1、重症患者的疼痛管理重症患者的疼痛管理镇静镇痛有无必要？镇静镇痛有无必要？为什么要强调镇痛镇静为什么要强调镇痛镇静 50%的病人有痛苦的记忆 No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去下辈子打死也不去ICU 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动ICU的重症病人处于的重症病人处于强烈的应激环境之中强烈的应激环境之中疾病因素疾病因素疼痛疼痛机械通气机械通气导尿管、胃管、引流管等管道导尿管、胃管、引流管等管道缺氧灌注不足内环境紊乱环境因素环境因素ICU内敞开式监护内敞开式监护各种监护设备各种监护设备有创性检查、治疗有创性检查、治疗生活节律的破坏生活节律
2、的破坏躁动明显增加感染发生率躁动明显增加感染发生率Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757躁动明显增加医疗意外的发生率躁动明显增加医疗意外的发生率躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757 辅助通气时意外拔管辅助通气时意外拔管意外拔管后患者意外拔管后患者ICU住院住院时间延长，时间延长，74%再插管再插管CHEST 1997; 112:1317-23ICU患者自行撤除设备的频率和费用患者自行撤
3、除设备的频率和费用10例患者(28%)拔管42次88%为胃管和静脉导管74%的拔管事件前2h出现过明显的躁动估计每个拔管事件费用：$181预计一个42-床位 ICU 因此增加费用$250,000/年Fraser GL, et al. Pharmacotherapy, 2001; 21(1): 1-6 重症病人获得充分的镇静和镇重症病人获得充分的镇静和镇痛是痛是ICUICU监护的重要组成部分监护的重要组成部分ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）病人镇痛镇静治疗指南（初稿） 14疼痛定义疼痛定义 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的的不愉快感觉不愉快感觉和和情感体验
4、情感体验。 疼痛的特征疼痛的特征具有高度的可变性和不可预测性疼痛不是一个单一的简单感觉，而是一种复杂的多维度的病理生理状态疼痛是患者的主观感受国际疼痛研究会对疼痛的定义国际疼痛研究会对疼痛的定义(2001)疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验，或用这类组织损伤的词汇来描述的主诉症状；疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应。17定义更新定义更新 1995 1995 年美国疼痛学会提出将疼痛列为 第五大生命体征第五大生命体征 2001 年亚太地区疼痛论坛提出 “ “ pain relief is a basic human right” pain relief is
5、 a basic human right” : “ “消除疼痛是患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利” 2002 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识 慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病 表示机体已经发生组织损伤或预示即将表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤，通过神经系统的调节，引起一系遭受损伤，通过神经系统的调节，引起一系列防御反应，保护机体避免伤害列防御反应，保护机体避免伤害 疼痛长期持续不止，便失去警戒意义，反而对机体构成难疼痛长期持续不止，便失去警戒意义，反而对机体构成难以忍受的精神折磨，严重影响学习、工作、饮食和睡眠，降低以忍受的精神折磨，严重影响学习、
6、工作、饮食和睡眠，降低生活质量，产生一种不可忽视的经济和社会问题。生活质量，产生一种不可忽视的经济和社会问题。疼痛是一种警戒信号疼痛是一种警戒信号19痛觉传感痛觉传感 (transduction)(transduction)伤害感受器痛觉传递痛觉传递 (transmission)(transmission)一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘 脑束等上行束痛觉整合痛觉整合 (interpretation)(interpretation)皮层和边缘系统痛觉调控痛觉调控 (modulation)(modulation)下行控制和神经介质疼痛产生过程疼痛产生过程20疼痛传导通路疼痛传导通路22疼痛的分类
7、疼痛的分类按疼痛的程度按疼痛的程度： 轻微疼痛、中等程度疼痛、剧烈疼痛持续时间和性质：持续时间和性质： 疼痛可分为急性疼痛急性疼痛和慢性疼痛慢性疼痛 慢性疼痛又分为慢性非癌痛慢性非癌痛和慢性癌痛慢性癌痛 23组织器官、系统组织器官、系统：躯体痛、内脏痛和中枢痛解剖部位：解剖部位：头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛门会阴痛等。 病理学特征：病理学特征：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛疼痛的分类疼痛的分类疼痛对疼痛对ICU患者的不良影响患者的不良影响引起睡眠不足、疲乏烦躁状态高应激状态因避免咳嗽导致肺部感染与肺不张对镇痛风险的过于担忧导致镇痛不足 疼痛评估疼痛评估对静息和运动时的疼
8、痛均进行评估以评价病人的功能状态评价某种治疗是否有效是通过评估每次治疗前后的疼痛来完成的在术后恢复室（PACU）或其他疼痛剧烈的场合，要频繁的进行评价、治疗、再评价（例如：最初每15分钟，然后随着疼痛的降低每12小时进行一次）在外科病房对疼痛和病人对治疗的反应进行规律的评价、治疗、再评价（例如每48小时） 疼痛评估的原则疼痛评估的原则 表达疼痛有困难的病人需要额外重视：表达疼痛有困难的病人需要额外重视： 认知功能受损 感情严重创伤 儿童 不会说本地语言 教育水平和文化背景较差 疼痛评估的原则疼痛评估的原则28 口述言词评分法口述言词评分法0 0 级级：无疼痛。 I I 级级 ( ( 轻度轻度
9、) ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰睡眠无干扰 II II 级级( ( 中度中度 ) ) ：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物， 睡眠受干扰睡眠受干扰 III III 级级( ( 重度重度 ) ) ：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物， 睡眠受严重干扰睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位术后疼痛评分法术后疼痛评分法 分分 值值描描 述述0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受30数字分级法
10、数字分级法 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字31 视觉模拟法视觉模拟法 划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。 32适用于 3 岁及以上人群 疼痛强度评分疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸脸33 疼痛问卷表疼痛问卷表麦吉尔疼痛问卷表（MPQ)简化麦吉尔疼痛问卷表(SF- MPQ)简明疼痛问卷表(BPQ)亦称科明疼痛调查表(BPI)适当评估工具的选择适当评估工具的选择病病人人是是否否能能够够交交流
11、流面部表情面部表情评分法评分法（图（图A）VRS疼痛评疼痛评分法（图分法（图B）NRS评分法评分法（图（图C）V A S 评 分 法评 分 法（图（图D）否否是是痛阈痛阈宗教文化的影响宗教文化的影响影响疼痛的心理因素影响疼痛的心理因素疼痛评估的准确性疼痛评估的准确性病人是自身疼痛专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的自身报告镇静评估镇静评估 常用的镇静评分系统：Ramsay评分Riker镇静躁动评分脑电双频指数（BIS） 镇静的有关概念镇静的有关概念：躁动躁动躁动：不停动作的易激惹、焦虑状态躁动：不停动作的易激惹、焦虑状态ICUICU中中70%70%以上的患者发生过躁动以上的患者发生过躁动躁动的原
12、因：疼痛、失眠、经鼻或经口腔躁动的原因：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、恐惧感以及各种管道限制等的各种插管、恐惧感以及各种管道限制等躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命危及生命镇静的有关概念镇静的有关概念：谵妄谵妄一过性的意识混乱状态一过性的意识混乱状态短时间内出现意识障碍短时间内出现意识障碍认知能力改变是谵妄的临床特征认知能力改变是谵妄的临床特征意识清晰度下降是诊断的关键意识清晰度下降是诊断的关键Ramsay评分评分 分分 值值描描 述述1患者焦虑、躁动不安患者焦虑、躁动不
13、安2患者配合，有定向力、安静患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应镇静镇痛效果的评价镇静镇痛效果的评价充分镇静充分镇静 Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级Riker镇静和躁动评分镇静和躁动评分SAS 分分 值值描描 述述定义定义7危险躁动危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏
14、，攻击医护人员，在床上辗转挣扎员，在床上辗转挣扎6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并服从指简单指令，但又迅嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并服从指简单指令，但又迅速入睡速入睡2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流
15、及服从指令对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令谵妄评估谵妄评估 ICUICU精神错乱评估法精神错乱评估法 1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄肌肉活动评分法肌肉活动评分法 MAAS分分 值值定义定义描描 述述6危险躁动危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5躁动躁动无外界刺激就有活动，试图坐
16、起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令3安静、配合安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名触摸、叫姓名有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，
17、触摸或大声叫名字时有肢体运动1仅对恶性刺激仅对恶性刺激有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应无反应恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动定量反映麻醉药定量反映麻醉药/镇静药对镇静药对皮层的抑制情况皮层的抑制情况(镇静程镇静程度度)，已被，已被FDA认可认可用于用于ICU患者镇静程度评估患者镇静程度评估脑电图双频谱指数脑电图双频谱指数(BIS)(BIS)以数千患者以数千患者EEG资资料为基础，料为基础， 常用镇静镇痛药物常用镇静镇痛药物镇静药镇静药安定咪唑安定（力月西）右美托咪啶氟哌利多氯丙嗪丙泊酚镇痛药镇痛药吗啡杜冷丁
18、芬太尼瑞芬太尼苏芬太尼曲马多镇静镇痛药物分类镇静镇痛药物分类镇静药镇静药苯二氮卓类巴比妥类吩塞秦类丁酰苯类镇痛药镇痛药阿片受体类非阿片受体类苯二氮卓类苯二氮卓类地西泮、咪唑安定地西泮、咪唑安定 巴比妥类巴比妥类: 硫喷妥钠硫喷妥钠 吩噻嗪类吩噻嗪类: 氯丙嗪、异丙嗪氯丙嗪、异丙嗪丁酰苯类：丁酰苯类：氟哌利多氟哌利多 长期使用均可产生依赖性，突然停药可产生戒断综合长期使用均可产生依赖性，突然停药可产生戒断综合征征按精神药品管理按精神药品管理镇静催眠药分类镇静催眠药分类 苯二氮卓类苯二氮卓类Benzodiazepines，BZ 基本化学结构：基本化学结构：1 1，4-4-苯并二氮卓苯并二氮卓CR7
19、R2NCR1R2CR3NR4苯二氮卓类苯二氮卓类 根据血浆半衰期长短分三类：根据血浆半衰期长短分三类： 长效类：长效类：地西泮地西泮 diazepam /安定安定 氟西泮氟西泮 flurazepam 中效类：氯氮卓中效类：氯氮卓 chlordiazepoxide 奥沙西泮奥沙西泮 oxazepam 短效类：三唑仑短效类：三唑仑 triazolam 咪达唑仑咪达唑仑 midazolam 作用于大脑皮质、边缘系统、脑干和脊髓，作用于大脑皮质、边缘系统、脑干和脊髓，选择性与苯二氮卓类受体结合并激动之，产生选择性与苯二氮卓类受体结合并激动之，产生 抗焦虑 镇静催眠 抗惊厥、抗癫痫 中枢肌松作用苯二氮卓
20、类药理作用与应用苯二氮卓类药理作用与应用苯二氮卓类药物不良反应苯二氮卓类药物不良反应毒性低，安全范围大毒性低，安全范围大 CNS反应反应 小剂量连续应用：头昏、嗜睡、乏力等小剂量连续应用：头昏、嗜睡、乏力等 大剂量：共济失调，驾驶员等慎用大剂量：共济失调，驾驶员等慎用呼吸及循环抑制呼吸及循环抑制 注药过快易发生注药过快易发生急性中毒：过量，致昏迷及呼吸、循环衰竭急性中毒：过量，致昏迷及呼吸、循环衰竭 特异拮抗药特异拮抗药氟马西尼氟马西尼0.3mg，iv 依赖性依赖性 长期服用可产生耐受性及依赖性，突然停药可出现戒断症状 致畸致畸 可通过胎盘，有致畸性，前3个月妊娠妇女禁用苯二氮卓类药物不良反应
21、苯二氮卓类药物不良反应地西泮地西泮(安定安定)为白色结晶粉末，不溶于水刺激性较强，局部静脉炎发生率较高，故以选用较粗大的静脉和稀释后注射为宜如果采用肌内注射，必须注射到深部，防止注射到浅部脂肪组织而影响吸收地西泮不良反应地西泮不良反应毒性很小，一般不产生严重不良反应长期服用或剂量偏大时，可有嗜睡、眩晕、头 痛、幻觉等，减量或停药可恢复 偶可引起躁动、谵妄、兴奋等反应血栓性静脉炎长期口服依赖性突然停药戒断反应咪达唑仑咪达唑仑midazolam药理活性高；生物转化快 ； 咪唑基团酸性条件下，水溶性，是目前唯一用于临床的水溶性苯二氮卓类药物，水溶液稳定无刺激性，肌内注射易吸收；碱性条件下，脂溶性。
22、体内过程体内过程速效、短效停止静脉滴注后血药浓度迅速，无蓄积现象，可持续静脉滴注维持麻醉。作用短暂与再分布及生物转化迅速有关药理作用药理作用轻度降低脑耗氧量、脑血流量及颅内肿瘤病人轻度降低脑耗氧量、脑血流量及颅内肿瘤病人的颅内压的颅内压对脑缺氧有保护对脑缺氧有保护，适用于颅内肿，适用于颅内肿瘤病人瘤病人有一定的呼吸抑制作用有一定的呼吸抑制作用，程度与剂量和注射速，程度与剂量和注射速度有关。对慢阻肺呼吸抑制明显，增强中枢抑度有关。对慢阻肺呼吸抑制明显，增强中枢抑制药对呼吸的抑制作用制药对呼吸的抑制作用对正常人的心血管系统影响小对正常人的心血管系统影响小： 心率轻度心率轻度；血压轻度血压轻度；心搏
23、量轻度；心搏量轻度咪唑安定咪唑安定ICUICU中的长程镇静中的长程镇静镇静诱导：镇静诱导：0.030.030.1 mg/Kg0.1 mg/Kg持续输注：持续输注：0.03 0.03 0.2 mg/Kg/hr,0.2 mg/Kg/hr,以达以达到到RamsayRamsay评分评分3 3 4 4级级每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度可用生理盐水配成可用生理盐水配成0.1%0.1%浓度浓度(1mg/ml)(1mg/ml)，微，微量泵注入量泵注入用药原则用药原则适量、个体化、经常检查镇静深度适量、个体化、经常检查镇静深度经常间歇尝试减量或停药经常间歇尝试减量或停药
24、丙泊酚丙泊酚(得普利麻得普利麻)起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，容易控制遗忘作用和抗惊厥作用暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓外周静脉注射痛部分患者长期使用后可能出现耐药现象肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三醋血症导致高甘油三醋血症乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过操作，单次药物输注时间不宜超过12h12h注意事项注意事项 适用于正在接受有创机械通气的患者最好采用适用于正在接受有创机械通气的患者最好采用持
25、续输注持续输注首先静脉注射负荷量首先静脉注射负荷量(1(12mg/kg)2mg/kg)，然后给，然后给 予予 维持量维持量0.50.54.0mg/(kg.h)4.0mg/(kg.h)持续泵入。持续泵入。 输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节Company Logo66 药物名称 规 格 硫酸吗啡控释片（美施康定） 10mg, 30mg, 60mg 盐酸羟考酮控释片（奥施康定） 5mg、10mg、20mg、40mg 芬太尼透皮贴剂（多瑞吉） 25g/h, 50g/h 盐酸吗啡注射液 10mg 盐酸吗啡片 5mg 美沙酮片 5mg, 10mg 盐酸丁丙诺非注
26、射剂 0.15mg, 0.3mg 盐酸二氢埃托啡舌下含片 20g, 40g 吗啡栓剂麻醉药品消耗量，我国和发达国家与发展中国家之间仍存在明显差距麻醉药品消耗量，我国和发达国家与发展中国家之间仍存在明显差距怕阿片类药品 “成瘾”怕药品的副作用-呼吸抑制、过度镇静认为疼痛是不可避免的怕因管理不严造成流失犯错误 阿片受体激动药物主要是通过作用于 受体来达到临床上的镇痛效果阿片受体激动药物的作用阿片受体激动药物的作用阿片受体分类阿片受体分类受 体作 用 1 脊髓以上镇痛、镇静 2呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳 、抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性 K脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿 脊髓镇痛、呼吸抑制
27、、附瞳、调控 受体活性 呼吸增快、心血管激动（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔散大 激素释放 镇痛镇痛 吗啡最突出的药理作用是镇痛吗啡最突出的药理作用是镇痛吗啡的药理作用吗啡的药理作用欣快感欣快感缩瞳作用缩瞳作用致吐作用致吐作用镇咳作用镇咳作用降低颅内压降低颅内压吗啡的药理作用吗啡的药理作用 度冷丁（度冷丁（dulantin） 与吗啡的不同点：与吗啡的不同点：Pethidine的镇痛作用只有吗啡的的镇痛作用只有吗啡的1/10，等效剂量：，等效剂量： 10mg morphine =100mg dolantinPethidine对心肌有奎尼丁样作用：对心肌有奎尼丁样作用： a、直接抑制心肌收缩
28、力、直接抑制心肌收缩力 b、抑制心肌的传导系统、抑制心肌的传导系统 使用使用pethidine后特别容易发生低血压。后特别容易发生低血压。哌替啶（哌替啶（pethidine）在在ICU不推荐重复使用哌替啶不推荐重复使用哌替啶芬太尼芬太尼 （Fentanyl）舒芬太尼（舒芬太尼（sufentanil）阿芬太尼（阿芬太尼（alfentanil）瑞芬太尼（瑞芬太尼（remifentanil）芬太尼芬太尼(fentanyl)及其衍生物及其衍生物芬太尼芬太尼1960年人工合成的目前全球芬太尼的总消耗量呈逐年上升的趋势起效快、镇痛作用强、副作用小：取代吗啡芬太尼的脂溶性很强芬太尼的脂溶性很强 容易通过血脑
29、屏障，容易通过血脑屏障， 但静脉给药后发挥最大药效则需但静脉给药后发挥最大药效则需5-8分钟后。分钟后。单次用药后持续时间很短单次用药后持续时间很短 只有只有4060min，反复，反复 使用则很容易在体内蓄积。使用则很容易在体内蓄积。芬太尼特别容易在胃壁及肺组织中储存芬太尼特别容易在胃壁及肺组织中储存，胃壁，胃壁组织组织 的含量可以高于血浆的两倍的含量可以高于血浆的两倍,静脉注射芬太尼后静脉注射芬太尼后 90min，可在血浆中形成第二次血峰。，可在血浆中形成第二次血峰。芬太尼的药理作用芬太尼的药理作用芬太尼是理想的镇痛药物芬太尼是理想的镇痛药物镇痛效价高，镇痛作用强：较吗啡强镇痛效价高，镇痛作
30、用强：较吗啡强100倍倍不同剂量产生不同作用不同剂量产生不同作用起效快起效快阿片类药物的副作用相对少阿片类药物的副作用相对少与其他药物配伍灵活与其他药物配伍灵活适合临床各种手术麻醉适合临床各种手术麻醉/术后镇痛术后镇痛颈胸、腹壁肌强直术中知晓呼吸抑制应用心律减慢血压下降 ICU中未接受机械通气的患者慎用中未接受机械通气的患者慎用芬太尼的不良反应芬太尼的不良反应瑞芬太尼特点瑞芬太尼特点起效快起效快消退极快消退极快 苏醒快 其苏醒时间主要受其它药物影响配制及保存配制及保存冻干粉剂：1, 2 or 5 mg临床使用时，需稀释 盐水或 5%葡萄糖稀释(24 h內使用) 不用乳酸林格氏液稀释(6 h后失
31、效) 1 mg 稀释在 20 ml (0.05%)不要用异丙酚稀释，它可加速瑞芬太尼酯团水解 Anesth Analg, 2000;90:1450-1451. 瑞芬太尼在瑞芬太尼在ICUICU中的优势中的优势镇痛起效快有助于机械通气、显著缩短机械通气时间、有助于早期拔管，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。增加病人舒适感、减少咪达唑仑或丙泊的用量停药后几分钟即可进行神经学行为的评估Crit Care.2005,9:200-210静脉推注 0.2 - 1 g/kg ，至少 30 s根据手术情况，持续输注 0.1- 0.5 g/kg/min 血压和心率可下降 (平均 25% - 40%) ，大量使用后，
32、恢复自主呼吸的时间几乎没有变化Anesth Analg, 1995;80:990-993.推荐剂量推荐剂量舒芬太尼药物特点舒芬太尼药物特点与型阿片受体亲和能力，是芬太尼亲和能力的7-10倍与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性亲脂性为芬太尼的2倍，易透过细胞膜和血脑屏障使用使用 50 g 芬太尼芬太尼10minutes舒芬太尼 4.4 g瑞芬太尼 72.0 g 阿芬太尼 197.0 g美沙酮 1400.0 g二氢吗啡酮 1900.0 g哌替啶 2800.0 g吗啡 5300.0 g舒芬太尼药物特点舒芬太尼药物特点静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍与吗啡相比呼
33、吸抑制弱而短血流动力学稳定性好恶心、呕吐、 瘙痒等发生率低舒芬太尼特点舒芬太尼特点镇痛强度大镇痛强度大血流动力学稳定血流动力学稳定不良反应少不良反应少药物依赖性的术语药物依赖性的术语习惯性习惯性 habituation成瘾性成瘾性 addiction戒断症状戒断症状 abstinence撤药综合征撤药综合征 withdrawal syndrome 习惯性和成瘾性通称为习惯性和成瘾性通称为药物依赖性药物依赖性 drug dependence药物依赖性药物依赖性 反复用药引起的机体对一种以上药物反复用药引起的机体对一种以上药物 产生依赖，表现出渴望继续用药的行为产生依赖，表现出渴望继续用药的行为和
34、其他反应，以追求精神满足和避免不和其他反应，以追求精神满足和避免不适适依赖性药物分类依赖性药物分类麻醉药品麻醉药品 阿片类、可卡因类、大麻类阿片类、可卡因类、大麻类精神药品精神药品 镇静催眠药和抗焦虑药、中枢兴奋药、致幻药镇静催眠药和抗焦虑药、中枢兴奋药、致幻药其他其他 烟草、乙醇、发挥性有机溶剂烟草、乙醇、发挥性有机溶剂依赖性药物滥用的危害依赖性药物滥用的危害急性中毒戒断综合征人格改变和社会功能丧失感染对胎儿和新生儿的影响其他心身障碍迈克尔杰克逊的悲剧迈克尔杰克逊的悲剧私人医师的告白私人医师的告白治疗失眠症大约有六周时间 每天晚上静脉注射五十毫克异丙酚 曾经试图停用异丙酚1:30 服用普通安
35、定片安定片，但没有效果；2:00 注射了氯羟安定氯羟安定；3:00 未入睡，又注射了咪唑安定咪唑安定。在接下来的几个小时里，使用了其他药物其他药物10:40 在迈克尔的一再要求下，穆雷为迈克尔注射了二十五毫克的异丙酚二十五毫克的异丙酚 悲剧终于发生悲剧终于发生打电话后当他返回迈克尔房间时，发现迈克尔没有了呼吸穆雷并不具备用药资格应对药物滥用的防治原则应对药物滥用的防治原则预防： 控制依赖行药物供应治疗： 治疗的最终目标 回归社会回归社会ICU镇痛镇静与麻醉的区别镇痛镇静与麻醉的区别 手术麻醉镇痛镇静深度要大大超过ICU病人ICU镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间ICU病人尽可能保留自主呼吸与生
36、理反射ICU 病人应随时调整药物种类与剂量持续的高分解代谢状态，持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致病情加重甚至导致MODS出现幻觉出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理、恐惧、绝望、抑郁等异常心理免疫功能降低免疫功能降低呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳不实施有效镇静镇痛的后果不实施有效镇静镇痛的后果疲劳、定向力模糊、易激惹疲劳、定向力模糊、易激惹心率增快、血压升高，心肌耗氧增加心率增快、血压升高，心肌耗氧增加ICUICU镇静镇痛基本目的镇静镇痛基本目的 在无痛的基础上，驱除焦虑，在无痛的基础上，驱除焦虑，并产生催眠和遗忘并产生催眠和遗忘镇静镇痛的原则镇
37、静镇痛的原则Master原则原则治疗躯体疾病和心理安抚同步治疗躯体疾病和心理安抚同步治疗疾病同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感治疗疾病同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗镇痛和镇静应作为镇痛和镇静应作为ICUICU内患者的常规治疗内患者的常规治疗 镇痛并不等同镇静治疗镇痛并不等同镇静治疗 首先实施有效的镇痛治疗首先实施有效的镇痛治疗镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠
38、和遗忘上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗的进一步治疗实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑除或减轻导致疼痛、焦虑 ICUICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍ICUICU病人镇痛镇静治疗目标病人镇痛镇静治疗目标去除不适感，减少刺激，避免过度兴奋改善病人睡眠，消除ICU痛苦记忆消除焦虑、躁动甚至谵妄降低代谢率，减少氧耗，减轻各器官的代谢负担镇静治疗的策略镇静治疗的策略 镇静治疗前改善环境，减少不良刺激：镇静治疗前改善环境，减少不良刺激： 体位 预防褥疮 各种导管的固定ICUICU病人镇痛镇静疗效的观
39、察与评价病人镇痛镇静疗效的观察与评价对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒随时调整镇静用药，以达到并维持所需镇静水平关于疼痛评估关于疼痛评估病人是自身疼痛专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的自身报告机械通气患者出现躁动机械通气患者出现躁动如何处理？如何处理？躁动患者躁动患者口头劝说口头劝说仍然躁动仍然躁动检查呼吸机检查呼吸机仍然躁动仍然躁动疼痛测试疼痛测试无疼痛无疼痛调整呼吸机调整呼吸机治疗疼痛治疗疼痛镇静镇静患者安静患者安静镇静药物目前多倾向于持续给予镇静药物目前多倾向于持续给予可避免血药浓度的峰
40、值和谷值输入速度稳定可能导致药物蓄积可能导致药物蓄积给药方式给药方式最好能采取联合用药的方式最好能采取联合用药的方式肌松药不能单独用于患者的镇静肌松药不能单独用于患者的镇静 镇静药+镇痛药 镇静药+肌松药 镇静药+镇痛药+肌松药三种联合应用方式 有学者提出对持续镇静患者，每日中断一有学者提出对持续镇静患者，每日中断一段时间，以便重新评估患者的病情以及检查是段时间，以便重新评估患者的病情以及检查是否有并发症，对昏迷患者可以较详细的观察神否有并发症，对昏迷患者可以较详细的观察神经系统的情况，以指导下一步的治疗方案。美经系统的情况，以指导下一步的治疗方案。美国国ICU镇静指南提出：应该让镇静指南提出：应该让ICU患者每天清患者每天清醒一次。醒一次。 适当中断长时间镇静适当中断长时间镇静小结小结镇痛与镇静是ICU病人基本治疗的一部分 全面评估病人的病情制定镇痛与镇静计划选择有效的镇静剂最可靠和有效的指标是病人的自身报告ICU 的镇痛与镇静应强调“适度”的概念
