1、 全程营养管理提升生存质量.早产儿营养管理面临新挑战早产儿营养管理应重“质”保“量”早产儿全程营养管理早产是新生儿死亡的首要原因据估计，每年有1500万例早产婴儿，且这一数字仍在上升每年有超过100万例婴儿死于早产并发症低收入国家，平均12%的婴儿出生过早；较高收入国家为9%WHO. 早产实况报道 第363号. 2013年11月 http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/zh/1.印度：3,519,1002.中国：中国：1,172,3003.尼日利亚：773,6004.巴基斯坦：748,1005.印度尼西亚：675,700WHO. 早产实况报
2、道 第363号. 2013年11月 http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/zh/6. 美国：517,4007. 孟加拉国：424,1008. 菲律宾：348,9009. 刚果民主共和国：341,40010. 巴西：279,300早产数量最高的10个国家：大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生时体大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生时体重低，但在胎儿期的生长发育是适宜的，他们重低，但在胎儿期的生长发育是适宜的，他们没有像小于胎龄儿那样受到宫内营养不良事件没有像小于胎龄儿那样受到宫内营养不良事件的影响的影响。然而然而，出生以后的情况就不容乐观了
3、，各种合，出生以后的情况就不容乐观了，各种合并症、不良的环境因素和营养摄入不足使他们并症、不良的环境因素和营养摄入不足使他们生长发育落后，有相当一部分在校正胎龄足月生长发育落后，有相当一部分在校正胎龄足月时成为时成为“小于胎龄儿小于胎龄儿”。对对这些早产儿来讲，给他们造成伤害的不良事这些早产儿来讲，给他们造成伤害的不良事件不是发生在宫内，而是发生在宫件不是发生在宫内，而是发生在宫外。外。低出生体重儿非蛋白能量摄入过多，过快的低出生体重儿非蛋白能量摄入过多，过快的追赶生长与肥胖、追赶生长与肥胖、高血压、高血压、2 2型糖尿病和心血型糖尿病和心血管疾病的发生有关管疾病的发生有关。如果如果SGASG
4、A追赶生长较快，肥胖的风险较高，尤追赶生长较快，肥胖的风险较高，尤其内脏脂肪的聚积，会导致成年慢性疾病的其内脏脂肪的聚积，会导致成年慢性疾病的发生。发生。中国早产儿面临的最大挑战-高EUGR率1.Clarck RH, et al. Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics 2003; 111: 986-90.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.1
5、2EUGR: - 影响生长发育 - 对神经系统发育影响是不可逆的中国EUGR率高于美国营养状况是影响早产儿生长发育的最重要因素钟庆华等. 新生儿重症监护室中早产儿营养状况及宫外生长发育迟缓的危险因素. 中国当代儿科杂志. 2012;14(1):20-23.2007-2008NICU中早产儿早期营养状况和发生EUGR的危险因素回顾性研究(N=110)EUGR非EUGREhrenkranz RA, et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes o
6、f extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2006 Apr;117(4):1253-61.随体重增加，18-22个月期间的脑瘫、MDI70、PDI70、神经发育障碍、神经系统检查异常、再住院显著降低美国NICU超低出生体重儿多中心队列研究(N=600)将婴儿按住院期间生长速率分为由低至高的4个等级营养摄入不足生长迟缓神经认知发育障碍早产儿营养管理面临新挑战在关注提高早产/低出生体重儿存活率的同时，要考虑如何为他们提供充足而安全的营养以帮助其在快速生长的同时，提升生存质量并获得良好的远期预后早产儿理想的生长目标优“质”足“量”AAP, 2
7、009ESPGHAN，2010 量：体重增长速率 质：体质结构和功能欧洲儿科胃肠、肝病与营养学会：为早产儿提供营养素的质和量要满足类似于胎儿在宫内的生长和与之相符的满意的功能状态。美国儿科学会：应给予充足和均衡的营养素使早产儿的生长速率和体重增长的成分接近相同胎龄的正常胎儿。蛋白质的重要性蛋白质的重要性适宜的能量能量/蛋白质比值蛋白质比值与摄入充足能量同等重要在摄入足量蛋白质足量蛋白质前提下，适宜能量摄入为110135 kcal/kgday出现生长迟缓时，单纯增加能量摄入不能解决问题不能解决问题容易被忽略的是摄入蛋白的蛋白的“质质”也会影响蛋白的吸收脂肪脂肪摄入脂肪的“量”和“质质”也会影响早
8、产儿的生长和身体组成添加中链脂肪酸ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91.Kashyap,S. and Heird, W.C., In: Raiha
9、, N.C.R. (ed.), Protein MetabolismDuring Infancy, Raven Press, New York, 1994,蛋白摄入与体重增长的变化蛋白摄入早产儿蛋白摄入与体重增长成正相关 体重 (g)蛋白 (g/kg/d)能量(kcal/kg/d) 蛋白/能量(g/100 kcal)500-7004.01053.8700-9004.01083.7900-12004.01193.41200-15003.91253.11500-18003.61282.81800-22003.41312.6Ziegler EE, Nutrient requirements of p
10、remature infants 2007 Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Vol 59, pp 161-176第一阶段：第一阶段：- 肠外营养 - 肠道启动第二阶段：第二阶段：喂养过渡: 增加肠内营养，减少肠外营养 第三阶段：第三阶段：肠内营养 (后期)第四阶段：第四阶段：出院后Q: 为什么需要肠外营养? A: 因为未成熟的肠道不能吸收足量肠内营养Q: 哪些早产儿需要肠外营养?A: 所有出生体重 1800 g的选择性应用) 生后2小时内开始输注氨基酸从3 g/kg/d开始 (最少1.5 g/kg/d) ，增加至3.5 g/kg/d生后24小
11、时内开始使用脂肪乳剂，从1.0 g/kg/d 开始，增加到2.0 g/kg/d葡萄糖输注速率从4 mg/kg/min开始，血糖维持正常下每日增加 1-2 mg/kg/min 肠内营养未达到全量的90%时不要停止TPN生后第一天或第二天开始喂养从少量开始, e.g., 2 cc/8hrs监测胃潴留胃潴留减少后缓慢增加奶量（喂养频率或量）不要因为偶尔出现的较多潴留而随意停止喂养注意胎粪的排出 目标： 肠外 肠内 管饲 经口目的：目的：促进肠道成熟未成熟肠道： 细胞少, 酶活力不足 肠道通透性增加 肠道动力不足和失调 易罹患NEC 缺乏正常菌群Q: 何时开始?A: 生后当天或第二天Q: 为何要早开奶
12、？? A: 延迟喂养只会延缓肠道的成熟并导致萎缩Q: 早开奶会增加NEC风险吗?A: 不会，反而降低NEC和败血症风险Q: 用什么？A: 母乳Q: 为什么? A: 母乳能安全有效的启动肠道Q: 何时加量?A: 当胃潴留开始减少Meinzen-Derr J, et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol 2009;29:57-62.天 （年龄）无NEC的存活婴儿比例母乳喂养量与婴儿存活率呈正相关人乳喂养量
13、与极低出生体重儿出生后2周内NEC或死亡风险的降低呈剂量相关问题问题1、加奶速度？2、何时开始强化母乳？3、何时停止TPN？Morgan J 2013 系统评价 7 项RCT，964名早产儿 渐进式肠内喂养：5-7天内超过最小肠内喂养量(24 ml/kgd)，每天增加15-20 ml/kg Meta分析结果：延迟肠内喂养（出生5-7天后）与尽早肠内喂养（4天内）对NEC及全因死亡风险的影响并无显著差异Morgan J, et al. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enteroco
14、litis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD001970.近期益处：促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC 和 ROP 患病率。远期益处：促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险。对于胎龄34周、出生体重2000克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足不能满足其蛋白质及多种营养素的需求，生长速度较慢母乳仅能提供早产儿所需要蛋白量蛋白量的1/3和一部分营养素营养素。母乳内钙磷钙磷含量较低，这些矿物质的不足会刺激破骨细胞释放骨钙以维持正常血清钙浓度，造成早产儿骨发
15、育不良和代谢性骨病的危险。王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2012,50(5):321-325.ESPGHAN肠内营养支持共识2010：“在强化强化添加必须营养素以满足需求的前提前提下，建议以母乳母乳作为早产儿的标准标准营养支持方法。”AAP和ESPGHAN均推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以满足其快速生长的营养需求。中国早产/低出生体重儿喂养建议建议添加时间： 早产儿耐受100ml/(kgd)的母乳喂养后。营养成分未强化的早产母乳强化早产母乳(FM85)能量(kcal)7088蛋白质(g)1.82.6脂肪(g)4.04.0碳水化合物
16、(g)7.010.6钙(mg)2273磷(mg)1448母乳+强化剂与未强化早产母乳的主要成分（单位/100ml）Taeusch HW, et al. Avery Diseases of the Newborn. 8st Ed. 2004.使用母乳强化剂有利于早产儿体重增长 Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343.8项临床研究结果的荟萃分析结果
17、证实：母乳强化剂使用组较不使用强化剂的对照组更有利于早产儿体重增长母乳强化剂应用研究协作组. 早产儿母乳喂养强化方法的探讨. 中国新生儿科杂志. 2014;29(1):9-13.2009-2011年中国4家三甲医院NICU回顾性队列研究(N=67)P=0.013P=0.012晚强化组SGA比例在出院时较出生时明显较早强化组多慢强化组SGA比例在出院时较出生时明显较快强化组多母乳+强化剂喂养的早产儿院内感染率低母乳强化剂应用研究协作组. 母乳强化剂在早产儿母乳喂养中应用的多中心研究. 中华儿科杂志2012年5月第50卷第5期强化母乳喂养组院内感染发生率明显低于对照组保留了母乳的许多优点使蛋白质、
18、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收适当提高热量强化了多种维生素与矿物质早产/低出生体重儿喂养建议. 中华儿科杂志. 2009;47(7):508-510.蛋白质含量高蛋白质含量高约2.73.0 g/100 kcal乳清蛋白与酪蛋白比例为6:4或7:3足量、易吸收的脂肪足量、易吸收的脂肪必需脂肪酸含量和比例适宜中链脂肪酸占40有些配方强化了长链多不饱和脂肪酸，使其达到母乳含量，利于早产儿神经系统的发育王丹华. 早产/低出生体重儿喂养建议解读. 中华儿科杂志. 2009;47(7):513-516. 碳水化合物 4050乳糖 5060多聚葡萄糖 供给所需热量，而不增加血渗透压 强化维生素和矿物质 Vi
19、tA、VitD、VitE、VitK等 钙、磷、铁、钠、铜、硒等 满足快速生长和骨骼矿化的需要营养成分早产过渡母乳(产后6-10天)早产成熟母乳(产后22-30天)早产儿配方乳能量(kcal)60-7264-7480-81蛋白质(g)1.85-19.51.4-1.62.2-2.4脂肪(g)2.8-4.02.9-4.34.1-4.3碳水化合物(g)5.8-6.86.3-7.18.6-9.0钙(mg)24.8-39.223.6-34.0134-146磷(mg)10.8-19.56.82-11.7867-73不同乳类的主要成分（单位/100ml）Tsang RC, et al. Nutrition o
20、f the preterm infant, scientific basis and pratical guidelines. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Educational, 2005: 311-382 身长身长王学敏,朱艳萍,王莉. 积极营养支持策略对早产儿宫外发育迟缓的影响. 中国当代儿科杂志. 2013;15(12):1054-1058.既往营养方案组：出生24 h 后开始肠内营养，喂养不耐受时禁食早期积极营养治疗组：出生24 h 内即开始肠内营养，微量喂养代替禁食早产儿生后早期积极营养支持措施的实施，有效改善了早产儿住院期间的营养状况，降低EUGR 的
21、发生率队列研究(n=95)，采用WISC-R简化表格测量Isaacs EB, Morley R, Lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation. J Pediatr. 2009 Aug;155(2):229-34.早产儿随访至8岁时强化营养组各项IQ均较标准营养组高标准营养：未强化的母乳，或足月婴儿配方强化营养：强化了蛋白质、能量、矿物质和微量元素的早产儿配方奶大多数小胎龄早产儿出院时还未达到预产期，他们生后早期在能
22、量和蛋白质方面已有较大的累积缺失1早产儿出院后出院后的早期追赶性生长早期追赶性生长对于身高、体重和神经发育起到至关重要至关重要的作用2头围的早期追赶关键窗口期在0-1岁，身高则是0-3岁对于生长滞后的婴儿，追赶性生长的机会并不多，如果错过早期追赶性生长，之后将难以弥补1.王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2012,50(5):321-325.2.ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Commit
23、tee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.早产儿出院后的营养需求早产儿需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白质、长链多不饱和脂肪酸、矿物质和微量营养素早产儿体重增长过多过快反而对远期健康产生不利影响，例如增加成人期高血压、心血管疾病、2型糖尿病等患病风险ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on
24、Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.既往的营养支持策略既往的营养支持策略： 重视早产/低出生体重儿住院期间营养，而当其达出院标准时即转为未经强化未经强化的母乳或足月配方奶足月配方奶喂养。不适用的原因不适用的原因： 这种营养方案不能填补不能填补早产/低出生体重儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失，不能满足不能满足追赶性生长的需求。早产/低出生体重儿喂养建议. 中华儿科杂志. 2009;47(7):508-510.如何帮助早产儿完成追赶性生长？给予出院后早产儿强化营养配方至校正年龄9-12个月欧洲儿科胃肠
25、病肝病与营养学会美国儿科学会给予较大/出院后早产儿 强化营养配方喂养至少至 出生后40周，甚至52周营养成分早产成熟母乳(产后22-30天)足月成熟母乳(产后30天)早产儿出院后配方奶婴儿配方奶能量(kcal)64-7456-7272-7467.2-68.0蛋白质(g)1.4-1.61.05-1.351.85-1.901.45-1.69脂肪(g)2.9-4.33.0-3.83.4-4.13.5-3.6碳水化合物(g)6.3-7.16.2-7.27.7-8.07.3-7.6钙(mg)23.6-34.020-2877-9051-53磷(mg)6.82-11.7812.40-17.3646-4928
26、-36不同乳类的主要成分（单位/100ml）Tsang RC, et al. Nutrition of the preterm infant, scientific basis and pratical guidelines. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Educational, 2005: 311-382出院后早产儿应用强化营养配方较足月儿配方喂养效果更好研究结果研究者和发表时间体重增长更快Lucas, et al., 2001Carver, et al., 2001身长增长更快Lucas, et al., 2001Carver, et al., 2001头围增长
27、更快Carver, et al., 2001出院后早产儿喂养营养强化配方可获得良好生长发育Lucas A, et al. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for postdischarge preterm infants. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):703-11.喂养9个月后，出院后早产儿配方喂养组较普通配方组体重明显更重P=0.012喂养9个月后，出院后早产儿配方喂养组较普通配方组身高明显更高P=0.005Belfort MB, et al. Infant
28、 Growth Before and After Term: Effects on Neurodevelopment in Preterm Infants. Pediatrics 2011; 128: e899-06.校正后相关性Bayley分值足月至4月龄期间体重增长每增加1个z-score, 18月龄时PDI增加1.7分PDI：Psychomotor Development Index（精神运动发育指数）澳大利亚2001-2005间出生的33周胎龄的早产儿（N=613）婴儿生长的影响因素个体差异很大根据出院时不同情况给予不同营养方案： 小于胎龄儿(SGA) 母乳喂养：母乳+强化剂 母乳不足
29、或非母乳喂养：出院后配方/早产儿配方，至少喂养至校正胎龄40周-52周 适于胎龄儿(AGA)：尽可能母乳喂养王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2012,50(5):321-325.追赶性生长胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间营养、出院前生长状况一般至校正月龄3-6个月根据早产儿体格生长各项指标在同月龄的百分位数，最好达到25百分位，但不超过75百分位，而且要看个体增长速率是否满意理想的追赶性生长：体重、身长、头围匀称增长目标：目标：帮助更多早产儿获得良好预后途径：途径：建立个性化营养-喂养规划满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏和过剩保证神经系统的发育早产/低出生体重儿喂养建议. 中华儿科杂志. 2009;47(7):508-510.
