1、有机磷农药中毒有机磷农药中毒n【毒理作用】n有机磷农药主要通过亲电子性的磷与胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，抑制胆碱酯酶活性，使胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱在其生理部位积聚，产生一系列胆碱能神经过度兴奋的表现即中毒。常因呼吸衰竭而死亡。1分类n按大鼠急性经口LD50分为四类：n剧毒类： LD50 10mg/kg如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）。n高毒类： LD50 10100mg/kg如甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏。n中度毒类： LD50 1001000mg/kg，如乐果、敌百虫。n低毒类： LD50 10005000mg/kg，如马拉硫磷。2
2、毒物代谢n有机磷药物吸收后迅速分布全身，肝脏含量最高，肾、肺次之，肌肉和脑组织含量最少。亦可通过胎盘进入胎体。主要在肝脏经肝细胞微粒体氧化酶系统进行氧化和水解。氧化后产物毒性增强，水解后毒性降低。对硫磷氧化成对氧硫磷毒性更高，对CHE抑制作用增强300倍。代谢产物经肾排泄。3胆碱酯酶n真性胆碱酯酶（乙酰胆碱酯酶）：主要存在于CNS灰质、红细胞、交感神经节和运动终板，对乙酰胆碱特异性强，水解作用强。n假性胆碱酯酶（血清胆碱酯酶）：广泛存在于神经胶质细胞、血浆、肝、肾和肠内，对乙酰胆碱特异性弱。4n有机磷农药抑制胆碱酯酶后，神经末梢的胆碱酯酶功能较快，第二天即可部分恢复；红细胞内胆碱酯酶受抑制后不
3、能自行恢复，新生红细胞胆碱酯酶才有活性。假性胆碱酯酶恢复较快。5临床特点 一、急性中毒：患者的衣服、皮肤、呼气或呕吐物有“蒜臭”味或“芳香味”。并有以下典型中毒症状，又称胆碱能危象，表现三类效应：1 毒蕈碱样症状：表现为流涎、多汗、恶心、呕吐、腹泻、尿急、大小便失禁、流泪、瞳孔缩小、支气管分泌物增多、支气管痉挛、咳嗽、呼吸困难、发绀等。严重时发生肺水肿，双肺满布哮鸣音及湿罗音。6n2 烟碱样症状：表现为肌纤维束颤动，常先自眼睑、面部、舌肌渐发展至全身肌肉抽搐，进而转为肌无力、瘫痪，最后可因呼吸麻痹而死亡。n3 中枢神经系统症状：早期出现头晕、头痛、疲乏、烦躁和嗜睡。晚期意识模糊、谵妄、抽搐和昏
4、迷。严重时可发生脑水肿、脑疝而导致死亡。7n另外在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在中毒后24天，可发生中间综合征，主要表现为颈、上肢、脑神经及呼吸肌麻痹，严重时呼吸衰竭或死亡。8二、迟发性神经病n指有机磷中毒病人急性中毒症状消失后23周发性的迟发性神经病。主要累及运动神经纤维，引起下肢瘫痪和四肢肌肉萎缩等，主要是有机磷农药抑制神经靶酯酶（NTE)并使其老化所致。也有认为是脱髓鞘病变所致。9中间综合征n常发生于急性有机磷症状恢复后14天。临床表现颈肌、脑神经支配的肌肉、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪，通常在418天缓解，严重者发生呼吸衰竭死亡。尽早给予解毒和支持治疗预防该综合征的发生，以脂
5、溶性农药多见。n发生机制：农药排出延迟、体内再分布或解药用量不足，使胆碱酯酶长时间受抑制，引起神经肌肉拉头处突触后功能障碍有关。n治疗：机械通气有效。10诊断n一、临床表现n二、实验室检查11三、阿托品试验：n对疑似病例难以确诊者，可采用阿托品2mg静注，如很快出现“阿托品化”，基本上可排除。 12四、血胆碱酯酶活力测定 正常人全血胆碱酯酶活力为100%，如低于70%便可确诊。根据临床表现和血胆碱酯酶活力测定，可将急性有机磷农药中毒分为三级：1 轻度中毒：具有一般中枢神经系统及毒蕈碱样症状，血胆碱酯酶活力为70%左右。2、中度中毒：除上述症状加重外，还有烟碱样症状，血胆碱酯酶活力为50%左右。
6、3 重毒中毒：除上述症状外，合并出现肺水肿、昏迷、呼吸麻痹等，血胆碱酯酶活力为30%左右。13治疗 n一、迅速清除毒物：经皮肤中毒者，应脱去污染的衣服，用肥皂水清洗体表，头发、指甲、腋窝等容易藏毒处，应多加清洗。口服中毒者，立即用清水或稀释肥皂水反复洗胃，直至洗清为止，继以50%硫酸钠溶液4060ml自胃管灌入导泻，如情况紧急而插管洗胃有困难者，可作剖腹术洗胃。心肺复苏：呼吸、心跳停止者，应首先施行心肺复苏。这类患者既往多无心肺疾患，故抢救成功率相对较高，千万不可轻易放弃抢救。应用阿托品剂量可适当加大。14二、解毒药物的应用 n1 阿托品：阿托品主要对抗有机磷农药中毒时的毒蕈碱样作用及中枢神经
7、系统作用，要力求早期（可与洗胃同时进行）、足量及反复静脉给药。以重度中毒为例，阿托品开始以25mg静注，每15分钟1次，直至症状满意控制或“阿托品化”（即表现为颜面潮红，瞳孔较以前扩大，肺部罗音明显减少或消失，心率加快，口干及皮肤干燥等）后，改为12mg，每26小时1次，维持35天；乐果及马拉硫磷中毒须维持7天以上。15盐酸戊乙奎醚救治有机磷农药中毒的实施盐酸戊乙奎醚救治有机磷农药中毒的实施 （1 1）病人确诊后，）病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌注立即按轻、中、重度中毒肌注给药给药，除轻度中毒外，除轻度中毒外， 盐酸戊乙奎醚首次用药均须与盐酸戊乙奎醚首次用药均须与氯磷定伍用，其用量见表。
8、氯磷定伍用，其用量见表。 成人首次用药剂量成人首次用药剂量(mg/(mg/人人) ) 中毒程度中毒程度 盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚 氯解磷定氯解磷定* * 轻轻 度度 1 12 2 0 010001000 中中 度度 2 24 41000100020002000 重重 度度 4 46 6200020003000 3000 * *1g1g氯解磷定相当氯解磷定相当1.5g1.5g碘解磷定碘解磷定 小儿剂量小儿剂量按体表面积折按体表面积折算剂量法计算算剂量法计算剂量剂量16 （2 2）首次给药）首次给药3030分钟后，如中毒症状尚未明显分钟后，如中毒症状尚未明显消失和全血胆碱酯酶（消失和全血胆碱酯酶（
9、ChEChE）活力低于）活力低于50%50%时，时，再给再给首次用药的半量首次用药的半量； 如中毒症状明显消失和全血如中毒症状明显消失和全血ChEChE活力恢复至活力恢复至50%50%以上时，以上时，可暂停药观察可暂停药观察。 （3 3）中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒）中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱（蕈碱（M M）样症状，）样症状，可肌注盐酸戊乙奎醚可肌注盐酸戊乙奎醚1 12 mg2 mg；如仅有菸碱（如仅有菸碱（N N）样症状（肌颤等）或全血）样症状（肌颤等）或全血 ChE ChE 活活力低于力低于50%50%，可肌注氯磷定可肌注氯磷定0.50.51.5g1.5g。 （4 4
10、）中毒症状基本消失和全血）中毒症状基本消失和全血 ChE ChE 活力活力 恢复恢复至至60%60%以上（含以上（含60%60%）可停药观察可停药观察，停药，停药12122424小时小时如如 ChEChE活力仍保持在活力仍保持在60%60%以上以上可考虑出院。可考虑出院。17n2 胆碱酯酶复能剂：主要解除烟碱样症状，常用氯磷定，其对乐果、敌敌畏、敌百虫中毒效果较差。本品应早用、早停。中度中毒患者，在使用阿托品同时给予氯磷定0.50.75g缓慢静注，以后每23小时重复1次，剂量减半，共3次。 18n3 复方解磷注射液：由苯那辛和氯磷定组成。中度中毒首剂予以12支肌注或静注，需加氯磷定0.51.0
11、g。如需重复用药，可给首剂量一半，q4h肌注或静注，随后依病情或胆碱酯酶活力决定用量。 19三、血液透析和血流灌流n对重度中毒患者或毒物已吸收入体内的患者，应早行血液透析或血液灌流，清除体血液中和蓄积组织中释放入血的有机磷农药。有时可反复应用数次，提高治愈率。20四、对症治疗： n1 维持呼吸功能：有机磷农药中毒的死因主要为呼吸衰竭，可发生于有机磷中毒本身或解毒剂应用过量，要密切观察呼吸情况及肺部体征，及时吸痰，保持呼吸道畅通，必要时行气管插管或气管切开，并针对导致呼吸衰竭的原因采取相应的措施。n2 应用地塞米松：对脑水肿、严重心肌损害及并发急性呼吸窘迫综合征者，应早期使用地塞米松4060mg
12、或更大剂量，一般使用3天即可。对合并肺水肿者忌用吗啡。21n3 补液：可以加速毒物排出，但要防止补液过量诱发肺水肿。中度以上中毒者早期多有酸中毒，应注意纠酸。n4 重症病人应严密监护：发现心律失常，特别是QT间期延长者应严密监护，处理办法参照有关章节。n5 防治各种并发症如感染等。 221. 胆碱能神经系统胆碱能神经系统乙酰胆碱（乙酰胆碱（ACh）23 抗胆碱药抗胆碱药主要作用主要作用于机体的于机体的 胆碱能受体胆碱能受体(ChR)(ChR)， 它能和乙酰胆它能和乙酰胆碱碱 (ACh)(ACh)争夺争夺 ChRChR，对，对抗抗 AChACh的作用，因而表的作用，因而表现胆碱能神经功能被阻现胆
13、碱能神经功能被阻滞的种种效应。故该类滞的种种效应。故该类药又称为药又称为胆碱能受体阻胆碱能受体阻滞药滞药。抗胆碱用抗胆碱用24胆碱能受体胆碱能受体(ChR(ChR) )的的分分型型 胆碱能受体胆碱能受体(ChR)(ChR)分为毒蕈碱型胆碱能分为毒蕈碱型胆碱能受体受体(MChR)(MChR)和烟碱型和烟碱型胆碱能受体胆碱能受体 (NChR)(NChR)，MChRMChR从药理学上又分从药理学上又分为为M M1 1、M M2 2 、M M3 3 、M M4 4 亚型亚型， NChRNChR为为N N1 1( (神神经元型经元型) )、N N2 2( (肌肉型肌肉型) )二种亚型。二种亚型。25胆碱
14、能神经及其胆碱能神经及其M受体、受体、N受体的分布受体的分布脑内脑内M M、N N受受体分别约占体分别约占90%90%、10%10%。M M受体中受体中M M1 1占占50-80%50-80%。26胆碱能受体各亚型在体内的分布胆碱能受体各亚型在体内的分布 受体名称受体名称 受体亚型受体亚型 部部 位位毒蕈碱毒蕈碱( M( M）型）型 M M1 1 CNS CNS、腺体，胃、神经节、腺体，胃、神经节 受体受体 M M2 2 心脏、心脏、神经元突触前膜神经元突触前膜、平滑肌、平滑肌 M M3 3 腺体、平滑肌、腺体、平滑肌、CNSCNS、血管、血管 M M4 4 眼眼 烟碱（烟碱（N N）型）型
15、N N1 1 神经节、神经节、CNSCNS、肾上腺髓质、肾上腺髓质 受体受体 N N2 2 神经肌肉接头突触后膜神经肌肉接头突触后膜27M(毒蕈碱毒蕈碱)受体亚型的分布与性能受体亚型的分布与性能阿托品阿托品, 东莨菪碱东莨菪碱长托宁（弱）长托宁（弱）Tropicamide阿托品阿托品, 东莨菪碱东莨菪碱长托宁长托宁HHSD阿托品阿托品, 东莨菪碱东莨菪碱 Gallamine阿托品阿托品, 东莨菪碱东莨菪碱长托宁长托宁哌仑西平哌仑西平(PZ)拮拮 抗抗 剂剂ACh，CChACh，CChACh，CChACh，CCh激激 动动 剂剂瞳孔收缩，调节瞳孔收缩，调节近视力近视力兴奋作用兴奋作用：脾体分：脾
16、体分泌，平滑肌收缩和泌，平滑肌收缩和血管扩张血管扩张(EDRF)抑制作用抑制作用：抑制：抑制心跳频率和收缩心跳频率和收缩力，突触前抑制力，突触前抑制兴奋作用兴奋作用：中枢兴：中枢兴奋，胃酸分泌，胃奋，胃酸分泌，胃肠道运动肠道运动功功 能能cAMP IP3、DAG Ca2+通透性通透性cAMPK+传导性增加传导性增加Ca2+通迤性通迤性IP3、DAGK+传导性减弱传导性减弱引起膜去极化引起膜去极化与激动剂与激动剂结合后效结合后效应应眼眼外分泌腺外分泌腺平滑肌平滑肌血管内皮血管内皮心脏心脏神经元突触前膜神经元突触前膜CNS(皮层皮层, 海马海马)外周神经外周神经胃壁细胞胃壁细胞主要部位主要部位眼型眼型平滑肌一腺体型平滑肌一腺体型神经心脏型神经心脏型神经胃壁型神经胃壁型类类 型型M4 M3 M2 M1名名 称称28M2调控调控ACh释放释放 M M1 1 M M4 4-_AChE29谢谢大家谢谢大家30
