1、新生儿溶血病相关知识新生儿溶血病相关知识11.什么是新生儿溶血病（HDN)？ 主要是指母婴血型不合，母血中对胎儿红细胞的是指母婴血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体免疫抗体IgGIgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应导致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。反应导致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。2.2.是什么原因造成了新生儿溶血病？是什么原因造成了新生儿溶血病？ 新生儿溶血病主要是由于母婴之间的血型不合造成的。其实临床上造成胎儿、新生儿溶血性贫血疾病的原因有很多种，如红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷、丙酮酸激酶缺乏、-地中海贫血、遗传性球形红细胞增
2、多症等，但这些病因只占新生儿溶血的少数。所以“新生儿溶血病”这一病名就特指由母婴之间的血型不合造成的胎儿、新生儿溶血(HDN)。23.3.母婴血型不合是怎样母婴血型不合是怎样造成新生儿溶血的？造成新生儿溶血的？ HDN最基本的病因是胎儿红细胞进入母体循环中，胎儿的血型基因一半来自母亲，另一半来自父亲，来自父亲的基因恰好是母亲所缺少的，胎儿红细胞膜上父本基因编码的抗原就有可能刺激母体产生抗体，这种抗体的性质为IgG类免疫性抗体，并且能够通过胎盘。一旦这种抗体通过胎盘进入胎儿血循环，就可能与胎儿红细胞相结合并破坏红细胞而发生溶血现象。胎母血型不合胎：阳性 从父亲遗传母：阴性胎母出血胎儿血经胎盘进入
3、母体刺激母体免疫系统母体产生IgG抗体通过胎盘IgG抗体进入胎血循环Rh系统ABO系统KELL系统抑制、破坏红系干细胞胎儿贫血胎儿RBC溶血（HDN)34.4.新生儿溶血病的临床表现及预后如何？新生儿溶血病的临床表现及预后如何？ 在临床上，常见新生儿出生后，黄疸逐渐加重，在15天内达到最高值，大大超出生理性黄疸的水平，有些还伴有贫血、肝脾肿大、胎儿期水肿等症状，然后黄疸在一周后逐渐消失，这类患儿经治疗后大多数会康复。由于游离的胆红素可以进入大脑，损害神经细胞，使少数患儿产生核黄疸。轻度患病或得到及时治疗的患儿绝大多数可以康复，重度患儿可以出现神经组织的永久性损伤，造成智力、运动等方面的障碍，甚
4、至造成死亡。 45.5.为什么为什么“自然发生的抗体自然发生的抗体”不能引起新生儿溶血病？不能引起新生儿溶血病？ 自然发生的抗体，并不是由某种血型抗原刺激后所产生，但已清楚，血型自然抗体的产生是人在与自然界多糖抗原物质接触，以及人肠道中细菌抗原刺激所产生的抗体，为一种免疫蛋白M（IgM），其分子量很大，不能通过胎盘，所以不引起新生儿溶血病。而免疫抗体大部分是IgG类抗体，也有少部分是IgM类抗体，IgG类分子量小易通过胎盘。如Rh血型系统所形成之“免疫性”抗体，绝大部分为不完全抗体，所以获得性IgG的产生才是新生儿溶血病发病的主要原因。6.6.哪些血型会造成新生儿溶血病哪些血型会造成新生儿溶血
5、病? ?其严重程度如何？其严重程度如何？ 较常见的有ABO血型系统和Rh血型系统。前者病情通常较轻，一般无需换血；后者较少见，但病情严重，大多数需要换血。57.7.为什么为什么ABOABO溶血病的症状比溶血病的症状比RhRh溶血病轻？溶血病轻？ 因正常胎儿体液中的血浆、唾液、胃液、细胞间液等含有可溶性A或B物质，这种物质能中和从母体来的抗A或抗B的抗体，从而保护胎儿红细胞，起到阻止ABO新生儿溶血病的发生或缓解其临床表现的作用。而Rh血型抗体只能由人类红细胞作为抗原刺激引起同族免疫作用而产生，并且需多次刺激，产生大量抗体后才能致病，故症状较重。8.ABO8.ABO系统溶血与系统溶血与RhRh系
6、统溶血同时存在时为什么以系统溶血同时存在时为什么以ABOABO系统溶血为系统溶血为主？主？ 当胎儿ABO血型与孕妇不合时，可以减少Rh新生儿溶血病的发生。这是由于胎儿红细胞进入孕妇体循环后，因为ABO血型不合，先遭到孕妇体内抗A、抗B的破坏，从而减少了Rh抗原的免疫作用。69.9.是不是只有是不是只有O O型或型或RhRh阴性的孕妇才需要做产前检查？阴性的孕妇才需要做产前检查？ 不是。人类的血型极为复杂，能造成新生儿溶血病的血型有几十种之多，通过产前检查可以排除所有血型系统可能造成的新生儿溶血病，因此，为了优生优育所有产妇都有必要做血液免疫学产前检查。10.10.新生儿溶血病的发病率新生儿溶血
7、病的发病率ABO新生儿溶血病的发病率约为5，其中O型母亲生出A型、B型新生儿，总胆红素18mg/dl(300mol/L)的新生儿ABO溶血病发病率达20。 Rh阴性孕妇第二胎新生儿溶血病的发病率约为60。711.11.为什么新生儿为什么新生儿RhRh溶血病很少发生在第一胎，而溶血病很少发生在第一胎，而ABOABO溶血病却能发溶血病却能发生？生？ Rh阴性型的血清中并不存在自然发生的Rh抗体，Rh抗体仅能由人类的血细胞作为抗原刺激而产生，并且仅在反复刺激后才产生（与ABO血型不同）。Rh阳性胎儿红细胞经母胎出血进入Rh阴性母体循环中，被母脾脏的巨噬细胞所吞噬，经较长时间才能释放出足够量的抗原，此
8、抗原抵达脾脏淋巴细胞的相应抗原受体而产生Rh抗体，此种初发免疫反应发展缓慢，常历时2个月以上甚至6个月，第一胎娩出时仅处于初发免疫的潜伏期。因此，一般第一胎不发病。当发生原发免疫反应后，再次怀孕，即使经胎盘出血量很少亦能很快发生次发免疫，IgG抗体迅速增加，通过胎盘与胎儿红细胞结合而导致溶血。 ABO血型IgG类免疫抗体可因孕妇和胎儿ABO血型不合引起，但由于自然界中广泛存在着A型和B型物质，如寄生虫感染、预防接种等都可以使孕妇产生IgG类ABO抗体，即孕妇体内可以在妊娠前已存在IgG类免疫抗体，所以ABO系统新生儿溶血病在第一胎就可以发病。812.12.新生儿新生儿ABOABO溶血病为什么以
9、母亲溶血病为什么以母亲O O型者较多？型者较多？ 新生儿ABO溶血病中，以母亲O型而胎儿A（B）型时最多见，约占95%。这是因为“O”型母亲含有IgG类ABO抗体量最多。或是“O”型母亲机体在受到A或B型抗原刺激后，所产生的IgG类ABO抗体分子量小，效价较高，并易通过胎盘。而A或B型母亲的机体，受异型血型抗原刺激后，主要产生的是IgM类ABO抗体，分子量大不能通过胎盘，故O型母亲怀有A（B）型胎儿时易发生新生儿ABO溶血病。13.13.胎儿血型抗原是怎样进入母体的？胎儿血型抗原是怎样进入母体的？ 胎盘是胎儿与母体之间的一道屏障，使胎儿与母亲的血循环不相混淆，但胎儿需要通过胎盘与母体进行气体与
10、物质交换。胎盘实际只有一层合体细胞将胎儿血管与母亲的血窦分隔，而且这一层合体细胞还有细小的裂隙，胎儿血液即由此漏出。妊娠早期血液不易漏出，当妊娠第46个月后可有漏出现象，在分娩的第三产程时漏出的血液最多。913.13.为什么在母子血型不合时仅有少数胎儿或新生儿发病？为什么在母子血型不合时仅有少数胎儿或新生儿发病？ 免疫学研究证明，只要有0.030.07ml的血液进入母体，即可导致母体的免疫反应。漏出的血越多，母体的免疫反应越强，新生儿溶血病的发病率越高。从Rh溶血病来看，当胎儿血进入母体如少于0.1ml时，产生Rh免疫反应的可能性是3%；如为0.251ml时则为25%；如大于或等于5ml则可达
11、65%。但大多数产妇（75%）经胎盘漏出的血少于0.1ml，因此母子血型不符不一定都发病，发生溶血病的仍属少数。15.15.发生新生儿溶血病的常见夫妇、母婴血型组合是什么？发生新生儿溶血病的常见夫妇、母婴血型组合是什么？ 造成新生儿溶血的常见夫妇、母子血型如下： 妇 夫 母 子血型 O A，B，AB O A，B A B，AB BA，AB A B，AB B A, AB Rh阴性 Rh阳性 Rh阴性 Rh阳性1016.16.产前免疫血液学检查能解决什么问题？产前免疫血液学检查能解决什么问题？ 通过产前免疫学检查可预知胎儿发生新生儿溶血病的可能性和严重程度。 17.17.孕妇产前免疫血液学检查如何采
12、血？孕妇产前免疫血液学检查如何采血？检查用的血样为孕妇静脉血5ml，一般为非抗凝血（普管），无需空腹。同时，提供34ml孕妇丈夫的血样，对判断母子血型的配合与否是十分有益的。 18.18.产前免疫血液学检查的试验内容包括哪些？产前免疫血液学检查的试验内容包括哪些？ 产前免疫血液学的常规检查包括：1.夫妇ABO血型鉴定。2.夫妇Rh血型鉴定。3.孕妇不规则抗体筛检(不规则抗体多为免疫性不完全抗体，且多为IgG抗体，IgG抗体可通过胎盘影响胎儿，妊娠妇女进行不规则抗体筛检并鉴定抗体特性，可预测新生儿溶血病) 。4.对筛检阳性者进行抗体鉴定。5.同种免疫性抗体的效价测定。11血型检测和抗体筛检（孕妇
13、妊娠34个月）不规则抗体阳性可能引起HDN的抗体不规则抗体阴性不能引起HDN的抗体，相当于不规则抗体阴性每24周检测抗体效价、Ig类别、特异性、与丈夫血型相容性等如果抗体效价增高很快，每两周检测抗体效价、免疫球蛋白类别特异性、与丈夫红细胞相容性等检测脐血血型、筛检抗体和检测抗体效价等孕妇D阳性孕妇D阴性不需要进一步试验在妊娠2832周、3638周、及生产时抗体筛检生产时检测脐带血、血型和抗体效价等孕妇产前常规血型血清学检测程序图孕妇产前常规血型血清学检测程序图1219.19.孕妇在孕期的什么时候进行产前免疫血液学检查最适宜？孕妇在孕期的什么时候进行产前免疫血液学检查最适宜？第一次检测可在妊娠第
14、1216周进行，以了解夫妇基础资料和抗体基础水平。然后于2830周作第二次检测，以后每隔24周重复检测一次，了解抗体增加速度。 20.20.产前免疫血液学检查能为新生儿溶血诊断与治疗提供哪些有利产前免疫血液学检查能为新生儿溶血诊断与治疗提供哪些有利条件？条件？如果是可能造成死胎的严重情况，可提早分娩。如果分娩后新生儿可能需要换血，可提前准备所需的血源以及相应的血液处理，为临床对新生儿的抢救赢得宝贵的时间。减少核黄疸，降低新生儿死亡率。如果新生儿的临床溶血症状不明显，它为临床提供有价值的诊断方向。1322.22.产前免疫血液学检查方法及参考值产前免疫血液学检查方法及参考值1. 微柱凝胶法抗人球蛋
15、白试验：操作简单、快捷，结果准确，易于判读，标本用量少，易于规范化、标准化。2. 凝聚胺试验：操作简单、快捷，但受外界因素影响相对较多，可存在漏检现象，疑难结果需以抗人球蛋白试验作终判试验。3. 试管法抗人球蛋白试验：结果准确，但操作繁琐，需要多次洗涤，操作不当可出现漏检，需要时间长。参考值：1试管法抗人球蛋白试验（常用参考值） 母婴Rh血型不合的孕妇IgG抗体效价16时才有意义。 母婴ABO血型不合的孕妇IgG抗体效价64时才有意义。 2微柱凝胶法抗人球蛋白试验测得的孕妇IgG抗体效价值较试管法抗人球蛋白试验测得的孕妇IgG抗体效价值高12个滴度。1421.21.产前免疫血液学检查对孕妇有什
16、么益处？产前免疫血液学检查对孕妇有什么益处？ 产前免疫血液学检查在预测胎儿与新生儿患免疫性溶血病可能性的同时，也为孕妇本身的同种免疫情况提供了检测。孕妇的血型鉴定与抗体筛选、抗体鉴定、效价测定等试验可提示孕妇是否存在经胎盘出血或其它途径受到外来抗原的刺激，是否需用特异性免疫球蛋白（特别是Rh阴性孕妇）治疗，以防止今后的输血事故和再次妊娠问题的发生。1523.23.产后新生儿溶血病免疫血液学检查的试验内容包括哪些？产后新生儿溶血病免疫血液学检查的试验内容包括哪些？ 包括新生儿血型鉴定、抗人球蛋白试验（直接试验、释放试验和游离试验） 直接试验阳性说明婴儿红细胞已被血型抗体致敏。 释放试验阳性，诊断
17、即成立，因致敏红细胞通过加热将抗体释放出来，释放液中抗体的特异性可用标准红细胞来确定。 游离试验阳性说明在新生儿血清中有游离的抗体，然而尚未致敏红细胞，表明可能发病。1624.O24.O型血孕妇血清抗体效价与新生儿溶血病的关系型血孕妇血清抗体效价与新生儿溶血病的关系 孕妇血清IgG抗体效价 新生儿溶血病发病率 =64 15% =128 30% 256 50% 动态监测孕妇血清IgG抗体效价升高2个或2个以上滴度时，新生儿溶血病发病率可达80%。1725.产后免疫血液学检查结果与临床发病率的关系产后免疫血液学检查结果与临床发病率的关系释放试验直抗（DAT）游离（IAT）血清学诊断临床发病率+新生
18、儿溶血病30%+- +新生儿溶血病20%+-新生儿溶血病20%+-新生儿溶血病5%-不能诊断0%1826.26.影响影响ABOABO新生儿溶血病严重程度的因素新生儿溶血病严重程度的因素孕妇体内IgG类ABO抗体的浓度。当母体内存在能够破坏胎儿红细胞的IgG类ABO血型抗体，并不意味着新生儿一定罹患ABO新生儿溶血病，一般认为只有当该抗体效价64时才有可能造成新生儿溶血病。当母体内抗体效价256时，新生儿患病的可能性就变得比较高了。但是母体内IgG抗体效价的高低与ABO新生儿溶血病严重程度之间的关系并不紧密，因为还有许多其它影响因素。 新生儿抗原的强弱。ABO抗原在56周的胎儿身上已经可以检测出
19、来，但直至出生其抗原发育仍不完全，无论在数量还是在质量上都与成人红细胞有着较大差距。结果是每个新生儿红细胞上只能结合很少IgG类ABO抗体（相对于每个红细胞上几十万ABO抗原而言），并且存在个体差异。红细胞上结合IgG抗体数量的差异与溶血关系密切。IgG亚类。结合在胎儿红细胞上的IgG抗体亚类与新生儿溶血病严重程度强弱相关。IgG1和IgG3型抗体的量与溶血严重性有线性关系。IgG4则关系不大。胎盘的作用。IgG类抗体是通过胎盘绒毛膜上的IgG受体，主动吸收到胎儿血液循环中来的。吸收IgG抗体的速度以及亚类与IgG受体的数量和种类有关，因此胎盘对新生儿溶血病的严重程度也有影响。血型物质的含量（
20、与非分泌型无显著关联）。在某些胎儿的体液中含有可溶性A或B物质，这种物质能中和抗A或抗B的抗体，从而保护胎儿红细胞，起到阻止ABO新生儿溶血病的发生或缓解其临床表现的作用。19 27. 27.影响影响RhRh新生儿溶血病严重程度的因素新生儿溶血病严重程度的因素如果孕妇体内存在IgG类Rh抗体，同时胎儿红细胞又存在相应的Rh抗原，则胎儿几乎一定会患Rh新生儿溶血病。母体内IgG类Rh抗体的浓度与Rh新生儿溶血病严重程度之间的关系十分密切，这一点有别于ABO新生儿溶血病，主要原因是新生儿的Rh抗原已经发育成熟了，结合抗体的能力很强，因此相应抗体的量成了关键因素。根据经验，在妊娠后期，孕妇体内IgG
21、类Rh抗体效价64时，新生儿预后较好，当抗体效价256时，胎儿可能严重受害。Rh新生儿溶血病一般不会发生在第一胎，只要没有输血、妊娠等明显的免疫过程，孕妇一般不会产生IgG类Rh抗体。即使在妊娠后期，由于经胎盘出血，少量胎儿红细胞进入母体，母亲被免疫并产生抗体一般需要26个月的时间，这时妊娠过程已经结束了，不会对胎儿造成危害。如果孕妇体内已经存在Rh抗体，同时胎儿红细胞又存在相应的Rh抗原，这时母婴之间的免疫反应起着十分关键的作用。由于受胎儿红细胞的刺激作用,母体内的抗体浓度不断地升高，越到妊娠后期升高的速度越快。如果不进行治疗，极易造成死胎。孕妇体内Rh抗体的效价及其变化情况，除了取决于孕妇
22、本身的个体差异外，还与母婴之间ABO血型是否相合有着较大的关系。如果母婴之间ABO血型不合，意味着胎儿红细胞进入母亲体内后,将立即被母体内的相应ABO抗体破坏掉，因此无法有效地刺激母体内Rh抗体效价的升高。这种情况下新生儿所患的Rh溶血病往往较轻。2028.28.新生儿溶血病的预防与治疗新生儿溶血病的预防与治疗 产前预防 一旦证实胎儿存在溶血病危险，在妊娠期间应该随诊，以便估计发病的程度，确定最适分娩的时间，并引起医师重视，做好治疗新生儿的准备。产前治疗孕妇治疗：综合治疗：为减轻症状，减少流产、早产或死胎，对IgG抗A（B）效价64孕妇服用茵陈汤加减（基础成分：茵陈、黄芩、制大黄、甘草等），2
23、0天一疗程。中、晚期孕妇外加西药综合治疗：50%葡萄糖40ml，维生素C 500mg，每天静脉注射1次，10天一疗程，全程口服维生素E 100mg，每天3次。IgG抗A（B）效价128的孕妇终止妊娠前1周静脉注射免疫球蛋白200 mg.kg-1.d-1,7天一疗程。注射免疫球蛋白：其作用为抑制母体IgG抗体产生，阻止母体IgG抗体进入胎儿体内，阻止胎儿红细胞被破坏。血浆置换：血浆置换可以降低抗体水平至75%，但是经常出现反弹。21 胎儿处理a) 宫内输血：可纠正贫血，防止胎儿宫内死亡，仅限于严重受累，肺部尚未发育成熟的胎儿。b) 提前分娩：妊娠越接近足月，抗体产生越多，对胎儿影响越大，当母体I
24、gG抗体过高时胎儿接近足月时可考虑提前分娩。 产时处理 溶血病新生儿因红细胞破坏过多，出生时容易窒息，临产时应做好抢救准备，防止窒息。胎儿娩出后立即钳住脐带，以免脐血流入胎儿体内过多。保留脐带56cm以备换血用。留取脐带血35ml，用于血常规、血型、血型抗体和胆红素测定。仔细进行体检，判断溶血程度。a) 新生儿治疗b) 纠正贫血和心力衰竭：胎儿出生后，立即吸氧，用药物控制心衰。c) 黄疸的治疗：主要方法有光照疗法、药物治疗、交换输血，可降低血清胆红素，以避免核黄疸发生。静脉注射免疫球蛋白：可阻断Fc受体，抑制溶血过程，使胆红素产生减少。换血疗法：可去除抗体、减轻溶血、降低血清胆红素，防止核黄疸发生。22
