间减少与冠心病发病之间潜在的生物学机制睡眠时间减少与冠心病发病之间潜在的生物学机制 交感神经过度兴
10、奋交感神经过度兴奋 糖耐量减低糖耐量减低 血压升高血压升高 皮质醇水平升高皮质醇水平升高睡眠时间增加与冠心病发病之间关联仍需进一步研究以证实，目前考睡眠时间增加与冠心病发病之间关联仍需进一步研究以证实，目前考虑可能有如下原因虑可能有如下原因 1.1.许多易混淆原因可以导致冠心病并使睡眠增加，例如睡眠呼吸暂许多易混淆原因可以导致冠心病并使睡眠增加，例如睡眠呼吸暂停综合症，但目前无证据表明睡眠呼吸暂停综合症患者比无该病者睡停综合症，但目前无证据表明睡眠呼吸暂停综合症患者比无该病者睡眠时间延长眠时间延长 2.2.猜测睡眠时间的延长可能是心脏疾病早期的症状，并且可能在诊猜测睡眠时间的延长可能是心脏疾病
11、早期的症状，并且可能在诊断冠心病之前出现断冠心病之前出现 3.3.睡眠时间延长本身可能导致心血管疾病睡眠时间延长本身可能导致心血管疾病 Ayas NT et al. Ayas NT et al. Arch Intern Med.Arch Intern Med. 2003;163:205- 2003;163:205-209.209.睡眠时间和冠心病发生的相关性睡眠时间和冠心病发生的相关性: :结论结论较长睡眠和较短睡眠时间与可使冠心病发病风险增高较长睡眠和较短睡眠时间与可使冠心病发病风险增高实际上，与每晚实际上，与每晚8 8小时睡眠者相比，每晚睡眠少于小时睡眠者相比，每晚睡眠少于5 5小时者可使
12、冠心病小时者可使冠心病发病率提高发病率提高3939，6 6小时者可达小时者可达1818在有效控制吸烟，体重指数及其他相关因素后，相关风险降低，反映在有效控制吸烟，体重指数及其他相关因素后，相关风险降低，反映了这些变量间的混淆作用。但睡眠时间的缩短与冠心病发病之间有显了这些变量间的混淆作用。但睡眠时间的缩短与冠心病发病之间有显著的正性相关，且这些关联在消除年龄，吸烟，肥胖，高血压，糖尿著的正性相关，且这些关联在消除年龄，吸烟，肥胖，高血压，糖尿病及其他心血管危险因素后仍然存在病及其他心血管危险因素后仍然存在前瞻性研究表明睡眠未到前瞻性研究表明睡眠未到7 78 8小时女性与睡眠时间小时女性与睡眠时
13、间7 78 8小时者相比，小时者相比，9 9年死亡率升高（年死亡率升高（RRRR，1.61.6）。但无法充足有力的证明睡眠时间的减少）。但无法充足有力的证明睡眠时间的减少是冠心病发病的一个独立危险因子，可能与评估样本死亡率原因有关是冠心病发病的一个独立危险因子，可能与评估样本死亡率原因有关Ayas NT et al. Arch Intern Med. 2003;163:205-209.睡眠时间和冠心病发生的相关性睡眠时间和冠心病发生的相关性: :结论结论 在基线水平在基线水平, 5% , 5% 的女性每天睡眠时间为的女性每天睡眠时间为5h5h或更少或更少, 26% 6 , 26% 6 h, 4
14、1% 7 h, 24%8 h, and 5 % 9 hh, 41% 7 h, 24%8 h, and 5 % 9 h或更多或更多( (百分数加起来百分数加起来并非并非100100因数值都为四舍五入值因数值都为四舍五入值) ) 不同睡眠类型女性基线特征见表不同睡眠类型女性基线特征见表1 1 长时间睡眠和短时间睡眠与糖尿病长时间睡眠和短时间睡眠与糖尿病, ,高血压和高胆固醇血高血压和高胆固醇血症的发病率增高成正相关症的发病率增高成正相关 在这些睡眠类型里的女性体重增加在这些睡眠类型里的女性体重增加 规律性打鼾比长时间睡眠者更普遍规律性打鼾比长时间睡眠者更普遍 每周运动锻炼的次数在各组中没有本质区别
15、每周运动锻炼的次数在各组中没有本质区别Ayas NT et al. Arch Intern Med. 2003;163:205-209.睡眠不足与老化现象可能存在相似的生物学改变睡眠不足与老化现象可能存在相似的生物学改变睡眠不足老化血糖耐受度(Glucose tolerance)胰岛素敏感度(Insulin sensitivity)C- 反应性蛋白(C-reactive protein)心脏交感神经活性 (Sympathetic activity)血清肾上腺素(Adrenalin)晚间皮质固醇浓度(Cortisol)甲状腺促进激素(TRH)血清瘦素(Leptin)睡眠状况对身心健康的冲击睡眠状
16、况对身心健康的冲击严重的睡眠剥夺可能导致严重的睡眠剥夺可能导致: :L高血压高血压L交感神经系统活化交感神经系统活化L血糖控制受影响血糖控制受影响L增加感染发炎机率增加感染发炎机率L导致脑部日常的功能变化导致脑部日常的功能变化睡眠与心脏健康研究项目(Sleep Heart Health Study ,SHHS)睡眠与心脏健康研究项目(sleep heart health study ,SHHS) 美国国立卫生院于1994 年起赞助启动了睡眠与心脏健康研究项目，是以下研究项目内容之一。睡眠与心脏健康研究项目(sleep heart health study ,SHHS) 睡眠与心脏健康研究项目是
17、其中一个内容。 目的：系统深入调查睡眠呼吸障碍疾病与心血管疾病的相关性。 检查基本内容包括了PSG、详细的睡眠习惯调查问卷、血压检测及人类学的检查资料。SHHSSHHS的主要目的是明确睡眠呼吸障碍（的主要目的是明确睡眠呼吸障碍（SDBSDB） 是否为是否为CVD CVD 发生和发展的独立危险因素发生和发展的独立危险因素两项重要的交叉试验研究:第1项研究：Association of Sleep-Disordered Breathing, Association of Sleep-Disordered Breathing, Sleep Apnea, and Hypertension in a L
18、arge Community-Sleep Apnea, and Hypertension in a Large Community-Based Study Based Study 11 将血压 140/ 90 mm Hg或使用降压药定义为高血压。 对6132名中老年受试者（52.8%为女性）进行横断面研究。 观测指标：呼吸紊乱指数（AHI），觉醒指数，低于90%血氧饱和度的睡眠时间比例，鼾声，高血压情况。 1.Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836.研究结果见下表Association of Sleep-Disordered Breathing,Sle
19、ep Association of Sleep-Disordered Breathing,Sleep Apnea, and Hypertension in a Large Community-Based Apnea, and Hypertension in a Large Community-Based StudyStudy 结果发现在对BMI和其他影响高血压的因素进行校正后,SDB 与高血压之间存在着显著的相关性,尤其是在睡眠呼吸紊乱指数( AHI ) 15、肥胖、男性和 65 岁的患者中更加明显。 在未服用降压药高血压患者中RDI 的增加与血压的增高呈明显的线性关系。SDB SDB 是否为
20、是否为CVD CVD 发生和发展的独立危险因素？发生和发展的独立危险因素？另1项研究： Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease : cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study 2 调查SDB 与CVD 之间的关系。 纳入6424名受试者。 2.Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.结果 1023名受试者（占总受试者的16%）存在心血管疾病，其中597名为男性，426名为女性。 838
21、名存在冠心病，232存在卒中，123名存在心衰，148名存在多于2种的心血管疾病。 呼吸紊乱指数和血氧事件指数与心血管疾病紧密相关。AHI四分位数下CVD的协变量分布及流行病学数据从quartile 到quartile 女性所占比例递减，而BMI递增；HDL浓度与AHI指数呈负相关；糖尿病、高血压、CVD事件等与AHI指数呈正相关。SDB 是否为CVD 发生和发展的独立危险因素？ 研究发现随着呼吸紊乱指数的增加,CVD 包括冠心病、慢性心力衰竭,脑血管意外的发病率也呈增高趋势。 血氧饱和度低于90 %的时间延长时,高血压和CVD 的发病危险性也增加。 而夜间醒觉指数与高血压和CVD 并无相关性
22、。SDB SDB 是否为是否为CVD CVD 发生和发展的独立危险因素？发生和发展的独立危险因素？ 两项交叉研究一致认为SDB 的发病率增加是高血压和CVD 发病和发展的危险因素,其机制尚待进一步阐明。SHHSSHHS的其他研究结果的其他研究结果 1、流量介导的血管舒张反应障碍随着SDB 的发展和睡眠期血氧饱和度低于90 %的时间延长而发生率增高。1 2、一项研究评价了SDB 与超声心动图异常之间的关系,发现在被调查患者中与RDI 低于均数的患者比较,RDI 最高的10 %的患者中右心室室壁厚度增加,然而,却未发现其他右心室参数及左心室内径在他们之间的差异。2 3、阻塞性肺病与SDB 之间无相
23、关性，阻塞性肺病患者的SDB 发病率和RDI 比其他人群低。3 1.Nieto FJ , et al .AmJ Respir Crit Care Med ,2004 ,169 :354-360. 2.Guldry UC , et al .AmJ Respir Crit Care Med ,2001 ,164 :933-938. 3.SandersMH , et al . AmJ Respir Crit Care Med ,2003 ,167:7-14.SHHS的其他研究结果4、糖尿病患者更容易发生周期性呼吸。随着SDB的加重,空腹和餐后2小时血糖异常以至达到糖尿病诊断标准的发生率亦相应增高，胰
24、岛素抵抗在RDI 较高的患者中也较高。4 提示SDB 可能是糖尿病的危险因素。5、绝经后的妇女SDB 的发生率增加。5 在绝经后妇女中使用激素替代疗法可能防止或减少SDB 的发生。6 4.Resnick HE,et al.Diabetes Care ,2003 ,26:702-709. 5.Bixier EO,et al.AmJ Respir Crit Care Med ,2001,163:608-613. 6.Shahar E,et al.AmJ Respir Crit Care Med ,2003,167:1186-1192.【JACCJACC研究研究】 日本合作队列研究日本合作队列研究J
25、apanJapan CollaborativeCollaborative CohortCohort studystudy【JACCJACC研究研究】日本合作队列研究日本合作队列研究JapanJapan CollaborativeCollaborative CohortCohort studystudy 【研究者】Iso H, Date C, Yamamoto A, Toyoshima H, Tanabe N, Kikuchi S, Kondo T, Watanabe Y, Wada Y, Ishibashi T, Suzuki H, Koizumi A, Inaba Y, Tamakoshi
26、A, Ohno Y, and JACC Study Group【研究题目】Perceived mental stress and mortality from cardiovascular disease among Japanese men and women日本男性和女性中由于心血管疾病感受到的精神压力和死亡率的关系 【研究目的】研究日本男性和女性中由于脑卒中、冠心病和总体心血管疾病所致的死亡率和由此感觉到的精神压力的关系 【JACCJACC研究研究】日本合作队列研究日本合作队列研究JapanJapan CollaborativeCollaborative CohortCohort stu
27、dystudy 【研究疾病研究疾病】- -心血管疾病心血管疾病 【研究设计研究设计】- -观察性观察性 【随访随访】- -平均平均7.97.9年年 【患者患者】73,42473,424例患者（例患者（30,18030,180例男性），年龄例男性），年龄40-7940-79岁，岁，无脑卒中、心血管疾病或肿瘤史无脑卒中、心血管疾病或肿瘤史【JACCJACC研究研究】日本合作队列研究日本合作队列研究JapanJapan CollaborativeCollaborative CohortCohort studystudy 【研究结果】 多因素分析显示，与无可感知的精神压力的女性相比，有可见精神性应激的
28、女性其年龄调整后的脑卒中（各种类型）死亡相对风险为2.24（p 0.001），冠心病死亡风险为2.28（p0.02），总体心血管疾病死亡风险为1.64（p 0.001）。 有高度精神应激的男性并未表现出显著增多的死亡风险。上述各种死亡的相对风险分别为1.12，1.08和1.09 。JACC关于睡眠的一项研究： 研究目的：研究睡眠持续时间与心血管疾病及其他疾病的病死率之间的相关性 研究设计：队列研究 患者：98634例（41489名男性），年龄40-79岁 随访：14.3年 1. Satoyo Ikehara, et al.SLEEP 2009;32(3):259-301. Associatio
29、n of Sleep Duration with Mortality from Cardiovascular Disease and Other Causes for Japanese Men and Women: the JACC Study 1JACC关于睡眠的一项研究：Association of Sleep Duration with Mortality from Cardiovascular Disease and Other Causes for Japanese Men and Women: the JACC Study 死亡原因 人数（例） 卒中 1964（男1038） 冠心病
30、 881（508) 心血管疾病 4287（2297 癌症 5465（3432） 所有原因 14540（8548）结果：结果： 各种疾病的死亡数目 与睡眠7h者相比，睡眠时间4h者死亡率增加（所有死亡原因），其中非心血管疾病死亡率的增高无性别差异，而冠心病死亡率的增高在女性中有统计学意义。 睡眠时间10h者所有疾病（除癌症外）的死亡率为睡眠7h者的1.5-2倍，无性别差异。 癌症患者的死亡率与睡眠时间无相关性。JACCJACC中睡眠的一项研究：中睡眠的一项研究： 结论结论 短睡眠时间（4h）、长睡眠时间（10h ）均增加心血管疾病的病死率。 睡眠时间与心血管疾病病死率呈U形相关（7小时睡眠为最低
31、点）。JACCJACC关于睡眠的一项研究：关于睡眠的一项研究：睡眠障碍与高血压睡眠障碍与高血压 睡眠障碍对患者血压影响的作用机制尚不清楚,但可能存在以下3 种情况: 一、精神源学说(psychogenic theory): 由于长期的睡眠障碍而导致反复的精神紧张、焦虑、烦躁、激动、恐怖等情绪的变化,会使大脑皮质兴奋-抑制平衡失调,以至不能正常调节和控制皮质下中枢的活动,交感神经活动增强,舒缩血管中枢传出以缩血管的冲动占优势,从而使小动脉血管收缩,周围血管阻力增加而导致血压升高。二、神经源学说(neurogenic theory): 神经系统对血压的调节起着重要的作用。延髓血管运动中枢有加压区、
32、减压区和感受区,在脑桥、下丘脑以及更高级中枢核团的参与下主司血管中枢的调节作用。长期失眠可能使血管中枢调节功能失调,使各级中枢发放的缩血管冲动增多或各类感受器传入的缩血管信号增强或阻力血管对神经介质反应过度等都可能导致血压的升高。睡眠障碍与高血压睡眠障碍与高血压三、体液调节失调: 醛固酮的分泌有昼夜规律,清晨或清醒状态下分泌较多,睡眠状态下分泌较少。长期的失眠使机体处于清醒和紧张状态,会使醛固酮分泌增多,引起水钠潴留而导致血压的升高。同时醛固酮分泌增多,可能会引起血管紧张素的分泌增多,导致血管的收缩而出现高血压。 SHHS的研究显示，高血压与睡眠障碍密切相关, 睡眠不足会导致血压升高, 心率加
33、快, 良好的睡眠有助于高血压患者的血压稳定。1 对2813例男性和3097例女性的调查研究表明, 通常每晚持续睡眠时间大于或小于中值78h者,与高血压发生危险增加相关, 尤其是每晚睡眠不足6小时者。 1.Gottlieb DJ,et al. the Sleep Heart Health Study.Sleep,2006 ,29(8):1009-14.睡眠障碍与高血压失眠与高血压SHHS关于失眠与高血压的研究： Insomnia with Objective Short Sleep Duration is Associated with a High Risk for Hypertension
34、1研究目的：调查失眠患者客观短睡眠时间发生高血压的风险研究设计：横断面研究受试者：1741例失眠患者失眠患者的定义：存在失眠主诉1年睡眠差的定义：存在入睡困难、睡眠维持困难或早醒的主诉 1.AN. Vgontzas, et al. SLEEP, 2009(32):491-497Insomnia with Objective Short Sleep Duration is Associated with a High Risk for Hypertension 13、睡眠时间5h的失眠患者罹患高血压的风险最大，5-6h者次之。 睡眠差但未达到失眠的患者罹患高血压的风险同样显著增高，但无明显等级效
35、应关系。1.AN. Vgontzas, et al. SLEEP, 2009(32):491-497睡眠时间 人数 6h 50% 5-6h 约25% 5h 约25%结果结果 2、发生高血压的人数：958例1、高血压与失眠的相关性 波兰学者Prejbisz A 等1 近年做了相关临床研究, 结果显示432 例原发性高血压患者中, 失眠患病率女性60.9%、男性38.7%, 女性高血压患者失眠多发, 且冠状动脉疾病频发, 与高血压病程长短、血压增高程度和服用降压药的数量呈正相关。 1. Prejbisz A, Blood Press,2006,15(4):213-9.高血压与失眠的相关性 Jame
36、s E 等1调查4810人, 其中高血压发病人数647例，对此647 例高血压病人进行长期随访。 结果发现 3259 岁的人每晚睡眠5 h 者, 发生高血压的危险增加2.1倍。即使经调整肥胖、糖尿病等因素后, 睡眠太少仍然是高血压发生的明显危险因素(增加1.6倍)。 1.James E.,et al.Hypertension,2006,47:833- 839. 睡眠时间可能与高血压没有相关性 受试者：共纳入546名男性与877名女性，年龄60-95岁（平均68.9岁) 高血压的定义：收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg（3次测量至少有2次） 睡眠时间评估：问卷调查（什么时刻上床？什么时
37、刻入睡？什么时刻醒来？什么时刻起床？） 1.Maria Fernanda. Sleep Medicine 9 (2008) 806807Usual sleep duration is not associated with hypertension in Brazilian elderly: The Bambui Health Aging Study (BHAS) 1 睡眠时间可能与高血压没有相关性Usual sleep duration is not associated with hypertension in Brazilian elderly:The Bambui Health Agi
38、ng Study (BHAS) 1logistic regression分析的结果见下表1.Maria Fernanda.Sleep Medicine 9 (2008) 806807结果结果 平均睡眠时间为7h 8min（标准差为1h 40min） 高血压发生率为61.8%（其中69.4%的高血压患者有使用药物治疗） logistic regression分析显示睡眠时间与高血压发生的相关性不存在统计学意义！ 1.Maria Fernanda.Sleep Medicine 9 (2008) 806807 睡眠时间可能与高血压没有相关性Usual sleep duration is not as
39、sociated with hypertension in Brazilian elderly:The Bambui Health Aging Study (BHAS) 1 谢谢谢谢 ！后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
