1、支气管热成型术在哮喘中的应用陈献亮河南省人民医院呼吸与危重症医学科支气管热成型治疗目录哮喘定义支气管平滑肌在哮喘中的地位支气管热成型术原理临床证据病人入选标准及安全性分析支气管热成型治疗哮喘概述：患病率，发病率和死亡率Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics, National Health Statistics Report: Asthma Prevalence, Health Care Use, and Mortality: United States, 20052009
2、: 2460 万人 诊断为哮喘1280 人 经历过哮喘发作180万人因哮喘而赴急诊或就诊456,000 因哮喘发作而住院治疗3,447 因重症哮喘发作而死亡在美国每天因哮喘发作而死亡的人数达到9人Annual incidence, based on 2007 data支气管热成型治疗Asthmatic Airway平滑肌在哮喘发作中的地位Normal AirwayAsthma Attack支气管热成型治疗ASM的增生和肥大导致气道壁增厚，气道几何形状改变;平滑肌自身紧张性和收缩性增强，从而使哮喘患者气道高反应性增加。ASM细胞数目少量增加即可对气道高反应性产生显著影响。因此，ASM不仅参与哮喘
3、的发病，而且还是决定气道高反应性大小的最重要因素。5平滑肌在哮喘发作中的地位支气管热成型治疗支气管热塑型治疗 支气管热塑型术是哮喘治疗领域一项创新性治疗手段，其能够减少气道平滑肌数量，从而减轻支气管收缩程度、降低哮喘发作频率。 其原理是通过一个特殊导管电极严格控制作用于气道壁的射频电能，使气道壁加热至特定温度。这种射频电能可适用于直径310 mm的大多数气道。 支气管热成型治疗支气管热塑型治疗原理热消融支气管平滑肌 (ASM)减少支气管痉挛减少哮喘发作改善哮喘生活质量支气管热成型治疗支气管热塑型治疗原理支气管热塑型术与常规射频消融的治疗原理相似，但其使用连续反馈方式释放能量，严格控制组织加热过
4、程，从而在没有气道穿孔或狭窄前提下最大程度减少气道平滑肌数量。 支气管热成型治疗使用Alair 系统进行支气管热塑型术支气管热成型治疗射频能量的释放温度控制：每10秒将气道壁加热到65 - 不会对上皮细胞造成永久性伤害支气管热成型治疗支气管热塑型术操作 虽然支气管热塑型术在概念上简单易行，但其实际操作较复杂，需要有经验的支气管镜医师完成。 支气管热塑型术在患者清醒镇静状态下进行。除右肺中叶外，主支气管远端直径为310 mm的所有可进入气道均可在支气管镜直视下接受操作。 支气管热成型治疗支气管热塑型术操作 ABTS通过扩张的电极网不断激活，由远及近地逐个处理各气道，连续而不重复。支气管热整形治疗
5、过程分3次进行，每次历时不超过1小时，两次操作的时间间隔为3周。 由于一次性处理整个气管和支气管树可能导致哮喘恶化或弥漫性气道水肿，故分次治疗可将上述风险降至最低。 临床医师还应避免每次操作时间过长。 支气管热成型治疗支气管热塑型术操作步骤 操纵支气管镜进入最先处理气道，到达气道最远端区域，调整支气管镜位置至视野清晰，并确定处理靶点； 将导管导入支气管镜工作通道，直至其出现于视野中； 到达靶区域后，张开电极网，直到4个电极牢固接触气道壁，并避免电极过度张开，临床医师在直视下确认电极是否正确接触气道壁； 电极网正确定位并张开后，操作者通过脚踏启动能量释放； 支气管热成型治疗支气管热塑型术操作步骤
6、 控制器根据预置处理参数自动释放能量，时间约为10秒钟。 在每次激活后，操作者应将电极网部分收拢，并向近端移动约5 mm，紧靠前一个激活位点但不与之重叠，之后再次张开电极网。 该过程须沿靶气道全长重复进行，并根据治疗计划在气道中逐个进行。 由于支气管镜、导管和气道间存在相对移动的可能性，故电极网的定位须参照解剖标志。临床医师在治疗时可参考气道挂图选择进镜路径。 支气管热成型治疗支气管热塑型术操作步骤 成功的支气管热塑型术要求除右肺中叶之外，所有主支气管远端直径为310 mm的可进入的气道均须接受治疗，并且操作者在每个部位只能操作1次。 为了达到治疗目的，目前推荐对靶区域进行由远及近、逐个气道操
7、作的系统治疗方法，但该法操作时间长于支气管肺泡灌洗术或组织活检术。 支气管热成型治疗支气管热塑型术的三阶段治疗16支气管热塑型术以3周为一周期，分别进行3个区域的治疗支气管热成型治疗未治疗Ciliated EpitheliumASMParenchymaParenchymaCiliated EpitheliumASM Reduced 治疗后Massons Trichrome 染色减少气道平滑肌治疗3年后 (犬模型)支气管热成型治疗犬模型：左侧气道为支气管热塑型术治疗后，右侧气道未治疗Cox et al. Eur Respir Journal. 2004;24: 659-663乙酰甲胆碱气道反应性
8、测定支气管热成型治疗临床结果AIR = Asthma Intervention Research StudyRISA = Research in Severe Asthma Study支气管热成型治疗治疗后1年临床结果与对照组相比，改善与哮喘有关的生活质量（与对照组相比，改善与哮喘有关的生活质量（AQLQAQLQ分数）分数） 7979的治疗组患者生活质量分数提高的治疗组患者生活质量分数提高0.50.5效果持续效果持续6-126-12个月个月与对照组相比临床疗效明显提高：与对照组相比临床疗效明显提高： 严重发作次数下降严重发作次数下降3232因哮喘急性发作赴急诊量减少因哮喘急性发作赴急诊量减少8
9、484 住院期间的呼吸道症状减少住院期间的呼吸道症状减少7373 由于哮喘而导致的不能工作学习和日常活动减少了由于哮喘而导致的不能工作学习和日常活动减少了6666没有器械相关不良事件或死亡发生没有器械相关不良事件或死亡发生可接受的安全性可接受的安全性1. Castro, Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24BT = Bronchial Thermoplasty支气管热成型治疗同对照组的治疗后疗效对比治疗后1年随访0.70.360.430.130.480.280.070.040.00.10.20.30.40.50.60.70.80.9Seve
10、reUnscheduledEmergency RoomHospitalizationsEvents / Subject/ YearShamBT*73% decreaseover Sham84% decreaseover Sham32% decreaseover Sham22% decreaseover Sham*1. Castro, Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24BT = Bronchial Thermoplasty 急性发作 因发作而导致的就诊 急诊就医 住院 支气管热成型治疗治疗的安全性对850例重症哮喘患者进行支气管镜操作的结果
11、（其中558例为治疗组，对照组292例仅接受假手术）无设备相关性死亡或严重不良事件，如气胸、气道狭窄或需要接受机械通气者； 相对于对照组，治疗组患者在治疗后短期内有更高的呼吸系统不良事件报告率，但这些不良事件均在治疗后一天之内发生，通常经过标准治疗后一周内得以解决；相对于对照组，治疗组在治疗后长期随访过程中，有更少的呼吸系统的不良事件、更低的住院和急诊就医人次。1. Castro, Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24a/ 6 weeks after the last bronchoscopy procedure to 12 month f
12、ollow-up.BT = Bronchial Thermoplasty支气管热成型治疗术后短期不良事件发生对比治疗组治疗组 (N=190)对照组对照组 (N=98)哮喘加重 12 (6.3%)哮喘加重 2 (2.0%) 肺不张 3 (1.6%)下呼吸道 1 (0.5%)感染 咯血 1 (0.5%)低 FEV1 1 (0.5%) 自气道内抽吸出 1 (0.5%)牙齿假体1. Castro, Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24支气管热成型治疗长期随访安全性随访两年的数据 治疗组无死亡病例报道基于不良事件报告无临床并发症发生肺功能稳定：吸入支
13、气管扩张剂前后FEV1保持稳定 治疗后1年胸部CT扫描未发现具有临床显著意义的结构改变1. Castro M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Jul;107(1):65-702. Castro, Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116-24BT = Bronchial Thermoplasty支气管热成型治疗病人选择和管理支气管热成型治疗病人选择Reference the Alair Bronchial Thermoplasty System Instructions for Use for mor
14、e information 在支气管热塑型术前，临床医师应做好患者选择工作，确保入选患者符合以下条件： 已确诊的成年哮喘患者，其在近1年或更长时间内无吸烟史，在接受支气管扩张剂治疗前的第1秒用力呼气量（FEV1）60%预计值，无与操作相关的药物过敏史，无内置起搏器或神经刺激器等； 患者在接受指南建议的治疗药物后仍有症状； 支气管热成型治疗病人选择Reference the Alair Bronchial Thermoplasty System Instructions for Use for more information 患者无呼吸道感染，近4周内无严重的哮喘加重史，该患者目前FEV1浮动
15、范围在近期所测最佳FEV1的10%以内； 患者无任何可能增加支气管镜操作风险的其他疾病，如未处理的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、伴有症状的心血管疾病、癫痫、1型糖尿病或肿瘤。 支气管热成型治疗支气管热塑型术患者管理 支气管热塑型术强调良好的患者管理，以减少患者在操作过程中的移动。 因此，适度且有效的镇静至关重要。 由于整个治疗过程较长，患者需要接受多次支气管镜操作，故操作者必须使患者获得最大的舒适度，以减轻其对此后相关操作的焦虑情绪。 Reference the Alair Bronchial Thermoplasty System Instructions for Use for more information支气管热成型治疗小结 支气管热塑型术的成功实施是多项因素共同作用的结果。 其中包括操作者丰富的支气管镜操作经验、术前对病例的仔细选择、术中对患者的精心管理以及适当的术后随访。 以上因素协同进行，才能确保整个操作过程安全有序地进行，并达到预期的治疗效果。Reference the Alair Bronchial Thermoplasty System Instructions for Use for more information支气管热成型治疗THANK YOU支气管热成型治疗
