1、老年医学概述老年医学概述1 提提 纲纲 我国老龄化&发展老年医学的紧迫性 老年医学的基本原则 老年医学的三大核心 美国老年医学现状：Johns Hopkins 我国老年医学现状 浙江医院老年医学实践 老年医学发展方向2中国的老龄化中国的老龄化 1999年进入老龄化社会 老年人口基数大： 1.78亿、13.26%- 2010年第六次人口普查 老年人口增长速度快： 2000-2050年世界65岁以上老年人口比例将由6.9%上升到15.9%，升高9.0个百分点 同期中国将由6.96%上升到23.07%，升高16.11个百分点高出世界7.11个百分点 未富先老3发展老年医学迫在眉睫发展老年医学迫在眉睫
2、 老年人群的特殊性-高度异质性： 慢性病程、多种疾病共存、多重用药、症状不典型&易变化、精神和心理的影响 老年人群的医疗负担： 我国养老模式： 社会结构的转变 空巢老人增多 社会保障制度不健全4老年医学的目的老年医学的目的 不是为了治愈疾病而是为老年患者提供全面、合理的治疗与预防 保健服务，最大限度地维持和恢复患者功 能状态和生活质量J Am Geriatr Soc 2005;53(6 Suppl):S245 5老年医学的基本原则老年医学的基本原则 老年医学的整体性： -不是针对某个器官的疾病 -以病人为中心，注重病人的整体功能和生活质量 老年医学的连续性： -从低龄（65 74）、中龄（75
3、 84）到高龄（85）各年龄段的医疗保健服务与管理的连续性 -老年科医生统一管理患者每次就诊（门急诊和住院）和 医疗保健干预（康复、疫苗接种）等6老年医学的三大核心老年医学的三大核心 老年综合征 （Geriatric syndrome） 老年综合评估 (Comprehensive Geriatric Assessment,CGA) 老年医学多学科团队 (Geriatric Interdisciplinary teams, GITs) 7什么是老年综合征？ 老年综合征指老年人由多种病因共同作用而引起同一种临床表现或问题的症候群。 常见的有痴呆、跌倒、（大小便）失禁、抑郁、谵妄、多重用药、睡眠紊乱
4、（失眠等）、压疮等等8老年综合征的形成传统的综合征：一种病因一种综合征老年综合征：多种病因一种综合征9老年综合征的危害 多种病因引起老年综合征，后者导致老年人衰弱；衰弱反过来又加重病因和老年综合征。形成恶性循环 导致运动能力下降、依赖、医疗需求增加、死亡10老年综合评估（老年综合评估（CGA） 老年医学的新技术老年医学的新技术 -Epstein, Ann Intern Med, 1987“A Multidimensional, interdisciplinary diagnostic process to identify care needs, plan care, and improve
5、outcomes of frail older people.” 一个多层面、多学科的诊断程序，用来确定需要照顾，护理计划，以提高衰弱老人的预后11老年综合评估（续） 有不同的定义 也存在不同的评估方法 对老年人多方面的评估:医疗，认知，心理，社会，物理等各方面 也包括对照顾着和居住环境的评估 强调功能的最优化和健康寿命的增加12老年综合评估的作用 提高诊断的准确性提高诊断的准确性 优化治疗优化治疗 改善治疗的预后改善治疗的预后 功能和生活质量的改善功能和生活质量的改善 居住环境的优化居住环境的优化 减少不必要的医疗相关服务减少不必要的医疗相关服务 长期个案管理计划的制定长期个案管理计划的制定
6、13老年综合评估的方法 身体健康状态评估身体健康状态评估 疾病史、体格检查、实验室检查等疾病史、体格检查、实验室检查等 特异性疾病严重程度指标特异性疾病严重程度指标 更强调用药史更强调用药史 功能状态评估功能状态评估 ADL & IADL量表量表 其他的功能量表其他的功能量表 例如：生活质量例如：生活质量(quality of life，QOL) 心理健康心理健康 认知和情感功能量表认知和情感功能量表 社会社会-环境评估环境评估 社会网络与支持社会网络与支持 经济保障经济保障 环境安全与需求环境安全与需求14D 躯体功能自理量表躯体功能自理量表(日常生活活动日常生活活动,ADLs) 洗澡洗澡穿
7、衣穿衣如厕如厕行走行走大小便控制大小便控制进食进食D 生活用具使用能力量表生活用具使用能力量表(IADLs) 购物购物,打电话打电话,做饭做饭,整理家务整理家务 洗衣洗衣,理财理财,服药服药,使用交通工具使用交通工具15 视力评估视力评估 问题问题 “你是否由于视力低下（即使视力矫正后）而难以从事驾驶你是否由于视力低下（即使视力矫正后）而难以从事驾驶 、看电视、阅读或日常活动、看电视、阅读或日常活动?” 远视力远视力 近视力近视力 听力评估听力评估 耳语测试耳语测试 听力障碍量表听力障碍量表 16 营养不良营养不良 问题问题 “你是否在过去的你是否在过去的6个月里体重减轻个月里体重减轻10英镑
8、英镑?” BMI 测定测定 营养健康检查表营养健康检查表 MiNi营养评估（营养评估（MNA）量表）量表 活动性活动性 跌倒问题跌倒问题 “在过去的一年里是否摔倒过地上在过去的一年里是否摔倒过地上?” 计时起立计时起立-行走试验步态行走试验步态&平衡试验平衡试验 (Tinetti评价工具评价工具)17 痴呆痴呆 mini-Cog 3个无关联性物品名称的记忆个无关联性物品名称的记忆 画钟表盘试验画钟表盘试验(CDT)抑郁抑郁 问题问题 “你是否经常感觉悲伤或抑郁你是否经常感觉悲伤或抑郁?” 老年抑郁量表老年抑郁量表 (简化版简化版)1819现代老年医学的诞生现代老年医学的诞生Ignatz Leo
9、 Nascher: The Diseases of Old Age and Their Treatment in 191420美国老年医学发展历史美国老年医学发展历史 Edmund Vincent Cowdry The Problems of Ageing: Biological and Medical Aspects, in 1939 Leslie Libow at Jewish Home and Hospital for the Aged in New York 美国老年医学会 (AGS) 1942美国老年医学会杂志 1946 美国老年学学会（GSA） 1945 老年学杂志 1946 21
10、美国老年医学美国老年医学-现状现状(一一) 国立衰老研究院 (NIA)：1974 在退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教学和临床中心(GRECCs) ：1976 全面的老年人服务项目(PACE)： 在一个社区为老年人提供包括急性和慢性长期医疗和社会支持服务 独立的医学专科: 全美内科资格认证考核 (ABIM) 增加老年医学专科资格认证：1988 独立的亚专科： 2006 22美国老年医学美国老年医学-现状现状(二二) 老年病房(ACE或GEM) 亚急性和转诊医疗(subacute and transitional care) 退休养老社区连续医疗模式(Continuing Care Retir
11、ement Community,CCRC)23美国老年医学模式（一）：美国老年医学模式（一）： 霍普金斯医院为例霍普金斯医院为例 全职工作人员: 35, 兼职人员: 39 博士后临床&研究人员: 15 250床位 两个独立的衰老研究中心: -The Johns Hopkins Center on Aging and Health-The Johns Hopkins Older American Independent Center (“Pepper Center) by NIA 服务对象： 各年龄段的健康、亚健康和患有一种或多种疾病、衰弱、 部分功能残缺和生活不能自理的老年患者24美国老年医学
12、模式（一）：美国老年医学模式（一）： 霍普金斯医院为例霍普金斯医院为例 门诊： 老年医学综合门诊 专病门诊（骨质疏松等） 老年综合征（痴呆、尿失禁等 ）门诊 老年综合评估 全面的老年人服务项目（PACE）25美国老年医学模式（一）：美国老年医学模式（一）： 霍普金斯医院为例霍普金斯医院为例 住院:亚急性诊疗老年康复中心住院会诊老年髋部骨折专诊压疮诊疗老年精神和心理病症诊治长期住院诊疗保健（long term care）26美国老年医学模式（一）：美国老年医学模式（一）： 霍普金斯医院为例霍普金斯医院为例 其他服务项目：上门诊疗家庭老年医疗保健服务27髋部骨折病房髋部骨折病房髋部髋部骨折骨折老年
13、老年患者患者老年病科医生老年病科医生:病史采集、体检、病史采集、体检、术前评估术前评估骨科医生骨科医生：手术手术围手术期管理围手术期管理康复康复28髋部骨折病房：缩短术前准备时间髋部骨折病房：缩短术前准备时间Miura LN, et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57:15929髋部骨折病房：缩短住院时间、减少医疗支出髋部骨折病房：缩短住院时间、减少医疗支出30美国老年医学模式（总结）：美国老年医学模式（总结）： 霍普金斯医院为例霍普金斯医院为例31美国老年医学模式（二）：美国老年医学模式（二）： 其他医院为例其他医院为例 Steven R. Counsell Divi
14、sion of General Internal Medicine and Geriatrics, School of Medicine, Indiana University Bruce R Troen Division of General Internal Medicine and Geriatrics, School of Medicine, University of Miami会诊门诊GRECC:GRACE: Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders32GRACE modelimplementPCPdiscuss &
15、 modify the plan Support team(Nurse、Social worker) CGA: at home GRACE interdisciplinary team (geriatrician, pharmacist, physical therapist,mental health social worker & community-based services liaison)Individualized care plan33我国老年医学现状我国老年医学现状 源于保健医学 整体起步晚、水平参差不齐 很多医院未设立老年病科，病人分散到各个专科 重急性期治疗、轻视长期照护
16、、忽略亚急性治疗：急性期治疗亚急性期治疗（中期照护）长期照护+舒缓治疗医院空白长照机构34省医学支撑学科&创新学科，温医老年病硕士培养基地，省重点科技创新团队2011年年2010年年. 建设卫生部危重病重点专科 2009年 . 建设浙江省老年医学重点实验室，2012年验收 2007年 . 建设浙江省老年医学重点学科群，周期5年 2004年 . 建设浙江省危重病重点学科，2006年授牌 1998年 . 建设浙江省老年医学重点学科，2004年授牌 1986年 . 浙江省心脑血管病防治办公室（省心脑血管病防治研究中心） 1981年 . 成立浙江省老年病研究室，1998年更名为浙江省老年医学研究所浙江
17、省老年医疗中心浙江省老年医疗中心35老年医学：我们的经验老年医学：我们的经验 老年病多学科团队门诊： 借鉴了国内外老年医学发展的先进经验 与美国霍普金斯医院老年病科专家合作 于2011年8月底运行 老年综合示范病房 与社区医院、长期照护机构的合作： 老年医疗服务的延伸 老年医学科研促进老年医学临床： 失智老人长期照护网络建设关键技术研究 老年病新药临床评价研究技术平台 干细胞研究 抗衰老研究 36老年病多学科团队门诊老年病多学科团队门诊 人员组成： 23名高级职称的老年病专业医生、心理精神病专家、临床药师、营养师、护理人员、理疗师、个案管理人员等 职责： 对每一位老年就诊者经过综合评估和针对性
18、检查后制定一个综合的、长期照料计划；并建立电子病历档案、长期随访。 37多学科团队门诊38老年综合示范病房老年综合示范病房 多学科团队查房： 老年病专业医生、心理精神病专家、临床药师、营养师、理疗师、护理人员等 职责： 老年综合评估、出院后定期随访。 39多学科团队查房40我国老年医学未来的方向（一）我国老年医学未来的方向（一） 老年专科医师的培训与资格认证： -中华医学会牵头 -可以先在某些地区试行 大学院校中老年医学专科课程的设置: -增加老年医学专业 -增加老年医学选修课程 老年医学高级人才的培训： -请进来 -送出去41我国老年医学未来的方向（二）我国老年医学未来的方向（二） 合作开展
19、老年医学研究（国际合作） 老年医学的继续医学教育 强化老年医学的连续性： 急性期治疗、亚急性治疗（中期照护）和长期照护并重：急性期治疗亚急性期治疗（中期照护）长期照护+舒缓治疗医院医院+长照机构医院（各级）42我国老年医学未来的方向（三）我国老年医学未来的方向（三） 如何将医学相关领域的最新成果应用于老年医学、为老年朋友造福： 转化医学（干细胞移植） 老年痴呆（失智）患者的长期照护： 早期干预-中长期照护、有中国特色全程管理模式和体系的建立 探讨适合亚洲人尤其是中国人常见老年综合征诊断标准 衰弱&少肌症诊断标准、正常骨密度值 常见老年病管理指南的制定 糖尿病、慢性心衰、高血压、COPD等43典
20、型病例（I） 沈xx、 男、73岁，就诊日期2011-9-29 既往诊断：2型糖尿病、原发性高血压、冠心病。 糖尿病以控制饮食、改变生活方式为主，无口服降糖药和胰岛素的使用；高血压用雷米普利片2.5mg, 每日一次；及可定、阿司匹林、倍他乐克治疗；血压、血脂、血糖控制达标 近二月来觉乏力，耳鸣，舌唇发麻，晚上12点到早上6点出现心慌、出汗、疲乏等症状 44患者诊治过程已测凌晨2点血糖排除低血糖反应 DCG等检查正常 经过老年综合评估后诊断：躯体形式障碍 治疗：心理医生每两周给予沈老心理咨询 ； 黛力新 1片qd、米氮平30mg qd随访：夜间不舒服感明显减轻，精神状态好转；黛力新目前减量中 先
21、后辗转多家省市级大医院多个专科门诊就诊 45启 示被普通医院专科门诊的医生忽视 被患者及其家属忽视 老年综合评估&老年病多学科团队模式：有效解决办法老年人的心理及精神问题很普遍：团队门诊就诊者50% 心理及精神问评估应列为老年人常规评估内容 46典型病例（II） 男，81岁，2012-1-5就诊 诊断：冠心病，PTCA术后，慢性心衰；高血压；糖尿病； 治疗用药：拜阿司匹林、波立维、代文、络活喜、倍他洛克、依姆多各一片；拜糖平、二甲双胍、万爽力；中成药（稳心颗粒、速效救心丸） 4月28号复诊：病情稳定，近三个月无任何不适。血压130/70mmHg、脉搏72次/分左右-病人很满意 治疗方案合适吗？停用络活喜，倍他洛克加量停用依姆多和万爽力停用中药47典型病例（III） 女，83岁，2012-5-17就诊 诊断：糖尿病、骨质疏松、高血压、冠心病、动脉硬化、胃炎 目前用药：诺和龙、二甲双胍、福善美、钙尔奇D、阿法D3、科索亚、万爽力、拜阿司匹林、尼膜同、洛赛克、维骨力、立普妥；中药（复方丹参滴丸） 血压、血糖控制可；常有胃部不适，无其他症状 是否需要优化治疗方案？停用万爽力、尼膜同、洛赛克、维骨力停用中药福善美改为密固达48老年医学：任重而道远076085085理论上的失能时间理论上的失能时间方案方案 I: 单纯延长寿命单纯延长寿命方案方案 II: 功能维护功能维护4950
