1、气道支架在中央气道气道支架在中央气道 恶性狭窄中的临床应用恶性狭窄中的临床应用 1v 中央气道恶性狭窄中央气道恶性狭窄是指由于气管、是指由于气管、 隆突、左右主支气管及中间段支气隆突、左右主支气管及中间段支气 管的原发或转移性肿瘤及临近器官管的原发或转移性肿瘤及临近器官 恶性肿瘤侵犯或压迫导致的狭窄恶性肿瘤侵犯或压迫导致的狭窄v 30%30%的肺癌肿瘤组织侵犯到中央气道的肺癌肿瘤组织侵犯到中央气道v 161660%60%甲状腺癌侵犯气管甲状腺癌侵犯气管v 约约1/3的食管肿瘤会不同程度的侵犯气道的食管肿瘤会不同程度的侵犯气道 约约5-10%5-10%的的食管癌合并食管气管瘘食管癌合并食管气管瘘
2、概述概述1. Esophagorespiratory fistulas of tumorous origin. Non-operative management of 264 cases in a 20-year period. Eur J Cardiothorac Surg 2008,34: 11031107 2. Tracheoesophageal fistula due to cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1970,59: 319324 气管气管右主支气管右主支气管中间支气管中间支气管左主支气管左主支气管隆突隆突2 肿瘤组织向气道腔内生长，导致管腔狭窄
3、肿瘤组织向气道腔内生长，导致管腔狭窄 气管内原发或转移性恶性肿瘤气管内原发或转移性恶性肿瘤v 腔内型狭窄腔内型狭窄常见的中央气道恶性狭窄的气管镜下表现常见的中央气道恶性狭窄的气管镜下表现3v 外压型狭窄外压型狭窄常见的中央气道恶性狭窄的气管镜下表现常见的中央气道恶性狭窄的气管镜下表现 甲状腺、胸腺等气道外肿瘤以及肿瘤淋巴结转移甲状腺、胸腺等气道外肿瘤以及肿瘤淋巴结转移 气道腔内无肿瘤组织生长，狭窄是由于腔外恶性病变压迫所致气道腔内无肿瘤组织生长，狭窄是由于腔外恶性病变压迫所致4v 混合型狭窄混合型狭窄气道腔内肿瘤组织生长，同时伴有腔外恶性病变压迫或肿瘤组织气道腔内肿瘤组织生长，同时伴有腔外恶性
4、病变压迫或肿瘤组织沿管壁生长导致气道狭窄沿管壁生长导致气道狭窄常见的中央气道恶性狭窄的气管镜下表现常见的中央气道恶性狭窄的气管镜下表现常见于原发或继发恶性肿瘤常见于原发或继发恶性肿瘤5 分级分级 管径的狭窄程度管径的狭窄程度(%) 25 2650 5175 7690 91100 气道狭窄严重程度分级气道狭窄严重程度分级6常用的支气管镜下介入治疗方法常用的支气管镜下介入治疗方法 支架置入支架置入 高频电刀高频电刀 氩气刀氩气刀 冷冻冷冻激光激光光动力光动力微波微波7支架的发展历史支架的发展历史v1965年年 Montgonery 硅酮硅酮T型管型管v 1891年年 Bond T形管形管v 198
5、7年年 Dumon 圆管状的硅酮支架圆管状的硅酮支架v 1986年年 Wallace 球囊扩张膨胀的金属支架球囊扩张膨胀的金属支架v1989年年 Simonds 率先使用镍钛记忆合金支架率先使用镍钛记忆合金支架v1982年年 Westaby 硅酮硅酮Y型管型管8气道支架的种类及其特点气道支架的种类及其特点v 临床上相对常用的气道支架临床上相对常用的气道支架9硅酮类支架硅酮类支架 特点：特点：v DumonDumon支架支架：其外壁有钉状突起，借此固定在狭窄段支气管，其外壁有钉状突起，借此固定在狭窄段支气管，易取出和重新放置，组织相容性好。易取出和重新放置，组织相容性好。 不足：不足： 在硬镜并
6、全麻下置入，容易发生移位，抵御高强在硬镜并全麻下置入，容易发生移位，抵御高强 度压迫的能力较差，管壁厚，管腔小，易发生分度压迫的能力较差，管壁厚，管腔小，易发生分 泌物阻塞管腔。泌物阻塞管腔。10 不足：不足：金属类支架金属类支架v 国产镍钛记忆合金支架国产镍钛记忆合金支架 特点：特点：良好的形状记忆功能良好的形状记忆功能良好的柔韧性和可压缩性良好的柔韧性和可压缩性易放置，支撑力强，不易移位易放置，支撑力强，不易移位内径大，有利于分泌物引流。内径大，有利于分泌物引流。支架在受到环周型或侧向压力时，支架在受到环周型或侧向压力时，长度会变长；支架置入在凹凸不平长度会变长；支架置入在凹凸不平或不规则
7、的狭窄段时，支架的贴壁或不规则的狭窄段时，支架的贴壁效果较差。效果较差。11vUltraflexUltraflex镍钛记忆合金支架：镍钛记忆合金支架：金属类支架金属类支架不足：不足： 支撑力不足支撑力不足，容易发生支架断裂。，容易发生支架断裂。 特点：特点：柔韧性和贴壁效果好，柔韧性和贴壁效果好， 支架在受到外周压力时，长度不会变长。支架在受到外周压力时，长度不会变长。12v 不锈钢支架不锈钢支架金属类支架金属类支架 不锈钢自膨胀支架：不锈钢自膨胀支架：Ginturco支架支架 球囊扩张式球囊扩张式:：Palmaz支架支架 特点：管壁薄，管腔大，质硬，支撑力强。特点：管壁薄，管腔大，质硬，支撑
8、力强。 不足不足: 缺乏外展型弹力，韧性差，缺乏外展型弹力，韧性差， 气道穿孔、出血、支架断裂、气道穿孔、出血、支架断裂、 移位发生率高。移位发生率高。13支架置入的适应症支架置入的适应症v气管或支气管瘘的封堵气管或支气管瘘的封堵v中央气道肿瘤组织和中央气道肿瘤组织和( (或或) )转移的肿大淋转移的肿大淋巴结等压迫导致的外压型狭窄巴结等压迫导致的外压型狭窄v腔内肿瘤组织切除后管壁支撑的治疗腔内肿瘤组织切除后管壁支撑的治疗14建立长效激励机制建立长效激励机制v管腔外动脉瘤压迫导致的中央气道狭窄管腔外动脉瘤压迫导致的中央气道狭窄支架置入的禁忌证支架置入的禁忌证v 病变远端肺功能丧失病变远端肺功能
9、丧失v 严重的心肺功能不全严重的心肺功能不全v 病变上缘距声门病变上缘距声门1cm1cm15支架置入的并发症支架置入的并发症v气道气道-血管瘘血管瘘 1.Stents are associated with increased risk of respiratory infections in patients undergoing airway interventions for malignant airways disease.Chest. 2013 Aug;144(2):441-9. 2. Respiratory infections increase the risk of gran
10、ulation tissue formation following airway stenting in patients with malignant airway obstruction.Chest. 2012 Jun;141(6):1473-81. v支架移位支架移位v出血出血v感染感染 v肉芽组织形成肉芽组织形成 v肿瘤生长致再狭窄肿瘤生长致再狭窄v支架断裂支架断裂v气胸气胸16支架支架置入置入前的综合评估前的综合评估v 血常规、凝血分析、心电图、血气分析、肺功能检查血常规、凝血分析、心电图、血气分析、肺功能检查v 胸部胸部CT和气道三维重建和气道三维重建v 支气管镜检查支气管镜检查
11、 了解狭窄的部位、程度，测量狭窄病变的长度了解狭窄的部位、程度，测量狭窄病变的长度 明确狭窄的类型，制定治疗方案明确狭窄的类型，制定治疗方案 明确狭窄的部位、程度，测量狭窄病变的长度明确狭窄的部位、程度，测量狭窄病变的长度 了解狭窄部位的远端及周边情况了解狭窄部位的远端及周边情况17患者是否必须进行支架置入患者是否必须进行支架置入支架置入后患者能否真正获益支架置入后患者能否真正获益根据患者的情况和病变的特点，支架置入是否安全根据患者的情况和病变的特点，支架置入是否安全根据操作者的经验，助手的素质及设备条件，能否根据操作者的经验，助手的素质及设备条件，能否 确保安全进行支架置入确保安全进行支架置
12、入根据气道狭窄和瘘口的类型，采用哪种支架最合适根据气道狭窄和瘘口的类型，采用哪种支架最合适能否有效的处理并发症能否有效的处理并发症支架支架置入置入前的综合评估前的综合评估v 支架置入前需要考虑的问题支架置入前需要考虑的问题18支架支架置入置入前的准备前的准备v器械及药品准备器械及药品准备: 导丝，钢尺，有齿异物钳，止血药，石蜡油，球囊导丝，钢尺，有齿异物钳，止血药，石蜡油，球囊v 选择合适的支架选择合适的支架v 心电监护及血氧饱和度监测心电监护及血氧饱和度监测19 支架直径，气管支架直径，气管16-20mm，主支气管，主支气管12-14mm， 右中右中 间段支气管间段支气管10-12mmv 紧
13、急情况下，可放置现有支架，维持患者生命紧急情况下，可放置现有支架，维持患者生命气道支架的选择气道支架的选择v 根据病变的直径、长度，选择定制的支架根据病变的直径、长度，选择定制的支架 支架长度要越过狭窄段上、下各支架长度要越过狭窄段上、下各1cm 隆突附近病变可放置隆突附近病变可放置Y型支架型支架20支架置入的时机支架置入的时机v 管管内内型型恶性肿瘤先采取消融治疗，将管腔内可见恶性肿瘤先采取消融治疗，将管腔内可见 的肿瘤消除，必要时在消融治疗后的肿瘤消除，必要时在消融治疗后1周周再置入支架再置入支架v 管外型气道狭窄直接置入支架，再结合外放疗管外型气道狭窄直接置入支架，再结合外放疗 v 手术
14、治疗或采用其他方法疗效不确切手术治疗或采用其他方法疗效不确切v 明显的呼吸困难和（或）反复的呼吸道感染明显的呼吸困难和（或）反复的呼吸道感染v 管腔狭窄，直径小于正常的管腔狭窄，直径小于正常的2/3以上以上21支架置入的方法支架置入的方法v在在X X线监视下置入支架线监视下置入支架优点：定位准确，危险性小，效率高。优点：定位准确，危险性小，效率高。缺点：易受缺点：易受X X线照射，无法及时清理气道线照射，无法及时清理气道内分泌物、处理出血。内分泌物、处理出血。22支架置入的方法支架置入的方法v 经经硬质气管镜硬质气管镜置入支架置入支架优点：优点：视野大，放置准确，成功率高，视野大，放置准确，成
15、功率高， 可以连接呼吸机，保证通气。可以连接呼吸机，保证通气。 硅酮支架，金属支架硅酮支架，金属支架缺点：缺点：全麻下进行，颈椎关节活动过度或受限者不宜。全麻下进行，颈椎关节活动过度或受限者不宜。23支架置入的方法支架置入的方法v 经纤支镜直视下置入支架经纤支镜直视下置入支架优点：定位直观优点：定位直观， 设备要求简单，设备要求简单，能保能保持气道通畅，及时清理分泌物，处理出持气道通畅，及时清理分泌物，处理出血，调整支架的位置。血，调整支架的位置。缺点：气道内出血或分泌物较多时影响缺点：气道内出血或分泌物较多时影响视野，有一定的盲目性和危险性。视野，有一定的盲目性和危险性。24支架置入的操作步
16、骤支架置入的操作步骤国产镍钛记忆合金合金支架置入步骤国产镍钛记忆合金合金支架置入步骤v沿支气管镜工作孔道将导丝导入病沿支气管镜工作孔道将导丝导入病 变段支气管腔内。变段支气管腔内。v撤出支气管镜，沿导丝将携有支架撤出支气管镜，沿导丝将携有支架 的推送器送至病变段支气管远端。的推送器送至病变段支气管远端。v再次插入支气管镜，直视下调整推再次插入支气管镜，直视下调整推 送器至最佳位置后，固定内套管，送器至最佳位置后，固定内套管， 逐步后撤外套管将支架释放。逐步后撤外套管将支架释放。v支架完全释放后，撤出推送器，支支架完全释放后，撤出推送器，支 架留置在病变段支气管。架留置在病变段支气管。25支架支
17、架置入置入后后的评估的评估v 是否一次性释放成功是否一次性释放成功v 置入位置是否恰到好处置入位置是否恰到好处v 是否膨胀良好是否膨胀良好v 是否贴壁良好是否贴壁良好v 是否有需要处理的并发症是否有需要处理的并发症膨胀不全出头出头骑跨26 支气管镜直视下调整支架位置、取出或更换支架支气管镜直视下调整支架位置、取出或更换支架v支架移位支架移位 小的肉芽肿无需处理小的肉芽肿无需处理 冷冻冷冻、高频电灼、高频电灼、APCAPC处理处理 糖皮质激素吸入或局部注射疗效有争议糖皮质激素吸入或局部注射疗效有争议v肉芽组织形成肉芽组织形成 取出支架取出支架 支架置入并发症的处理支架置入并发症的处理v 支架断裂
18、支架断裂27v 肿瘤生长致再狭窄肿瘤生长致再狭窄 支架置入并发症的处理支架置入并发症的处理 高频电灼、高频电灼、APCAPC、冷冻处理，最好结合放化疗、冷冻处理，最好结合放化疗28v 感染感染支架置入并发症的处理支架置入并发症的处理 抗感染治疗抗感染治疗 雾化吸入或服用祛痰药雾化吸入或服用祛痰药 支气管镜清理气道分泌物支气管镜清理气道分泌物v 气胸气胸 穿刺抽气穿刺抽气 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 气管镜下封堵治疗气管镜下封堵治疗 单向活瓣支架置入单向活瓣支架置入29支架置入并发症的处理支架置入并发症的处理v 出血出血v 气道气道- -血管瘘血管瘘 尽早置入血管覆膜支架尽早置入血管覆膜支架 从支
19、气管镜活检孔注入止血药从支气管镜活检孔注入止血药 高频电刀、氩气刀高频电刀、氩气刀 球囊压迫止血球囊压迫止血 置入覆膜支架置入覆膜支架 血管介入血管介入Covered bronchial stent insertion to manage airway obstruction with hemoptysis caused by lung cancer.Korean J Radiol. 2012 Jul-Aug;13(4):515-20. 30支架置入治疗气道外压型狭窄支架置入治疗气道外压型狭窄病例病例1 1患者男，患者男，66岁，因岁，因“反复咳嗽、咯痰反复咳嗽、咯痰1010多年，加重伴多年，
20、加重伴喘息喘息1 10 0天天”入院。入院。31气管支架置入解除气管狭窄气管支架置入解除气管狭窄支架置入治疗气道外压型狭窄支架置入治疗气道外压型狭窄32支架置入治疗气道内生型狭窄支架置入治疗气道内生型狭窄患者男，患者男，6363岁，因岁，因“反复咳嗽、咯痰反复咳嗽、咯痰1010多年，多年，加重伴喘息加重伴喘息1 1周周”入院。入院。病例病例2 233支架置入治疗气道内生型狭窄支架置入治疗气道内生型狭窄右主支气管支架置入解除狭窄右主支气管支架置入解除狭窄34右主支气管新生物从金属网眼支架中长出，导致管腔狭窄右主支气管新生物从金属网眼支架中长出，导致管腔狭窄再次置入记忆合金支架再次置入记忆合金支架
21、患者于患者于2013.12.212013.12.21死亡，总生存时间死亡，总生存时间2 2年零年零7 7个月个月支架置入治疗气道内生型狭窄支架置入治疗气道内生型狭窄35食管食管气管瘘的封堵治疗气管瘘的封堵治疗患者，男，患者，男，6868岁，因岁，因“食管癌支架植入后食管癌支架植入后4 4月，呛咳、月，呛咳、呼吸困难呼吸困难1 1月月”于于2013.8.282013.8.28入院。入院。病例病例3 3食管食管气管气管36给予气管覆膜支架置入封闭食管气管瘘，解除气管狭窄，给予气管覆膜支架置入封闭食管气管瘘，解除气管狭窄，患者呼吸困难，呛咳症状消失。患者呼吸困难，呛咳症状消失。食管食管气管瘘的封堵治
22、疗气管瘘的封堵治疗3720132013年年1111月月1212日，患者再次出现进食及饮水呛咳日，患者再次出现进食及饮水呛咳食管支架置入后呛咳缓解，左主支气管无明显压迫食管支架置入后呛咳缓解，左主支气管无明显压迫食管食管气管瘘的封堵治疗气管瘘的封堵治疗38食管食管气管瘘的封堵治疗气管瘘的封堵治疗2013.12.10再次出现呼吸困难再次出现呼吸困难2013.12.2013.12.2020“L”L”形支气道架置入形支气道架置入2014.2.19日死亡日死亡,存活时间存活时间5个月个月2014.1.1739支气管镜联合支气管镜联合X X线透视下气道支架置入线透视下气道支架置入病例病例4 4患者男，患者
23、男，67岁，因岁，因“食管癌支架置入术食管癌支架置入术17月，月，饮水呛咳饮水呛咳5月，呼吸困难月，呼吸困难1月月”入院。入院。40气管镜联合气管镜联合X X线透视下气道支架置入线透视下气道支架置入支气管镜下表现支气管镜下表现气管气管隆突隆突左主支气管开口左主支气管开口左主支气管左主支气管41CT气道重建气道重建 2D 3D气管镜联合气管镜联合X X线透视下气道支架置入线透视下气道支架置入42X X线透视下气道线透视下气道“Y”Y”形覆膜支架置入形覆膜支架置入气管镜联合气管镜联合X X线透视下气道支架置入线透视下气道支架置入43气管镜联合气管镜联合X X线透视下气道支架置入线透视下气道支架置入
24、气道气道“Y”Y”形覆膜支架置入后形覆膜支架置入后支气管镜下表现支气管镜下表现气管气管隆突隆突右主支气管右主支气管左主支气管左主支气管44气管镜联合气管镜联合X X线透视下气道支架置入线透视下气道支架置入气道气道“Y”Y”形覆膜支架置入后形覆膜支架置入后CTCT表现表现2015年年2月月6日死亡日死亡,存活时间存活时间4个月个月14天天45小结小结v气道支架置入，可迅速解除恶性肿瘤导致的气道狭窄，改气道支架置入，可迅速解除恶性肿瘤导致的气道狭窄，改 善患者呼吸困难的症状，提高生活质量。为进一步接受放善患者呼吸困难的症状，提高生活质量。为进一步接受放 化疗提供了机会。化疗提供了机会。v 重视并及时处理并发症。重视并及时处理并发症。v 支架置入的要点是认真做好术前评估，选择合适的支架以及支架置入的要点是认真做好术前评估，选择合适的支架以及 熟练的操作技术。熟练的操作技术。46谢谢大家！谢谢大家！47
