1、脑卒中病人的护理. 脑卒中的概念脑卒中的概念 是指急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临是指急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件（急性脑血管病）。主要包括：床事件（急性脑血管病）。主要包括： 脑梗死脑梗死 缺血性卒中缺血性卒中 脑栓塞脑栓塞 出血性卒中出血性卒中 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 识别脑卒中常见症状识别脑卒中常见症状（1 1）症状突然发生。症状突然发生。 （2 2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力）一侧肢体（伴或不伴面部）无力 笨拙、沉重或麻木。笨拙、沉重或麻木。 （3 3）一侧面部麻木或口角歪斜。）一侧面部麻木或口角歪斜。 （4 4）说话不清或听
2、不懂别人说话。）说话不清或听不懂别人说话。 （5 5）一侧或双眼视力丧失或模糊。）一侧或双眼视力丧失或模糊。 （6 6）头晕或走路不稳。）头晕或走路不稳。 （7 7）既往少见的严重头痛、呕吐。）既往少见的严重头痛、呕吐。 （8 8）上述症状伴意识障碍或抽搐。）上述症状伴意识障碍或抽搐。 识别脑中风常见症状识别脑中风常见症状短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）的症状：）的症状：1 1、突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊、突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊2 2、突然视物成双或伴有头晕。、突然视物成双或伴有头晕。3 3、突然一侧手、脚或面部发麻、突然一侧手、脚或面部发麻( (木木) )
3、或伴有肢体无力。或伴有肢体无力。4 4、突然吐字不清，说话不清楚。、突然吐字不清，说话不清楚。5 5、突然头晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出、突然头晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出汗等。汗等。6 6、没有任何预感突然摔倒，或伴有短时神志不清、没有任何预感突然摔倒，或伴有短时神志不清这些症状可能持续一会然后会消失这些症状可能持续一会然后会消失 。早期识别早期识别最常见症状最常见症状剧烈头疼剧烈头疼一侧肢体麻一侧肢体麻木和木和/ /或无力或无力 眩晕眩晕脑卒中的特点脑卒中的特点 发病率高：发病率高：我国各地年均发病率为我国各地年均发病率为219/100219/100万。我国每年万。我国每年 有
4、有200200多万人患脑血管病。多万人患脑血管病。 死亡率高：死亡率高：我国脑血管病死亡率为我国脑血管病死亡率为116/10116/10万，已跃居国万，已跃居国民死因的首位，是欧美国家的民死因的首位，是欧美国家的4-54-5倍。（陈竺，全国第三倍。（陈竺，全国第三次死因回顾抽样调查报告次死因回顾抽样调查报告.2008) .2008) 致残率高：致残率高：脑血管病经抢救存活者中，脑血管病经抢救存活者中，50%50%80%80%留下不留下不同程度的致残性后遗症同程度的致残性后遗症 。 复发率高：复发率高：脑血管病经抢救治疗存活者中，在脑血管病经抢救治疗存活者中，在5 5年内约有年内约有20%20%
5、47%47%的复发率而在的复发率而在 1 1年内复发的最多。年内复发的最多。 并发症多：并发症多：感染、压疮等。感染、压疮等。 随着生活水平的提高，生活节奏的加快，随着生活水平的提高，生活节奏的加快，4545岁以下的青年人发病率在逐渐上升岁以下的青年人发病率在逐渐上升 我国卒中现状我国卒中现状现有现有700700万，每年新发病例万，每年新发病例250250万万, ,每年死于卒中每年死于卒中150150万，万，2/32/3留下残疾；留下残疾；各种障碍；各种障碍； 用于脑卒中的直接费用每年约用于脑卒中的直接费用每年约200200亿元亿元 个人、家庭、社会的负担个人、家庭、社会的负担脑卒中的特点脑卒
6、中的特点 医生医生 病史病史 病因诊断病因诊断 鉴别诊断鉴别诊断 制订诊治措施制订诊治措施 护士护士 观察评估观察评估意识、瞳孔意识、瞳孔 生命体征生命体征 皮肤、粘膜皮肤、粘膜 躯体运动；实施各项护理躯体运动；实施各项护理 潜在护理风险潜在护理风险 脑卒中的护理尤为重要脑卒中的护理尤为重要! !护理要点护理要点缺血性脑卒中缺血性脑卒中 病情观察病情观察 安静卧床，避免躁动和情绪激动，减少探视。安静卧床，避免躁动和情绪激动，减少探视。 危重病人：氧气吸入，严密观察病情，重点观察危重病人：氧气吸入，严密观察病情，重点观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化情况。意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化情况。
7、 保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅： 及时清除口腔分泌物和呕吐物，定时翻身、拍背、及时清除口腔分泌物和呕吐物，定时翻身、拍背、变换体位，鼓励患者咳嗽排痰。变换体位，鼓励患者咳嗽排痰。 分泌物较多而无力咳出时，应给予吸痰，保持呼分泌物较多而无力咳出时，应给予吸痰，保持呼吸道畅通。吸道畅通。 保证营养摄入，注意鼻饲安全保证营养摄入，注意鼻饲安全 鼓励能吞咽的患者经口进食，选择高蛋白、鼓励能吞咽的患者经口进食，选择高蛋白、高维生素食物，选择软食、半流或糊状食高维生素食物，选择软食、半流或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣食物物，避免粗糙、干硬、辛辣食物 。 对于对于吞咽障碍吞咽障碍的患者，为减少呛咳误吸的
8、的患者，为减少呛咳误吸的发生，应尽早应用鼻饲。鼻饲过程中需要发生，应尽早应用鼻饲。鼻饲过程中需要注意鼻饲的速度和每次鼻饲量（注意鼻饲的速度和每次鼻饲量（间歇经口间歇经口插管进食）。插管进食）。昏迷病人昏迷病人 每每2 2小时翻身小时翻身1 1次，次， 建立床头翻身记录卡，建立床头翻身记录卡， 协助病人翻身时，应将患者身体抬起，再挪动位协助病人翻身时，应将患者身体抬起，再挪动位置，避免拖、拉、推的动作，以防擦破皮肤。置，避免拖、拉、推的动作，以防擦破皮肤。 保持患者皮肤清洁干燥。对易受压部位要勤按摩，保持患者皮肤清洁干燥。对易受压部位要勤按摩，增进局部血液循环，以防压疮的发生。增进局部血液循环，
9、以防压疮的发生。 保持大小便通畅，可服用轻泻剂，便秘患者用开保持大小便通畅，可服用轻泻剂，便秘患者用开塞露肛塞或肥皂水灌肠，尿潴留时可按摩膀胱，塞露肛塞或肥皂水灌肠，尿潴留时可按摩膀胱，必要时留置导尿管，严格无菌操作，定时膀胱冲必要时留置导尿管，严格无菌操作，定时膀胱冲洗，以防泌尿道感染洗，以防泌尿道感染运动障碍运动障碍 良肢位摆放良肢位摆放 防坠床，床铺要有保护性床栏；防坠床，床铺要有保护性床栏； 防跌倒，起床活动时专人看护，确保安全。防跌倒，起床活动时专人看护，确保安全。良肢位的摆放良肢位的摆放 作用：作用： 1.1.预防和减轻上肢屈肌和下肢伸肌预防和减轻上肢屈肌和下肢伸肌的痉挛模式。的痉
10、挛模式。 2.2.预防出现病理性的运动模式。预防出现病理性的运动模式。 方法：方法： 1.1.患侧卧位患侧卧位 2.2.健侧卧位健侧卧位 3.3.仰卧位仰卧位患侧卧位（最佳体位？）患侧卧位（最佳体位？） 头部保持自然舒适位头部保持自然舒适位 躯干稍向后旋转，后背用枕躯干稍向后旋转，后背用枕头支撑头支撑 患侧上肢充分前伸，前臂取患侧上肢充分前伸，前臂取旋后位，将患肩拉出避免受旋后位，将患肩拉出避免受压后缩，手指伸展掌心向上压后缩，手指伸展掌心向上 患腿髋关节略后伸，膝关节患腿髋关节略后伸，膝关节略屈曲略屈曲 健侧上肢放在身上或后面的健侧上肢放在身上或后面的枕头上，避免放在身前枕头上，避免放在身前
11、 健腿曲髋、屈膝向前，腿下健腿曲髋、屈膝向前，腿下放一枕头支撑放一枕头支撑健侧卧位健侧卧位 患者头部垫枕，胸患者头部垫枕，胸前放一枕头，患肩前放一枕头，患肩前伸，患侧肘关节前伸，患侧肘关节伸展，腕、指关节伸展，腕、指关节伸展放在枕上。伸展放在枕上。 患侧下肢髋、膝关患侧下肢髋、膝关节自然屈曲向前，节自然屈曲向前，放在身体前面另一放在身体前面另一枕上枕上 健侧肢体自然放置健侧肢体自然放置仰卧位（尽量少用）仰卧位（尽量少用） 患者头部垫枕患者头部垫枕 肩胛骨下放一枕头，使肩上抬肩胛骨下放一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘于前挺，上臂外旋稍外展，肘于腕均伸直，掌心向上，手指伸腕均伸直，掌心向上
12、，手指伸直并分开，整个上肢放在枕头直并分开，整个上肢放在枕头上上 患侧髋下放一枕头，使髋向内患侧髋下放一枕头，使髋向内旋位，臀部、大腿外侧放一枕旋位，臀部、大腿外侧放一枕头，其长度要足以支撑大腿外头，其长度要足以支撑大腿外侧，以防下肢外旋侧，以防下肢外旋 膝关节稍垫起使微屈并向内膝关节稍垫起使微屈并向内 足底不放任何东西，以防增加足底不放任何东西，以防增加不必要的伸肌模式的反射活动不必要的伸肌模式的反射活动 用药护理用药护理 溶栓药物溶栓药物：严格把握药物剂量，密切观察意识：严格把握药物剂量，密切观察意识和血压的变化。观察有无皮肤及消化道出血倾向，和血压的变化。观察有无皮肤及消化道出血倾向，如
13、黑便、牙龈出血、皮肤青紫等。如黑便、牙龈出血、皮肤青紫等。 对于需要降低颅压的患者，在使用对于需要降低颅压的患者，在使用甘露醇甘露醇时，应时，应快速静滴。在用药过程中加强巡视，观察局部有快速静滴。在用药过程中加强巡视，观察局部有无渗出及水肿，防止引起组织坏死。另外，甘露无渗出及水肿，防止引起组织坏死。另外，甘露醇有潜在肾毒性和引起电解质紊乱的可能性，应醇有潜在肾毒性和引起电解质紊乱的可能性，应定期采集血样本，检查肾功能及电解质，以供用定期采集血样本，检查肾功能及电解质，以供用药参考。药参考。出血性脑卒中的护理出血性脑卒中的护理 监测病情监测病情 1. 1. 注意监测患者生命体征及头痛情况。告知
14、患注意监测患者生命体征及头痛情况。告知患者头痛原因为颅压高、血液刺激脑膜、或脑血管者头痛原因为颅压高、血液刺激脑膜、或脑血管痉挛所致，随治疗进程会逐渐好转，增强其信心。痉挛所致，随治疗进程会逐渐好转，增强其信心。 2. 2. 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 详同缺血性卒中护理详同缺血性卒中护理 3. 3. 严防脑疝发生严防脑疝发生 用药护理用药护理 缓解脑血管痉挛药物缓解脑血管痉挛药物 常用尼莫地平口常用尼莫地平口服或静点。使用时会出现皮肤发红、多汗、服或静点。使用时会出现皮肤发红、多汗、心动过缓或过速、低血压等，静脉点滴时心动过缓或过速、低血压等，静脉点滴时速度一定要慢，密切观察有无不良反应发
15、速度一定要慢，密切观察有无不良反应发生生。 降压药物降压药物：硝普钠：硝普钠防止再出血防止再出血 安静休息安静休息 绝对卧床绝对卧床4-64-6周，保持环境安静，周，保持环境安静，减少探视，避免声光刺激及打扰病人，治减少探视，避免声光刺激及打扰病人，治疗护理应集中进行疗护理应集中进行 。避免诱因避免诱因 指导病人避免情绪紧张及激动，指导病人避免情绪紧张及激动，保持情绪稳定。积极调控血压，避免屏气、保持情绪稳定。积极调控血压，避免屏气、用力等。用力等。康复护理康复护理 床上训练指导床上训练指导：急性脑血管病的病人大多意识障：急性脑血管病的病人大多意识障碍瘫痪在床，在抢救生命的同时，应重视肢体的碍
16、瘫痪在床，在抢救生命的同时，应重视肢体的功能康复。功能康复。保持良好的功能位保持良好的功能位，良肢位是防止或对抗痉挛姿，良肢位是防止或对抗痉挛姿势出现，保护肩关节及早期诱发分离运动而设计势出现，保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位。的一种治疗性体位。被动运动被动运动，在生命体征平稳后，无进行性，在生命体征平稳后，无进行性卒中发生，除了注意良肢位的摆放，无论卒中发生，除了注意良肢位的摆放，无论神志清楚还是昏迷病人，都应早期进行被神志清楚还是昏迷病人，都应早期进行被动运动。动运动。主动运动主动运动，当病人神志清楚，生命体征平，当病人神志清楚，生命体征平稳后，可开展床上的主动训练，以利
17、于肢稳后，可开展床上的主动训练，以利于肢体功能恢复，常见的主动训练方法为：体功能恢复，常见的主动训练方法为：BobarthBobarth握手，桥式运动，床上进行等，训握手，桥式运动，床上进行等，训练由简单到复杂，着重训练瘫痪肢体和软练由简单到复杂，着重训练瘫痪肢体和软弱肌群。弱肌群。其他康复训练：语言训练、吞咽功能训练等。其他康复训练：语言训练、吞咽功能训练等。康复的原则康复的原则 康复应尽早进行康复应尽早进行 调动患者的积极性：学习、锻炼、再锻炼、调动患者的积极性：学习、锻炼、再锻炼、再学习，并要求再学习，并要求 患者积极投入。患者积极投入。 康复应与治疗并进康复应与治疗并进 强调康复是一个
18、持续的过程。强调康复是一个持续的过程。预防并发症预防并发症 预防肺部感染预防肺部感染 ：正确鼻饲正确鼻饲，预防误吸及相关性肺炎的发生。，预防误吸及相关性肺炎的发生。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，促进痰液排出，如拍背、有效，促进痰液排出，如拍背、有效吸痰、超声雾化吸入等。吸痰、超声雾化吸入等。维持肺部功能维持肺部功能，如床上肢体被动运动操、定时翻，如床上肢体被动运动操、定时翻身、咳嗽锻炼，并鼓励清醒患者充分深呼吸。在身、咳嗽锻炼，并鼓励清醒患者充分深呼吸。在病情允许情况下患者应取半卧位或床头抬高病情允许情况下患者应取半卧位或床头抬高3030以上。以上。 预防泌尿系感染预防泌尿系感染 尿失禁患者，
19、注意保持床单位清洁干燥，尿失禁患者，注意保持床单位清洁干燥，及时清洁会阴。及时清洁会阴。 尿潴留患者，先物理性刺激诱导排尿，必尿潴留患者，先物理性刺激诱导排尿，必要时留置导尿，每日清洁尿道口，并定时要时留置导尿，每日清洁尿道口，并定时夹闭尿管，训练膀胱功能。定时无菌技术夹闭尿管，训练膀胱功能。定时无菌技术更换尿管，观察尿液颜色、量、性质。更换尿管，观察尿液颜色、量、性质。（间歇导尿）（间歇导尿） 皮肤护理皮肤护理 防烫伤、冻伤防烫伤、冻伤 预防压疮预防压疮 床铺清洁平整床铺清洁平整 铺气垫床铺气垫床 定时翻身定时翻身 建立翻身卡建立翻身卡 各种管道护理 深静脉置管深静脉置管 吸氧管吸氧管 胃管
20、胃管 留置尿管留置尿管 各种引流管各种引流管 连接、标识、更换、记录连接、标识、更换、记录 翻身时切记：各种导联线、管子放置于妥善位置预防下肢深静脉血栓 流行病学调查 在亚洲，过去一直认为深静脉血栓和肺栓塞的发病率比较低。然而最近研究发现血栓栓塞性疾病的发病一直在上升。韩国和日本的流行病学调查发现，发病率接近欧美。 香港对近15年之患者尸检研究表明,肺栓塞的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%.由于亚洲人的传统观念和宗教等原因, 尸检率比较低,对血栓栓塞性疾病的调查研究工作比较滞后.深深 静静 脉脉 血血 栓栓( (DVT)DVT)是由于血液在深静脉是由于血液在深静脉异常凝集成块
21、，通常发生在大腿及小腿异常凝集成块，通常发生在大腿及小腿DVTDVT的常见部位的常见部位左髂静左髂静脉脉股静脉股静脉股深静脉股深静脉末端末端位于内收肌位于内收肌管的腘静脉管的腘静脉腓肠肌肌腓肠肌肌内静脉内静脉胫骨后胫骨后静脉静脉血管壁损伤血管壁损伤血液凝结改变血液凝结改变血流淤滞血流淤滞VTE VirchowVirchow理论理论血流缓慢、淤滞血流缓慢、淤滞血管壁损伤血管壁损伤血液成分改变血液成分改变凝血凝血系统与纤溶系统的平系统与纤溶系统的平衡破坏衡破坏血栓形成后果血栓形成后果少数少数 自行消融或局限于发生部位自行消融或局限于发生部位大部分大部分扩展至整个肢体深静脉主干不及时诊断扩展至整个肢
22、体深静脉主干不及时诊断和处理血栓形成后遗症影响生活和工作质量和处理血栓形成后遗症影响生活和工作质量少数并发肺梗塞（少数并发肺梗塞（pulmonary embolismpulmonary embolism，PEPE）后果）后果严重严重 甚至死亡甚至死亡通常，深静脉血栓与肺栓塞是一个疾病的通常，深静脉血栓与肺栓塞是一个疾病的两个方面两个方面重重视视肺栓塞肺栓塞(PE) 大面积肺栓塞一小时内死亡率高达大面积肺栓塞一小时内死亡率高达95%95%，是严重威胁人们生命的四大死因，是严重威胁人们生命的四大死因之一。在一项前瞻性研究中，之一。在一项前瞻性研究中，814814例最例最初存活的肺栓塞患者中，第一周
23、内死初存活的肺栓塞患者中，第一周内死亡亡7%7%，第一个月内死亡，第一个月内死亡13%13%，到三个月，到三个月时死亡时死亡18%18%。 沉默的杀手沉默的杀手 发病急，后果严重发病急，后果严重 临床症状不典型难以诊断临床症状不典型难以诊断 国内医护人员预防意识严重不足国内医护人员预防意识严重不足 通过加速下肢静脉血流速度，促进淤通过加速下肢静脉血流速度，促进淤 血静脉排空，由于为周期性加压、减血静脉排空，由于为周期性加压、减 压的机械作用产生博动性的血流通过压的机械作用产生博动性的血流通过 远端肢体的深静脉系统，从而促进下远端肢体的深静脉系统，从而促进下 肢血液循环，预防凝血因子的聚集及肢血
24、液循环，预防凝血因子的聚集及 对血管内膜的粘附，防止血栓形成对血管内膜的粘附，防止血栓形成 增加纤溶系统的活性，无论正常人或增加纤溶系统的活性，无论正常人或 有静脉血栓的患者，使用后即能刺激内有静脉血栓的患者，使用后即能刺激内 源性纤维蛋白溶解活性，其机制可能是源性纤维蛋白溶解活性，其机制可能是 由于减少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制由于减少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制 因子使组织型纤维蛋白溶酶活化素的活因子使组织型纤维蛋白溶酶活化素的活 性增加所致性增加所致 心理护理心理护理 脑卒中病人因病程长，发病迅速；脑卒中病人因病程长，发病迅速； 致残率高以至于引起病人忧郁，紧张，焦致残率高以至于引起病人忧
25、郁，紧张，焦虑，烦躁，甚至轻生虑，烦躁，甚至轻生 医护人员应积极主动的给与病人心理疏导，医护人员应积极主动的给与病人心理疏导，安慰病人，消除不良情绪刺激。安慰病人，消除不良情绪刺激。 重在预防重在预防 2006年年 世界卒中日宣言世界卒中日宣言 卒中是一个可预防和卒中是一个可预防和治疗的灾难性疾病治疗的灾难性疾病 每年一个主题每年一个主题 10月月29日日 2008年年 小卒中，大忧患小卒中，大忧患 2009年年 卒中，我们能做什么卒中，我们能做什么 2010年主题年主题 one in six 2011年年 关注卒中，立即行动关注卒中，立即行动 卫生部脑卒中筛查与防控基地卫生部脑卒中筛查与防控
26、基地 中国卒中教育日中国卒中教育日 每年每年11月月20日日重在预防重在预防 一级预防一级预防 对高危致病因素积极干预，降对高危致病因素积极干预，降低脑卒中的发生率低脑卒中的发生率 二级预防二级预防 对已经发生一次或多次卒对已经发生一次或多次卒中的患者，通过寻找卒中发生中的患者，通过寻找卒中发生的原因，治疗可逆病因，纠正的原因，治疗可逆病因，纠正所有可干预的危险因素，以达所有可干预的危险因素，以达到预防卒中再发的全部过程到预防卒中再发的全部过程 。脑卒脑卒中的危险因素中的危险因素 不可干预的不可干预的危险因素：危险因素：年龄年龄性别性别 家族史家族史种族种族可干预的可干预的 危险因素：危险因素
27、：高血压高血压 血脂异常血脂异常 糖尿病糖尿病 房颤房颤 其他心脏病其他心脏病脑供血动脉狭窄脑供血动脉狭窄不良的生活习惯：不良的生活习惯：吸烟、嗜酒、高盐高脂饮食吸烟、嗜酒、高盐高脂饮食运动过少、肥胖及打呼噜运动过少、肥胖及打呼噜服用避孕药服用避孕药高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症其他其他二级预防的目的二级预防的目的已患脑卒中的病人已患脑卒中的病人预防或降低再次发生卒中的危险预防或降低再次发生卒中的危险 如何进行二级预防如何进行二级预防 针对可干预危险因素积极针对可干预危险因素积极 抗栓治疗抗栓治疗 控制血压控制血压 调整血脂调整血脂 控制血糖控制血糖 戒烟戒烟 限酒限酒非心源性患者的抗栓
28、治疗：非心源性患者的抗栓治疗：抗血小板药物抗血小板药物抗栓治疗抗栓治疗抗栓治疗抗栓治疗 1.缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TlA患者，为减少卒中复患者，为减少卒中复发，建议使用发，建议使用抗血小板药物抗血小板药物，而不能用其，而不能用其他任何药物替代他任何药物替代 2.缺血性卒中缺血性卒中/TIA后应后应尽早启动尽早启动抗血小板抗血小板治疗。治疗。 3.如没有禁忌证，应该如没有禁忌证，应该长期长期使用抗血小板使用抗血小板药物。药物。抗栓治疗抗栓治疗- -专家共识专家共识 1.氯吡格雷氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林阿司匹林(75150mg/d)均可作为均可作为首选首选的抗血小板药物。的抗血小板药
29、物。 2.若既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病若既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者或周围血管病者优先考虑氯吡格雷优先考虑氯吡格雷(75 mg/d)。 3.依据各种抗血小板治疗药物的获益、相依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行应风险及费用进行个体化治疗。个体化治疗。规范使用阿司匹林更安全有效规范使用阿司匹林更安全有效75-150mg/d长期服用长期服用精确肠溶剂型精确肠溶剂型高血压高血压血压与中风血压与中风 收缩压每增加收缩压每增加10mmHg10mmHg，卒中发病，卒中发病危险增加危险增加49%49%； 舒张压每增加舒张压每增加5mmHg5mmHg，卒中发病，卒中发病危
30、险增加危险增加46% 46% 。脑中风患者的降压获益脑中风患者的降压获益SBP每降低每降低1012mmHg或或DBP每降低每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 风险降低（）致死/非致死性 卒中 -52-38-21-16心衰 CVD 死亡 致死/非致死性 心血管事件 -60-50-40-30-20-100 17个大型随机对照临床试验， 47000多例高血压患者，经过35年治疗 20052005年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国中国缺血性卒中与
31、缺血性卒中与TIATIA防治指南防治指南 美国美国缺血性卒中与缺血性卒中与TIATIA防治指南防治指南 欧洲欧洲缺血性卒中与缺血性卒中与TIATIA防治指南防治指南 二级预防二级预防定期定期监测血压，积极降压监测血压，积极降压 急性期后，急性期后，血压正常血压正常人群也需人群也需降压降压治治疗疗血压达标值：血压达标值：130/80 mmHg推荐应用推荐应用长作用制剂长作用制剂，每日服用一次，这样可以减少，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、血压的波动、降低降低心脑血管病的发生心脑血管病的发生危险危险，并提高用，并提高用药的依从性。药的依从性。 高血压和脑中风二级预防高血压和脑中风二级预防（1
32、 1）卒中）卒中/TIA/TIA的患者在的患者在急性期以后急性期以后建议进行建议进行抗高血压抗高血压治治疗以降低卒中复发的风险。在没有相对禁忌症的情况下，疗以降低卒中复发的风险。在没有相对禁忌症的情况下，目标血压目标血压130/80 mm Hg130/80 mm Hg。（2 2）降压治疗预防卒中）降压治疗预防卒中/TIA/TIA复发主要来自于复发主要来自于降压本身降压本身，某些降压药物可能存在降压之外的获益。具体药物的选某些降压药物可能存在降压之外的获益。具体药物的选择和联合方案应个体化。择和联合方案应个体化。利尿剂利尿剂吲达帕胺等吲达帕胺等受体阻滞剂受体阻滞剂 Beta-BlockerBet
33、a-Blocker钙拮抗剂钙拮抗剂 硝苯地平硝苯地平ACEI ACEI 卡托普利卡托普利 ARB ARB 氯沙坦氯沙坦 复方制剂复方制剂关于好猫标准的讨论降压药物的选择？降压药物的选择？ 降压药物种类降压药物种类 1) 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂（如吲达帕胺）降低收缩压的作用优于（如吲达帕胺）降低收缩压的作用优于舒张压，更适于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰舒张压，更适于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰表现的患者，应用中要注意避免血钾过低，如果有高尿表现的患者，应用中要注意避免血钾过低，如果有高尿酸血症或痛风，避免使用。酸血症或痛风，避免使用。 2) 受体阻滞剂（受体阻滞剂（倍他乐克）适用于
34、高血压伴心绞痛、心倍他乐克）适用于高血压伴心绞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和怀孕的患者，肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和怀孕的患者，但如有哮喘或周围血管病则不要使用该类药物。同时该但如有哮喘或周围血管病则不要使用该类药物。同时该类药物还会影响糖脂代谢，可增加糖尿病发病风险。类药物还会影响糖脂代谢，可增加糖尿病发病风险。 3) ACEI 、ARB类药物类药物（如卡托普利、氯沙坦（如卡托普利、氯沙坦”）更适）更适于有胰岛素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、于有胰岛素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同时，心肌梗死的患者，同时， ACEI、ARB有利于防止肾病
35、进有利于防止肾病进展，但不可用于孕妇。展，但不可用于孕妇。 4) 长效长效CCB（如（如“拜新同拜新同”、尼福达）有较好的防止、尼福达）有较好的防止脑脑卒中卒中、血管性痴呆和抗、血管性痴呆和抗动脉粥样硬化动脉粥样硬化作用，对糖脂及电作用，对糖脂及电解质代谢无影响。解质代谢无影响。 5)复方制剂复方制剂确定好猫的标准：逮住老鼠确定好猫的标准：逮住老鼠Cool！血压越低越好吗？血压越低越好吗？ 1.1.双侧颈内双侧颈内动脉重度狭窄者动脉重度狭窄者血压太低加重卒中血压太低加重卒中风险，有双侧颈动脉严重狭窄或闭塞患者风险，有双侧颈动脉严重狭窄或闭塞患者血压不血压不能降太低能降太低。 2.2.根据患者具
36、体情况采用个体化的降压标准，可根据患者具体情况采用个体化的降压标准，可优先给予具有抗动脉粥样硬化作用的长效优先给予具有抗动脉粥样硬化作用的长效CCBCCB。调整血脂调整血脂调整血脂的重要性调整血脂的重要性 总胆固醇总胆固醇（TC）水平每增加）水平每增加1 mmol/L（38.5 mg/dl），缺血性卒中的危险），缺血性卒中的危险增加增加25。 研究表明随着研究表明随着LDL水平的降低，心脑血管水平的降低，心脑血管事件的事件的风险减少风险减少。Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.危险性比率LDL-C降低幅度 (%)1.21.11.00.90.2
37、0.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55Small TrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低每降低10%， 卒中的危险性降低卒中的危险性降低15.6%他汀试验荟萃：他汀试验荟萃：降低降低LDL-CLDL-C水平，卒中风险降低水平，卒中风险降低调整血脂的方法调整血脂的方法 降低胆固醇水平主要通过降低胆固醇水平主要通过生活方式改变生活方式改变和和使用使用他汀类药物他汀类药物。 文献
38、报道只有文献报道只有他汀类他汀类 可以降低卒中的危险，可以降低卒中的危险， 使二级卒中预防的危使二级卒中预防的危 险险下降下降26。 糖代谢异常糖代谢异常糖尿病糖尿病脑中风的独立危险因素脑中风的独立危险因素 糖尿病糖尿病死于脑血管病的患者较非糖尿病患死于脑血管病的患者较非糖尿病患者者高高24倍倍； 糖尿病对卒中的预后也有显著的不良影响，糖尿病对卒中的预后也有显著的不良影响，可使其致残率和病死率明显升高。可使其致残率和病死率明显升高。如何控制血糖如何控制血糖 饮食控制饮食控制 适当运动适当运动 降糖药物降糖药物 血糖监测血糖监测 科学教育科学教育糖代谢异常如何处理糖代谢异常如何处理 (1)糖代谢
39、异常是卒中证据充分的独立危险因素之一，卒中糖代谢异常是卒中证据充分的独立危险因素之一，卒中/TIA患者发现空腹血糖高（患者发现空腹血糖高（FBG 6.17.0 mmol/L）时应常规行葡）时应常规行葡萄糖耐量试验（萄糖耐量试验（OGTT）筛查，以明确糖代谢异常的类型。）筛查，以明确糖代谢异常的类型。 (2)糖尿病血糖控制的靶目标为糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1c6.5%，但对于高危，但对于高危2型型糖尿病患者严格控制糖尿病患者严格控制HbA1c5杯者卒中风险增杯者卒中风险增高高69建议建议（1 1）过量饮酒增加卒中的风险。应）过量饮酒增加卒中的风险。应戒酒或减少饮酒量戒酒或减少饮酒量，可以考
40、虑轻到中度饮酒即男性：可以考虑轻到中度饮酒即男性：20203030克克/ /天，女性天，女性12122020克克/ /天。天。（2 2）少量的饮酒对于卒中可能有一定的保护作用，但对）少量的饮酒对于卒中可能有一定的保护作用，但对于不饮酒者于不饮酒者不提倡不提倡用用少量饮酒少量饮酒方法来方法来预防心脑血管疾病预防心脑血管疾病。 肥胖肥胖肥胖肥胖增加卒中风险增加卒中风险 腰围每增加腰围每增加1cm，心脑血管事件的，心脑血管事件的风险增风险增加加2%；腰围；腰围/臀围每增加臀围每增加0.01，心脑血管事，心脑血管事件的件的风险增加风险增加5%建议建议（1 1）所有超重的卒中）所有超重的卒中/TIA/T
41、IA患者应该采用健康的生活方式，患者应该采用健康的生活方式，增加体力活动等措施减轻体重。增加体力活动等措施减轻体重。（2 2）中国成人）中国成人BMIBMI标准建议维持在标准建议维持在男性男性20-25，女性191923.923.9，女性腰围，女性腰围80cm80cm，男性腰围，男性腰围85cm85cm。 BMI=体重（体重（kg）身高（身高（m2）适当运动适当运动有益健康有益健康体力活动体力活动 体力活动，作为一项体力活动，作为一项保护性因素保护性因素，以降低，以降低卒中的风险性。卒中的风险性。 体力活动可改善卒中体力活动可改善卒中预后预后，无论是在卒中，无论是在卒中 发生前的积极体力活动，
42、还是卒中发生后发生前的积极体力活动，还是卒中发生后期的康复活动都有利于卒中患者生存质量期的康复活动都有利于卒中患者生存质量的提高。的提高。建议建议（1）对于能进行体力活动的缺血性卒中或）对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，尽可能每日至少患者，尽可能每日至少30分钟的中等强分钟的中等强度的锻炼，如快走、慢跑、骑自行车等。度的锻炼，如快走、慢跑、骑自行车等。（2）对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，）对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，个体化指导，以预建议早期开始体力活动，个体化指导，以预防及减少并发症改善预后。防及减少并发症改善预后。打呼噜（打呼噜（OSAHSOSAHS
43、）打呼噜（打呼噜（OSAHSOSAHS） OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）既是卒中的征）既是卒中的危险因素危险因素，也是卒中的结，也是卒中的结果，同时与远期转归不佳有关，增加了远果，同时与远期转归不佳有关，增加了远期卒中死亡率。期卒中死亡率。打呼噜（打呼噜（OSAHSOSAHS） （1 1）对卒中患者伴有心律失常、腹型肥胖、血）对卒中患者伴有心律失常、腹型肥胖、血压控制不良、打鼾、白天嗜睡，均建议行压控制不良、打鼾、白天嗜睡，均建议行多导多导睡眠监测（睡眠监测（ PSGPSG）检查，以）检查，以及早纠正及早纠正阻塞性睡阻塞性睡眠呼吸暂停通气综合征（眠呼
44、吸暂停通气综合征（OSAHSOSAHS），以预防和），以预防和减少血管事件；减少血管事件；（2 2）建议应用持续气道正压通气治疗睡眠障碍）建议应用持续气道正压通气治疗睡眠障碍性呼吸，例如睡眠呼吸暂停综合症（性呼吸，例如睡眠呼吸暂停综合症（OSAOSA）。）。大动脉粥样硬化患者的干预治疗大动脉粥样硬化患者的干预治疗 降血脂降血脂 抗血小板聚集抗血小板聚集 控制血压控制血压 颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 颅内外动脉狭窄血管内治疗颅内外动脉狭窄血管内治疗 颅外颅内血管吻合术颅外颅内血管吻合术高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 越来越多的临床试验证明越来越多的临床试验证明高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸 血症血症是心脑血管疾病发生的是心脑血管疾病发生的独立危险因素独立危险因素 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA患者，每日给予患者，每日给予VitB6、VitB12和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平水平(16 umol/L )。 让我们一起携手,为降低脑卒中的复发而努力!Thank you !
