1、肝衰竭感染的预防与处理定义: : 肝功能衰竭( (肝衰竭) )q肝细胞大量坏死肝细胞大量坏死q出现严重肝功能损害和肝性脑病出现严重肝功能损害和肝性脑病q一组临床综合征一组临床综合征肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南急性肝衰竭急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性慢加急性( (亚急性亚急性) )肝衰肝衰竭竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭 中华肝脏病中华肝脏病杂志杂志20062006年年9 9月月 中华临床感染病杂中华临床感染病杂志志20122012年年6 6月月模式内科综合治疗内科综合治疗人工肝支持系统人工肝支持系统肝移植肝移植针对并发症进行预防和治疗这是提高肝功能衰竭存活率的有效保证这是提高肝功能衰竭存活率
2、的有效保证继发感染继发感染中枢神经系统：肝性脑病、脑水肿中枢神经系统：肝性脑病、脑水肿凝血功能障碍凝血功能障碍肝肾综合征肝肾综合征代谢紊乱代谢紊乱 并并发发症症出血出血颅内高压颅内高压感染感染多器官全身衰竭多器官全身衰竭肝衰竭死亡原因：肝衰竭死亡原因：u由于出血引起死亡的发生率由于出血引起死亡的发生率 从从25%25%下降到下降到5%5%u颅内高压引起死亡的发生率颅内高压引起死亡的发生率 已下降到已下降到20.25%20.25%u最常见的死亡原因是最常见的死亡原因是MOSFMOSF （常常由败血症激发），（常常由败血症激发）， 可以加重出血，增加颅内高可以加重出血，增加颅内高 压发生机会。压发
3、生机会。肝衰竭时的感染肝衰竭极易并发细菌感染肝衰竭极易并发细菌感染, ,细菌感染往往又细菌感染往往又会进一步加重肝衰竭会进一步加重肝衰竭, ,使病情恶化使病情恶化, ,严重影严重影响患者的预后响患者的预后. .因此抗感染治疗是肝衰竭救因此抗感染治疗是肝衰竭救治的重要环节之一治的重要环节之一 Lee WM. Recent developments in acute liver failure. Lee WM. Recent developments in acute liver failure. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2012,26:3-16Best
4、 Pract Res Clin Gastroenterol,2012,26:3-16肝衰竭合并细菌感染的原因q一一 肝衰竭合并细菌感染的原因肝衰竭合并细菌感染的原因q1.1.免疫功能减退是合并感染的主要原因免疫功能减退是合并感染的主要原因 肝肝衰竭之所以容易发生继发感染衰竭之所以容易发生继发感染q(1)(1)补体成分合成不足补体成分合成不足, ,趋化、调理、免疫粘附趋化、调理、免疫粘附作用降低作用降低, ,白细胞粘附性减弱白细胞粘附性减弱, ,宿主对细菌的易宿主对细菌的易感性增加感性增加肝衰竭合并细菌感染的原因q(2).血浆纤维连接纤维蛋白缺陷血浆纤维连接纤维蛋白缺陷!,!,枯否细胞功能下降枯
5、否细胞功能下降, ,防御与清除细菌防御与清除细菌能力降低能力降低qLeber B, Spindelboeck W, Stadlbauer V.Infectious Leber B, Spindelboeck W, Stadlbauer V.Infectious complications of acute and chronic liver disease. Semin Respir complications of acute and chronic liver disease. Semin Respir Crit Care Med ,2012,33;80-95Crit Care Med ,
6、2012,33;80-95肝衰竭合并细菌感染的原因2.2.肠道粘膜屏障受损致肠源性感染增加肠道粘膜屏障受损致肠源性感染增加: : 肝衰竭时肝衰竭时, ,由于免疫功能下降由于免疫功能下降, ,肠道细肠道细菌过度繁殖和易位、肠道功能紊乱菌过度繁殖和易位、肠道功能紊乱, ,加上加上肠粘膜屏障功能受损、肠壁通透性增高和肠粘膜屏障功能受损、肠壁通透性增高和腹水的出现腹水的出现, ,极易引起肠源性感染极易引起肠源性感染, ,临床上临床上自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(spontancous (spontancous bacterial peritonitis, SBP)bacterial perit
7、onitis, SBP)十分常十分常见见 Cheong HS, Kang CI , Lee JA, et al. Clinical Cheong HS, Kang CI , Lee JA, et al. Clinical significance and outcome of nosocomial acquisition of significance and outcome of nosocomial acquisition of spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver spontaneous bacterial pe
8、ritonitis in patients with liver cirrhosis. Clin Infect Dis ,2009,48:1230-1236cirrhosis. Clin Infect Dis ,2009,48:1230-1236 肝衰竭合并细菌感染的原因q3.3.医源性感染在继发感染中占有不医源性感染在继发感染中占有不可忽示的地位可忽示的地位: :用于诊断和治疗的侵用于诊断和治疗的侵入性操作入性操作, ,广谱抗菌药物和激素的应广谱抗菌药物和激素的应用是医源性感染主要的外来因素用是医源性感染主要的外来因素. .肝衰竭合并细菌感染的原因q前者破坏了患者的正常免疫屏障前者破坏了患者
9、的正常免疫屏障, ,使病原微生物更容易侵入机体使病原微生物更容易侵入机体, ,后者后者在抑制或杀灭致病菌同时在抑制或杀灭致病菌同时, ,使正常菌使正常菌群失调、条件致病毒菌耐药并乘虚群失调、条件致病毒菌耐药并乘虚而入而入, ,两者在肝衰竭免疫功能下降的两者在肝衰竭免疫功能下降的情况下更易导致院内感染的发生情况下更易导致院内感染的发生肝衰竭合并细菌感染的原因q4.4.并发真菌感染往往使患者的病情进一步迅并发真菌感染往往使患者的病情进一步迅速恶化速恶化, ,真菌感染是肝衰竭患者典型的院内感真菌感染是肝衰竭患者典型的院内感染染. .其主要原因滥用抗菌药物以及糖皮质激素其主要原因滥用抗菌药物以及糖皮质
10、激素应用不当应用不当. .一般的真菌感染一般的真菌感染( (如肠道如肠道),),经适当处经适当处理理, ,大大多可控制多可控制, ,侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染 尤其是肺部尤其是肺部的真菌感染的真菌感染, ,进展迅速进展迅速, ,往往导致死亡往往导致死亡Falcone M, Massetti AP, Russo A et al. Invasive Falcone M, Massetti AP, Russo A et al. Invasive aspergillosis in patients with liver diseease . Med aspergillosis in patients
11、 with liver diseease . Med Mycol,2011,49:406-413Mycol,2011,49:406-413感染是ALFALF最常见的并发症 细菌（细菌（G G、G G）是主要的致病菌，）是主要的致病菌，真菌感染的发生率大概是真菌感染的发生率大概是30%30%，主要，主要是念珠菌感染。密切的监护、血是念珠菌感染。密切的监护、血/ /尿尿细菌培养、胸透，应注意静脉插管细菌培养、胸透，应注意静脉插管避免不必要的插管避免不必要的插管Rolando NRolando N，Philpott-Howard JPhilpott-Howard J，Williams R Semin
12、 Liver Williams R Semin Liver Dis.1996;16:389-402Dis.1996;16:389-402 感染的部位其中肺部感染占其中肺部感染占50%50%尿道感染占尿道感染占22%22%静脉插管引起的菌血症占静脉插管引起的菌血症占12% 12% 16%16%为自发性细菌性腹膜炎引起的感染为自发性细菌性腹膜炎引起的感染 Rolando, N.Philpott-Howand,J.&Willams,R. Semin.Liver Dis.16,389-402,1996感染的处理严重患者应进行监测隨访胸部严重患者应进行监测隨访胸部X X线摄片，及线摄片，及时进行血尿痰培
13、养。时进行血尿痰培养。约约30%ALF30%ALF并发感染者可无症狀，仅有发热并发感染者可无症狀，仅有发热和白细胞升高，应引起注意和白细胞升高，应引起注意有部分慢性肝炎患者因发生感染，未及时有部分慢性肝炎患者因发生感染，未及时处理，可使病情加重处理，可使病情加重自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 的防治的防治自发性细菌性腹膜炎定义定义：肝硬化腹水患者发生的腹水感染肝硬化腹水患者发生的腹水感染 称为自发性或原发性细菌性腹膜称为自发性或原发性细菌性腹膜炎炎 (spontaneous bacterial (spontaneous bacterial peritonitis SBP)peritoni
14、tis SBP) 其定义为没有明显腹腔内感染其定义为没有明显腹腔内感染源伴无源伴无 菌腹水的继发感染，是肝硬化菌腹水的继发感染，是肝硬化腹水最腹水最 常见的严重并发症之一常见的严重并发症之一 自发性腹膜炎发生率重型肝炎重型肝炎肝性脑病肝性脑病肝硬化肝硬化国内报道国内报道3%-10%国外报道国外报道3%-8%8.4%-24.7%发生过肝性脑病的发生过肝性脑病的患者其发生率明显患者其发生率明显高于无肝性脑病患高于无肝性脑病患者，为者，为36%左右。左右。自发性细菌性腹膜炎致病菌致病菌：在：在SBPSBP患者腹水中，培养出的细菌，患者腹水中，培养出的细菌， 绝大多数为肠道内的正常需绝大多数为肠道内的
15、正常需氧菌，且氧菌，且 以单一菌种多见。以单一菌种多见。 60%-80%60%-80%为需氧革兰阴性菌为需氧革兰阴性菌 大肠杆菌占大肠杆菌占40%-50%40%-50%。 其它细菌其它细菌 有肺炎球菌、肺炎杆菌及有肺炎球菌、肺炎杆菌及 其它球菌，其它球菌， 而厌氧菌感染及混合感染少而厌氧菌感染及混合感染少见见SBPSBP的易患因素确切的诱发因素：确切的诱发因素： 1.1.严重的基础肝病严重的基础肝病 2.2.伴发胃肠道出血伴发胃肠道出血 3.3.腹水蛋白量腹水蛋白量10g/L0.30.310109 9/L/L，粒细胞绝对计，粒细胞绝对计数数75/mm75/mm3 3（对早期诊断及轻型诊断有（对
16、早期诊断及轻型诊断有意义），中性粒细胞意义），中性粒细胞25%25%，腹水常规需，腹水常规需动态观察。当动态观察。当PMN 0.25PMN 0.2510109 9/L/L可确诊。可确诊。腹水检查2、细菌涂片：找细菌，超速细菌涂片：找细菌，超速30003000转转/ /分，分，离心离心8-108-10分钟沉淀，作细菌涂片，镜检分钟沉淀，作细菌涂片，镜检有参考价值。有参考价值。腹水检查3 3、腹水培养：传统培养方法阳性率低腹水培养：传统培养方法阳性率低（42%42%），易漏诊。），易漏诊。RunyonRunyon采用血培养采用血培养瓶在床边作腹水穿刺后立即床边接种，瓶在床边作腹水穿刺后立即床边接种
17、，(2(2份份) )阳性率提高至阳性率提高至(92%-93%)(92%-93%)腹水检查4 4、腹水糖及腹水糖、腹水糖及腹水糖/ /血糖比值：当血糖比值：当SBPSBP发生其比值可以从发生其比值可以从1.301.300.200.20降至降至0.960.960.240.24。当治愈后比值升至。当治愈后比值升至1.091.090.270.27。因而比值对鉴别感染性腹。因而比值对鉴别感染性腹水和无菌性腹水有一定价值。水和无菌性腹水有一定价值。腹水检查5 5、腹水、腹水LDHLDH：RunyonRunyon证实，发生证实，发生SBPSBP时时腹水腹水LDHLDH明显升高，明显升高，CaseCase研究
18、表明研究表明LDH120mU/mLLDH120mU/mL为标准，为标准，LDHLDH诊断诊断SBPSBP的敏的敏感性为感性为63%63%，特异性为，特异性为97%97%腹水检查6 6、与继发性腹膜炎鉴别：当腹水、与继发性腹膜炎鉴别：当腹水PMNPMN（白细胞）（白细胞）101010109 9/L/L者，应高度怀疑者，应高度怀疑继发性腹膜炎（穿孔），及时外科会诊继发性腹膜炎（穿孔），及时外科会诊手术手术。诊断 肝硬化、重型肝炎并发腹膜炎的标准有三肝硬化、重型肝炎并发腹膜炎的标准有三项：项：1.1.出现发热、腹痛，腹部压痛、腹肌紧张及反出现发热、腹痛，腹部压痛、腹肌紧张及反跳痛等症状体征跳痛等症状
19、体征2.2.腹水检查符合急性炎症改变腹水检查符合急性炎症改变3.3.腹水培养阳性腹水培养阳性 具备以上任何两项，除外继发性、结核性具备以上任何两项，除外继发性、结核性及癌性腹水即可诊断及癌性腹水即可诊断诊断肝硬化腹水的患者出现原发性腹膜炎的症肝硬化腹水的患者出现原发性腹膜炎的症状或体征，或虽无腹腔感染的症状和体征，状或体征，或虽无腹腔感染的症状和体征，但临床病情恶化时，均应立即进行诊断性但临床病情恶化时，均应立即进行诊断性腹腔穿刺。腹腔穿刺。腹水检查腹水检查是原发性腹膜炎的诊断依据，亦是原发性腹膜炎的诊断依据，亦是早期诊断腹水感染的关键措施。是早期诊断腹水感染的关键措施。诊断对腹膜炎时腹水的穿
20、刺，看法不一致对腹膜炎时腹水的穿刺，看法不一致ConnConn认为腹膜炎常为无症状感染，腹水穿认为腹膜炎常为无症状感染，腹水穿刺有诊断价值，在治疗上也有意义刺有诊断价值，在治疗上也有意义. .但有人持反对意见，认为腹穿可成为腹膜但有人持反对意见，认为腹穿可成为腹膜炎的诱发因素炎的诱发因素. .大多数学者主张对可疑患者进行腹穿以明大多数学者主张对可疑患者进行腹穿以明确诊断，但在操作时应注意无菌技术，以确诊断，但在操作时应注意无菌技术，以防发生继发感染防发生继发感染诊断腹水穿刺的腹水穿刺的指征指征1.1.肝硬化患者第肝硬化患者第1 1次出现腹水时次出现腹水时2.2.因肝硬化腹水收入住院的患者因肝硬
21、化腹水收入住院的患者3.3.肝硬化腹水患者出现病情加重或细菌肝硬化腹水患者出现病情加重或细菌感染的症状感染的症状诊断腹腔穿刺要避开腹部手术疤痕，在左下腹腹腔穿刺要避开腹部手术疤痕，在左下腹麦氏点，第麦氏点，第1 1管做细菌培养，最后管做细菌培养，最后1 1管做常管做常规。如腹水为血性，需要校正腹水中中性规。如腹水为血性，需要校正腹水中中性粒细胞粒细胞(PMN)(PMN)数值，即每数值，即每250250个红细胞减去个红细胞减去1 1个个PMN(PMN(外周血中外周血中PMNPMN与与RBCRBC的最大比例的最大比例) )诊断 腹水检查的内容：腹水检查的内容：1.1.腹水涂片染色腹水涂片染色2.2
22、.腹水常规细胞计数及分类腹水常规细胞计数及分类3.3.腹水其它的化验指标：白介素腹水其它的化验指标：白介素6 6、 C C反应蛋白、乳酸脱氢酶等反应蛋白、乳酸脱氢酶等4.4.腹水培养：建议在床边用血培养瓶作腹腹水培养：建议在床边用血培养瓶作腹水水 培养，接种的腹培养，接种的腹水至少要水至少要10ml10ml诊断 按照腹水检查结果按照腹水检查结果SBPSBP分为分为3 3种情况种情况1.1.典型的典型的SBPSBP： 腹水中中性粒细胞计数腹水中中性粒细胞计数250/ml250/ml， 腹水培养阳性腹水培养阳性( (通常为单种细菌通常为单种细菌) ) 诊断2.2.非典型的非典型的SBPSBP： 腹
23、水中中性粒细胞计数腹水中中性粒细胞计数250/ml250/ml， 腹腹水培养阴性水培养阴性. .培养阴性的中性粒细胞性腹培养阴性的中性粒细胞性腹水水(CNNA) (CNNA) 应注意是否己用过抗菌药物，并排除腹应注意是否己用过抗菌药物，并排除腹腔肿瘤、结核性腹膜炎等，对腔肿瘤、结核性腹膜炎等，对 这类患者这类患者应密切追踪观察，重复腹水检查以明确诊应密切追踪观察，重复腹水检查以明确诊断。断。诊断对这类患者研究认为其预后仍与一般对这类患者研究认为其预后仍与一般SBPSBP相相似似主张对细菌培养阴性的中性粒细胞增高性主张对细菌培养阴性的中性粒细胞增高性腹水，仍应予抗菌治疗腹水，仍应予抗菌治疗诊断3
24、.3.中性粒细胞中性粒细胞250/ml250/ml，细菌培养多为单一，细菌培养多为单一菌种阳性。菌种阳性。( (单菌的非中性粒细胞性细菌腹单菌的非中性粒细胞性细菌腹水水MNB)MNB) 有人认为这种情况为有人认为这种情况为SBPSBP的早期阶段，如的早期阶段，如症状存在则应予抗菌治疗，并密切观察治症状存在则应予抗菌治疗，并密切观察治疗反应。疗反应。 如无症状者应追踪再次腹穿检查，以决定如无症状者应追踪再次腹穿检查，以决定是否需要治疗是否需要治疗诊断国内情况：由于腹水培养率极低，加之腹国内情况：由于腹水培养率极低，加之腹水细胞计数低于国际通用标准，使水细胞计数低于国际通用标准，使SBPSBP出现
25、出现第第4 4种情况种情况4.4.腹水白细胞腹水白细胞500/ml(500/ml(或腹水中性粒细胞或腹水中性粒细胞 250/ml)250/ml)，细菌培养阴性。，细菌培养阴性。这种情况判断依临床经验决定。如有感染这种情况判断依临床经验决定。如有感染症状和体征，即使腹水培养阴性，细胞计症状和体征，即使腹水培养阴性，细胞计数低亦应给予抗菌治疗数低亦应给予抗菌治疗诊断如患者无症状，可对腹水进行追踪观察，如患者无症状，可对腹水进行追踪观察，待腹水细胞增高，或细菌培养阳性时，再待腹水细胞增高，或细菌培养阳性时，再进行抗菌治疗进行抗菌治疗肝衰竭时的感染由于肝衰竭患者肝脏功能本身和并发细菌由于肝衰竭患者肝脏
26、功能本身和并发细菌感染的特殊性，决定了其抗菌药物使用的感染的特殊性，决定了其抗菌药物使用的复杂性和困难性复杂性和困难性. .如何合理应用抗菌药物如何合理应用抗菌药物, ,是当前临床上迫切需要解决的问题是当前临床上迫切需要解决的问题治疗原则1 1、选用抗菌谱广、兼顾对、选用抗菌谱广、兼顾对G G+ +及及G G- -菌有菌有效抗生素选作经验性治疗，当培养报告效抗生素选作经验性治疗，当培养报告及药敏出来后按药敏选用抗生素，一般及药敏出来后按药敏选用抗生素，一般以第三代或第四代头孢为首选以第三代或第四代头孢为首选治疗原则2 2、选用对肝肾毒性少或无的抗生素，、选用对肝肾毒性少或无的抗生素， 以预防肝
27、肾综合症的出现。以预防肝肾综合症的出现。3 3、确保腹水中抗菌药物浓度。、确保腹水中抗菌药物浓度。4 4、合适的疗程，传统为有效抗生素、合适的疗程，传统为有效抗生素10-10- 14 14天。天。治疗 药物药物1.1.青霉素：氨苄青霉素，近年来由于耐药增多，效青霉素：氨苄青霉素，近年来由于耐药增多，效果较差，且使用后皮疹发生率高，目前己被其它果较差，且使用后皮疹发生率高，目前己被其它药物替代。药物替代。 氨苄青霉素氨苄青霉素/ /青霉素烷砜青霉素烷砜( (舒巴坦舒巴坦) )联合制联合制 剂，剂，商品名为优力新，为广谱商品名为优力新，为广谱内酰胺抑制剂，克服内酰胺抑制剂，克服耐药性，增加抗菌活性
28、。剂量耐药性，增加抗菌活性。剂量4-8g/d4-8g/d，分，分4 4次静脉次静脉滴注滴注治疗 药物药物2.2.头孢菌素：第二、三代抗菌谱广，肾毒性小，不头孢菌素：第二、三代抗菌谱广，肾毒性小，不良反应少，且能迅速进入腹水达到杀菌浓度，为良反应少，且能迅速进入腹水达到杀菌浓度，为目前治疗目前治疗SBPSBP首选。首选。 头孢呋新：每头孢呋新：每8-12h750mg8-12h750mg，肌注或静脉给药，肌注或静脉给药 头孢噻肟：头孢噻肟：2-4g/d2-4g/d，每，每8h8h肌注或静脉给药肌注或静脉给药 头孢三嗪：头孢三嗪：0.5-2g/d0.5-2g/d，1 1次肌注或静脉滴注次肌注或静脉滴
29、注治疗 药物药物3.3.氨基糖甙类：因耐药菌上升，且对肾有毒氨基糖甙类：因耐药菌上升，且对肾有毒性，目前较少应用性，目前较少应用治疗 药物药物4.4.喹诺酮类药物：第三代如诺氟沙星、氧氟喹诺酮类药物：第三代如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等，对革兰菌有很强的杀沙星、环丙沙星等，对革兰菌有很强的杀菌作用菌作用 氧氟沙星每氧氟沙星每12h400mg12h400mg治疗 药物药物其它抗菌药物：氨曲南，一种新型其它抗菌药物：氨曲南，一种新型内酰内酰胺抗菌药物，对院内感染的耐药革兰阴性胺抗菌药物，对院内感染的耐药革兰阴性菌有很强作用，但对革兰阳性菌及革兰阴菌有很强作用，但对革兰阳性菌及革兰阴性菌、厌氧菌无
30、抗菌活性。性菌、厌氧菌无抗菌活性。甲硝唑甲硝唑( (灭滴炎灭滴炎) )对革兰阳性菌和阴性菌、对革兰阳性菌和阴性菌、厌氧菌均有抗菌作用，厌氧菌均有抗菌作用，0.5-1g/d0.5-1g/d，分，分1-21-2次次静脉滴注静脉滴注胆道感染（细菌性）治疗可选肝内、胆道内浓度高的抗生素，如舒可选肝内、胆道内浓度高的抗生素，如舒普深、美平、马斯平等，主要针对普深、美平、马斯平等，主要针对G G- -杆菌杆菌及厌氧菌及厌氧菌保持大便畅通，口服丁卡、杜密克从而减保持大便畅通，口服丁卡、杜密克从而减少肠道逆行感染少肠道逆行感染肝衰竭时感染的治疗肝衰竭肝衰竭SBPSBP及胆道感染菌以肠杆菌科为常见及胆道感染菌以
31、肠杆菌科为常见. .药物选择上除第四代头孢菌素外、氨曲南、药物选择上除第四代头孢菌素外、氨曲南、氟喹诺酮类敏感药物外氟喹诺酮类敏感药物外, ,可选用泰能可选用泰能重症肝炎呼吸道感染的治疗1、社区获得性肺炎：血社区获得性肺炎：血WBCWBC不高，以不高，以肺炎衣原体、支原体为主要病原菌时肺炎衣原体、支原体为主要病原菌时抗生素选用莫西沙星、左氧氟沙星等抗生素选用莫西沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类抗菌药物为主。喹诺酮类抗菌药物为主。重症肝炎呼吸道感染的治疗阿奇霉素等大环内酯类抗生素因其对阿奇霉素等大环内酯类抗生素因其对肝有毒性不宜选用肝有毒性不宜选用肺炎链球菌、流感杆菌、链球菌首选为大肺炎链球菌、流感杆
32、菌、链球菌首选为大剂量青霉素，或万古霉素，或磷霉素剂量青霉素，或万古霉素，或磷霉素肺炎克莱勃杆菌、肺炎克莱勃杆菌、G G- -菌者可选第三代头孢，菌者可选第三代头孢，或马斯平，舒普深，特治星或马斯平，舒普深，特治星重症肝炎呼吸道感染的治疗正规留取痰液培养是很重要的一环正规留取痰液培养是很重要的一环常见院内获得肺部感染的菌种有：肺炎链常见院内获得肺部感染的菌种有：肺炎链球菌、链球菌、肺炎克莱勃氏菌、流感杆球菌、链球菌、肺炎克莱勃氏菌、流感杆菌、菌、G G- -杆菌、金葡菌、绿脓杆菌、鲍曼不杆菌、金葡菌、绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌等动杆菌等重症肝炎呼吸道感染的治疗金葡菌可选用：磷霉素、万古霉素、金葡菌
33、可选用：磷霉素、万古霉素、青霉素、头孢唑啉、头孢呋辛等青霉素、头孢唑啉、头孢呋辛等若为若为MRSAMRSA，则万古霉素、替考拉宁、，则万古霉素、替考拉宁、斯沃可作选用斯沃可作选用诸诸重症肝炎呼吸道感染的治疗绿脓杆菌：可选头孢他啶、氨曲南、舒普绿脓杆菌：可选头孢他啶、氨曲南、舒普深、特治星、克倍宁等。联合二药应用深、特治星、克倍宁等。联合二药应用鲍曼不动杆菌：若属一般菌种，可选舒普鲍曼不动杆菌：若属一般菌种，可选舒普深、丁胺卡那、特治星、多粘菌素；若为深、丁胺卡那、特治星、多粘菌素；若为耐药菌种：舒普深、多粘菌素耐药菌种：舒普深、多粘菌素重症肝炎呼吸道感染的治疗肺炎常为革兰阳性球菌、阴性杆菌或厌
34、氧肺炎常为革兰阳性球菌、阴性杆菌或厌氧菌感染菌感染, ,或混合感染或混合感染, ,选择药物以广谱抗菌选择药物以广谱抗菌药物为主药物为主, ,或第三、四代头孢菌素或第三、四代头孢菌素, ,对产生对产生超广谱超广谱內酰胺酶的细菌选用亚胺培南耐內酰胺酶的细菌选用亚胺培南耐甲氧西林金黄色葡萄球菌选择万古霉素甲氧西林金黄色葡萄球菌选择万古霉素泌尿道感染治疗及时作中段尿培养，一般以氟喹诺酮及时作中段尿培养，一般以氟喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类抗菌为类、头孢菌素类、氨基糖苷类抗菌为主，总疗程不少于主，总疗程不少于1414天天感染性腹泻治疗多次作粪培养及霉菌培养多次作粪培养及霉菌培养丁胺卡那针丁胺卡那针0
35、.2+0.2+冷开水冷开水20mL20mL，tidtid，popo左氧氟沙星左氧氟沙星0.2 0.2 ，tidtid，popo深部霉菌感染治疗1 1、首选大呋康（氟康唑、首选大呋康（氟康唑400mg/400mg/天天) )2 2、重症霉菌感染预后不良，可选用、重症霉菌感染预后不良，可选用（1 1）卡泊芬净，第一天）卡泊芬净，第一天70mg 70mg ，以后，以后35mg/35mg/天，静滴，针对念珠菌及曲菌；天，静滴，针对念珠菌及曲菌；（2 2）伏立康唑减量应用）伏立康唑减量应用多重耐药菌种 耐药金葡菌（耐药金葡菌（MRSAMRSA） 多中心药敏提示仅对下列药物敏感多中心药敏提示仅对下列药物敏
36、感 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 斯沃（利萘唑烷）斯沃（利萘唑烷） 磷霉素磷霉素 利福平（肝损伤严重者禁用！）利福平（肝损伤严重者禁用！）肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议1.1.药物选择的局限药物选择的局限: : 肝衰竭时由于肝功能严重肝衰竭时由于肝功能严重障碍障碍, ,使抗菌药物选择一定的限制使抗菌药物选择一定的限制. .因患者肝脏因患者肝脏储备功能严重受损储备功能严重受损, ,药物代谢能力严重减退药物代谢能力严重减退. .肝肝脏对药物的清除速度减慢必然使药物对肝脏毒脏对药物的清除速度减慢必然使药物对肝脏毒性增加性增加, ,肝脏负担与损害加重肝脏负担与损害加重, ,部分抗菌药物就部分抗菌
37、药物就有一定肝毒性加之肝衰竭患者肝脏合成功能障有一定肝毒性加之肝衰竭患者肝脏合成功能障碍，血浆白蛋白水平下降碍，血浆白蛋白水平下降, ,游离的抗菌药物血药游离的抗菌药物血药浓度增加浓度增加, ,药物的半衰期延长药物的半衰期延长. .使肝衰竭时抗菌使肝衰竭时抗菌药物选择上受一定限制药物选择上受一定限制肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议2.2.用药时机的把握用药时机的把握: :肝衰竭本身表现复杂肝衰竭本身表现复杂, ,病情进病情进展迅速展迅速, ,合并细菌感染的表现有时并不十分明显合并细菌感染的表现有时并不十分明显, ,因此准确判断感染并适时用药较为困难因此准确判断感染并适时用药较为困难. .如用药过
38、如用药过早或用药指征过宽早或用药指征过宽, ,会造成滥用抗菌药物会造成滥用抗菌药物, ,引起菌引起菌群失调群失调, ,耐药耐药, ,招致更为复杂的院内感染问题如用招致更为复杂的院内感染问题如用药过晚又因不能及时有效地控制感染而加重肝损药过晚又因不能及时有效地控制感染而加重肝损害害, ,使病情恶化使病情恶化. .因此正确判断感染掌握适应证在因此正确判断感染掌握适应证在实际工作中有时比较困难实际工作中有时比较困难肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议3 3预防用药的争议预防用药的争议: :鉴于肝衰竭患者继发感染发鉴于肝衰竭患者继发感染发病率高而严重病率高而严重. .有学者主张有学者主张, ,不管有无感染迹
39、象不管有无感染迹象, ,均常规预防性应用抗菌药物均常规预防性应用抗菌药物. .一些临床医生也一些临床医生也喜欢经验性预防用药喜欢经验性预防用药. .美国肝病研究学会急性美国肝病研究学会急性肝衰竭处理意见指出肝衰竭处理意见指出“可考虑预防性使用抗菌可考虑预防性使用抗菌药物和抗真菌药物药物和抗真菌药物, ,但无证据提示会对疾病的但无证据提示会对疾病的最终结局有改善最终结局有改善”Polson J, Lee WM, American Associaion for the Study of Polson J, Lee WM, American Associaion for the Study of L
40、ive Disease. AASLD postion paper: the management of acute Live Disease. AASLD postion paper: the management of acute liver failureliver failure Hepatology ,2005,41:1179-1197 Hepatology ,2005,41:1179-1197肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议针对目前国內十分严重的滥用抗菌药针对目前国內十分严重的滥用抗菌药物问题物问题, ,不少学者并不赞同常规性的预不少学者并不赞同常规性的预防用药防用药, ,除非在特殊的
41、侵入性操作除非在特殊的侵入性操作, ,使使用糖皮质激素等特定情况下用糖皮质激素等特定情况下. .肝衰竭抗菌药物应用的难点与争议4. 4. 联合用药问题联合用药问题: :由于肝衰竭合并细菌感由于肝衰竭合并细菌感染时往往预后不良染时往往预后不良. .加之病原菌有时难以明加之病原菌有时难以明确确, ,临床医生往往因急切希望尽快控制感染临床医生往往因急切希望尽快控制感染, ,改善预后而采用联合用药方式改善预后而采用联合用药方式. .如腹水感染、如腹水感染、肺部感染的培养阳性率较低肺部感染的培养阳性率较低, ,临床上常凭经临床上常凭经验联合应用复盖面广而全的抗菌药物验联合应用复盖面广而全的抗菌药物肝衰竭
42、抗菌药物应用的难点与争议抗菌药物合并用药种类过多的弊端同样也抗菌药物合并用药种类过多的弊端同样也是产生细菌耐药的问题是产生细菌耐药的问题, ,不少联合用药本身不少联合用药本身必要性难下定论必要性难下定论. .从严格控制抗菌药物使用从严格控制抗菌药物使用, ,减少耐药产生的角度减少耐药产生的角度, ,有人主张除非发生败有人主张除非发生败血症等严重感染血症等严重感染. .联合用药应尽量联合用药应尽量避免避免肝衰竭感染的预防1. .预防感染非常重要预防感染非常重要. .上世纪末以耒预上世纪末以耒预防性使用喹诺酮类抗生素可预防防性使用喹诺酮类抗生素可预防SBPSBP己己得到公认得到公认. .但适应症、
43、使用时机、疗程但适应症、使用时机、疗程等需充分体现亇体化原则并积累更多等需充分体现亇体化原则并积累更多的临床经验和循证医学证据的临床经验和循证医学证据肝衰竭感染的预防2.长期、大量和联合使用抗菌药物的长期、大量和联合使用抗菌药物的患者，应高度警惕合并真菌感染患者，应高度警惕合并真菌感染, ,预防预防性地使用抗真菌感染，既有必要性地使用抗真菌感染，既有必要, ,又必又必需评判预防用药的指征需评判预防用药的指征肝衰竭感染的预防3.原发性肝病的综合治疗仍然不可忽原发性肝病的综合治疗仍然不可忽视视, ,研究结果表明乙肝肝衰竭患者研究结果表明乙肝肝衰竭患者, ,有有病毒复制的使用核苷类药物抗病毒病毒复制
44、的使用核苷类药物抗病毒, ,可可改善病情，降低病死率改善病情，降低病死率. .对失代偿肝硬对失代偿肝硬化患者积极抗病毒治疗能使病情好转化患者积极抗病毒治疗能使病情好转, ,降低降低ChildChild的评分的评分肝衰竭感染的预防4.4.纠正水和电介质紊乱的内环境紊乱纠正水和电介质紊乱的内环境紊乱是提高抗感染的重要方面是提高抗感染的重要方面. .通过胃肠道通过胃肠道补充微生态制剂以纠正肠道菌群失调补充微生态制剂以纠正肠道菌群失调己成为预防和治疗己成为预防和治疗SBPSBP的重要手段之一的重要手段之一肝衰竭感染的预防5.5.营养支持治疗是抗感染的基础营养支持治疗是抗感染的基础.对白对白蛋白下降，严重贫血者蛋白下降，严重贫血者, ,积极补充白蛋积极补充白蛋白白, ,少量输注新鲜全血少量输注新鲜全血, ,可提高抗感染可提高抗感染效果，可输入包括补体、抗体等免疫效果，可输入包括补体、抗体等免疫成分成分肝衰竭感染的预防6.6.增强免疫的治疗，可能有一定帮助增强免疫的治疗，可能有一定帮助 谢谢 谢谢
