1、肝破裂肝胆外科 主要内容肝脏的解剖肝破裂的治疗肝破裂的护理肝脏的体表投影肝脏是人体最大的实质性器官，大部分位于右上腹的膈下和季肋深面，仅小部分超越前正中线达左季肋部。肝脏可随呼吸运动上下移动，上界相当于右锁骨中线第56肋间，下界与右肋缘平行。肝脏左右径25cm,前后径15cm,上下径6cm.肝破裂分型1、肝包膜下破裂（肝包膜完整，血液积聚包膜下形成血肿）2、真性肝破裂（包膜与实质同时破裂，血液与胆汁流入腹腔）3、中央型肝破裂（肝实质中央破裂出血，包膜完整，肝脏内部形成血肿）严重程度I级：小于10%肝表面积的被膜下血肿，肝实质裂伤深度小于1cm.II级：10%-50%肝表面积的被膜下血肿，肝实质
2、内血肿直径小于10cm，肝实质裂伤度1-3cm,长度小于10cm.III级：大于50%肝表面积的的被膜下血肿，肝实质内血肿直径大于10cm，裂伤深度大于3cmIV级：累计20%-75%的肝实质破裂。V级：大于75%的肝叶破裂，近心端的肝静脉损伤。一一 特点特点 1、右肝左肝 2、腹膜炎较明显（含胆汁） 3、中央型继发为肝脓肿、胆道出血。肝破裂在各种腹部损伤中约占1520。肝硬化等慢性病变时发病率较高。右肝破裂较左肝为多。肝外伤的病理分类：肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿深部实质裂伤：可伴有或
3、无包膜裂伤深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能 1、受伤机制：压力上腹肝 2、症状：上腹疼痛，肝破裂有胆汁进入腹腔腹 痛和腹膜刺激征较脾破裂时明显，血液可经胆管 进入十二指肠出现黑便或呕血 3、继发性肝脓肿：中央性破裂 4、体征：上腹压痛、肌紧张弥漫性腹膜炎 5、化验：转氨酶、黄疸指数均升高 6、B超：肝脏回声不均，肝周积液 7、C T：肝轮廓不完整，肝周积液 三三 诊断诊断治疗方法1 非手术治疗2 手术治疗 非手术治疗的指征：入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在90mmHg
4、以上，脉率低于100次/分。无腹膜炎体征。B超或CT检查确定肝损伤为轻度(量度)未发现其他内脏合并伤。非手术治疗成功的标准：经输液或输血300500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流。 手术方式 手术切口应足够大，充分显露肝 阻断入肝血流吸尽腹腔内积血:在正常人，常温下阻断入肝血流的安全时限可达30分钟左右；肝有病理改变(如肝硬变)时，不要超过15分钟。迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左右半肝的脏面和膈面显露第二或第三肝门:如果在入肝血流完全阻断情况下，肝裂口
5、仍有大量出血，说明有肝静脉或腔静脉损伤。以纱布垫填塞伤口，压迫止血，并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带予以查清。单纯缝合修补:单纯裂伤，裂口深度小于2cm彻底清创和止血:出血和断裂的胆管逐一结扎如果裂口内有不易控制的动脉出血，可以结扎肝固有如果裂口内有不易控制的动脉出血，可以结扎肝固有 动脉其动脉其分支；分支；如有粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重的病人，可将损伤的肝如有粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重的病人，可将损伤的肝组织整块切除或肝叶切除术，尽可能的保留健康肝组织，切组织整块切除或肝叶切除术，尽可能的保留健康肝组织，切面的血管面的血管 和胆管均应妥善结扎。和胆管均应妥善结扎。在创面或肝周留置引
6、流:以引流出渗 出的血液和胆汁。肝段切除范围 解剖名称解剖名称 Couinaud段段 手术名称手术名称图解（用紫色图解（用紫色显示有关区段显示有关区段）右前区右前区5，8段段右前区右前区肝切除肝切除右后区右后区6，7段段右后区右后区肝切除术肝切除术左内区左内区4段段左内区左内区肝切除肝切除左外区左外区2，3段段左外区切除左外区切除右半肝加右半肝加左内区左内区4至至8段段（+/-1段）段）右三区右三区肝切除术肝切除术左半肝加左半肝加右前区右前区2至至5加加8段段（ +/-1段）段）左三区左三区肝切除术肝切除术术前准备术前准备快速做好有关的术前准备。如抽血、交叉配血、备皮、更衣、皮试等，并通知手术
7、室人员做好手术准备。做好心理护理，以诚恳亲切的语言安慰鼓励患者，消除其紧张、恐惧心理，责无旁贷地为患者提供心理支技，增强患者应对危机的信心，积极配合治疗和护理。 术后护理措施1.严密观察病情 定时测量血压、脉博、呼吸、术后床边心电监护监测血压、心率、呼吸和使血氧饱和度维持在95%以上。观察腹部切口情况，保持各管道通畅，留有腹腔管者注意观察引流液体性质和量，如引流液体为鲜红色，持续2个小时，引流量每小时在100ml以上，切口有渗血，应 警惕有无继续出血情况。术后护理措施对生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血，应及时报告医生再次做好术前准备工作。若患者术后
8、出现脸色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降，经及时发现， 再次急诊手术治疗。 术后护理措施 2、术后应采取适宜的体位 当麻醉平面消失后，多取半坐卧后，减轻腹部涨力，伤口疼痛，以利于腹腔引流，切口愈合，协助患者每2小时翻身1次，并鼓励其早期下床活动，以防发生肠粘连，但对手术中发现肝严重挫伤，有包膜下出血现象，而手术中止血处理不够确切的患者，不宜提倡下床活动，以免继发性出血。 术后护理措施3保持呼吸道通畅 术后给予低流量吸氧，半肝以上切除患者需间歇吸氧34天，严密观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，当患者咳嗽时帮助按压切口，鼓励患者排痰，必要时给予雾化吸入。 术后护理措施4、密切观察尿量及颜色的变
9、化、密切观察尿量及颜色的变化 如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足，给予加速输液；如为鲜红色尿液，说明有肾挫伤，应该及时报告医生，给予对症处理。 5、饮食护理、饮食护理 肝破裂修补术后患者，肠蠕动恢复前，通过静脉补充营养，待肠蠕动功能恢复后即可试食，选择高蛋白、高维生素、低脂饮食。从流质逐步过度到普食，从小量多餐过度到正常饮食。 术后护理措施 6、基础护理、基础护理由于病人术后需要一段时间卧床休息，故应加强基础护理。应每天给予口腔护理2次，每天床上擦浴2次，每2小时翻身1次，预防压疮，保持床铺整齐、清洁、干燥。 术后护理措施7、心理护理、心理护理 在病人体质稍微有好转时给予病
10、人鼓励，使之战胜疾病，早日康复。对康复丧失信心，态度冷漠的病人，耐心说服、热情服务，帮助病人面对现实，消除顾虑，使其积极配合治疗及护理。通过上述护理，增进护患之间的相互理解和信任，提高病人对治疗和康复的信心。 并发症的护理1.出血：最严重的并发症，也是死亡原因之一。术后继续大出血，应尽早手术探查，手术止血。2.肝功能衰竭：常见而严重的并发症。每日输入大量的葡萄糖和维生素，维持水电解质平衡，应用广谱抗生素3.膈下脓肿：是最常见的后期并发症，应立即手术，清洗脓腔，充分引流。4.胆汁漏：若腹腔引流管引流出胆汁样的液体并逐渐增多，说明发生了胆汁漏。需及时充分引流胆汁于体外。5胸腔积液：大部分属于反应性
11、胸腔积液，需做胸 穿或胸腔闭式引流病例讨论患者男性，36岁，于2016年8月15日酒后摔伤后腹痛明显，急诊行b超检查后提示肝破裂，腹腔积液收入我科继续治疗。T36.2C，P90次/分，R23次/分，BP100/60mmhg。精神尚可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。急性痛苦病容，腹部隆大，右腹压痛，呼吸音欠清，移动性浊音（+）肠鸣音弱。血常规:WBC13.88 109/L心电图：未见明显异常胸片报告：右侧胸腔少量积液 A主任查房考虑肝破裂（IV级）、肺挫裂伤严密观察病情生命体征变化。有手术指针，抗休克同时做好术前准备麻醉方式：全麻手术名称：剖腹探查术+肝破裂修补术手术过程腹腔内有大量不凝血及血
12、凝块，主要位于右膈下，肝肾隐窝，右结肠旁沟及盆腔，左侧有少量不凝血及凝血块。用吸引器吸引。总共积血量2300ml，肝脏膈面表面可见肝4-6级有一长约7cm的横行裂口。肝六段脏面，距离肝缘约4cm处有一纵行破裂，边缘不整齐，长约4cm，肝断面有渗血，脏面破口约手指宽，胆囊、胆道未见损伤，横结肠、胃、十二指肠、胰腺、脾脏、小肠未见异常。手术过程在右膈下填塞2块长条，将肝脏顶起，充分暴露创面，用10号线和肝针从肝膈面间断全层缝合肝破裂断面，肝脏面面破处用8块明胶海绵填塞。用生理盐水共3000毫升冲洗腹腔，未见活动性肝出血，用吸引管吸尽。再次检查无出血其其他内脏破裂，放置粗橡胶引流管1条于右肝下，从切
13、口引出。术后护理措施1.严密观察病情 定时测量血压、脉博、呼吸、术后床边心电监护监测血压、心率、呼吸和使血氧饱和度维持在95%以上。观察腹部切口情况，保持各管道通畅，留有腹腔管者注意观察引流液体性质和量，如引流液体为鲜红色，持续2个小时，引流量每小时在100ml以上，切口有渗血，应 警惕有无继续出血情况。术后护理措施 2、术后应采取适宜的体位 当麻醉平面消失后，多取半坐卧后，减轻腹部涨力，伤口疼痛，以利于腹腔引流，切口愈合，协助患者每2小时翻身1次，并鼓励其早期下床活动，以防发生肠粘连，但对手术中发现肝严重挫伤，有包膜下出血现象，而手术中止血处理不够确切的患者，不宜提倡下床活动，以免继发性出血
14、。 术后护理措施3保持呼吸道通畅 术后给予低流量吸氧，半肝以上切除患者需间歇吸氧34天，严密观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，当患者咳嗽时帮助按压切口，鼓励患者排痰，必要时给予雾化吸入。 术后护理措施4、密切观察尿量及颜色的变化、密切观察尿量及颜色的变化 如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足，给予加速输液；如为鲜红色尿液，说明有肾挫伤，应该及时报告医生，给予对症处理。 5、饮食护理、饮食护理 肝破裂修补术后患者，肠蠕动恢复前，通过静脉补充营养，待肠蠕动功能恢复后即可试食，选择高蛋白、高维生素、低脂饮食。从流质逐步过度到普食，从小量多餐过度到正常饮食。 护理诊断1.疼痛 与腹
15、部损伤有关2.体液不足 与损伤致腹腔内出血渗出有关3.有感染的危险4.恐惧 与意外伤害的刺激，出血有关5.知识缺乏 与缺乏相应的应对知识、方法及疾病相关保健知识有关6.营养失调 低于机体需要量与禁食和应激消耗有关辨证施膳（食疗方）平菇、猴头菇各60克，瘦猪肉或乌鸡各200克，加竹笋600克切成片，用文火炖熟，以起清热解毒利湿之功。鲜芦笋煮熟后凉拌着吃，早晨或是睡前各食用1次；也可用芦笋根每天510克，用水煎汤代茶饮用，3个月为1个疗程，中途不能间断。桃仁米粥 组成：桃仁20克，粳米50克。用法：桃仁洗净，捣碎，置锅中，加清水1000毫升，加粳米，急火煮开5分钟，改文火煮30分钟，分次食用，有活
16、血化瘀之功。辨证施膳（食疗方）香薷白茅根饮组成，香薷20克，鲜白茅根30克。用法：香薷、鲜白茅根分别洗净，置入锅中，加清水500毫升，急火煮开5分钟，文火煮20分钟，滤渣取汁，分次饮用。起到，清热利湿解毒作用豆豉薏仁饮组成：淡豆豉10克，薏苡仁10克，或者茯苓10克，冬瓜子10克用法：分别洗净，同置锅中，加清水500毫升，急火煮开5分钟，文火煮30分钟，滤渣取汁，分次食用。功效，清热利湿，健脾和胃健康教育1.加强社会宣传劳动保护,安全生产，安全行车，遵守交通规则等知识，避免损伤等意外的发生。2.普及各种急救知识，在发生意外损伤时，能进行简单的自救或急救。3.无论腹部损伤的轻重，都应经专业医务人员检查，以免贻误诊治。4.出院后要适当休息，加强锻炼，增强营养，促进健康。若有腹痛，腹胀，肛门停止排气排便，伤口红，肿，热，痛等不适，应及时就诊。
