1、造造口口相相关关护护理理知知识识普普胸胸外外杨杨春春晖晖内内 容容造口的发展史造口的发展史什么是造口什么是造口造口的分类造口的分类 造口并发症及处理造口并发症及处理 4123肠造口手术的目的是改善患者的生活质量，若术后不能提高生活质量，肠造口手术的目的是改善患者的生活质量，若术后不能提高生活质量，此手术就没有任何的意义此手术就没有任何的意义造口发展史造口发展史v国际：国际：v 1958年，美国医生罗培坦波及其年，美国医生罗培坦波及其患者患者诺玛基尔诺玛基尔 在克里夫兰医学中心开在克里夫兰医学中心开始了肠造口治疗护理工作，始了肠造口治疗护理工作， Norma Gill 也成为第也成为第1位肠造口
2、治疗师位肠造口治疗师（ET）。）。 1961年，他们在克里夫兰医学中心年，他们在克里夫兰医学中心开设了第开设了第1所肠造口治疗学校，这是所肠造口治疗学校，这是现代肠造口治疗护理的起源。现代肠造口治疗护理的起源。1978成立成立WCET 目前，世界上已有目前，世界上已有48所肠造口治疗学所肠造口治疗学校和校和6000余名造口治疗师。余名造口治疗师。 造口发展史造口发展史v国内：国内： 1994年出现了第一位造口护理治疗师。年出现了第一位造口护理治疗师。 2001年年2月成立了我国第一所国际认可的造口治月成立了我国第一所国际认可的造口治疗师学校中山医科大学造口治疗师学校。疗师学校中山医科大学造口治
3、疗师学校。 2004年年4月成立了我国第二所国际认可的造口治月成立了我国第二所国际认可的造口治疗师学校北京大学造口治疗师学校。疗师学校北京大学造口治疗师学校。 2007年年10月，中国第三所造口治疗师学校在南月，中国第三所造口治疗师学校在南京成立。京成立。 目前全国目前全国5所造口学校所造口学校,共培养共培养300余名余名ET什么是造口？什么是造口？肠造口是指因治疗需要，把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁切口上，以排泄粪便,俗称人工肛门。 造口的适应症造口的适应症 结、直肠癌家族性肠息肉溃疡性结肠炎肠道外伤、梗阻、坏死、吻 合口瘘先天性肛门闭锁、巨结肠 造口的目的造口的目的 临时通道：缓解
4、梗阻、恢复功能临时通道：缓解梗阻、恢复功能 永久性器官：肠道的连续性因疾病而中永久性器官：肠道的连续性因疾病而中 断断造口的分类造口的分类按用途按用途分分 暂时性暂时性单腔造单腔造按造口按造口行式分行式分永久性永久性袢式造口袢式造口分离造口分离造口全新的全程规范化护理模式：入院后的心理干预全新的全程规范化护理模式：入院后的心理干预-术术前造口的定位前造口的定位造口的自我护理造口的自我护理出院前的评估出院前的评估造造口病人的定期回访口病人的定期回访术前健康教育术前健康教育1 1 心理护理心理护理v 肠造口病人的心理行为反应特点有人根据肠造口肠造口病人的心理行为反应特点有人根据肠造口病人的性格病人
5、的性格!文化背景文化背景!社会和家庭背景以及对病情社会和家庭背景以及对病情和肠造口的认识程度和肠造口的认识程度,分析了手术前期分析了手术前期!术后恢复期术后恢复期和康复期病人的心理特点和康复期病人的心理特点:手术前期存在抵触心理手术前期存在抵触心理!恐惧绝望心理恐惧绝望心理!疑虑心理疑虑心理!紧张和焦虑心理紧张和焦虑心理!抑郁反抑郁反应应;术后恢复期存在不安情绪术后恢复期存在不安情绪!抑郁状态抑郁状态!焦躁状态焦躁状态!自卑心理自卑心理!依赖心理依赖心理;康复期存在自卑心理康复期存在自卑心理!自闭心自闭心理理!依赖心理。依赖心理。肠造口部位的选择肠造口部位的选择1 1病患能看到及手能触及之处。
6、病患能看到及手能触及之处。2 2肚脐下方脂肪之最高之处。肚脐下方脂肪之最高之处。3 3坐、立、躺或左右倾斜时无不适感。坐、立、躺或左右倾斜时无不适感。符合这些条件的位置，大半都在肚脐略符合这些条件的位置，大半都在肚脐略下，腹直肌靠外缘的左、右部位。下，腹直肌靠外缘的左、右部位。4 4远离骨骼隆起部位，远离刀疤或肚脐远离骨骼隆起部位，远离刀疤或肚脐及皮肤的绉褶凹陷处，也不应做在系腰及皮肤的绉褶凹陷处，也不应做在系腰带的横线上。带的横线上。 肠道的准备肠道的准备药药物物清清洁洁肠肠道道 口服泻药口服泻药 清洁灌肠清洁灌肠肠梗阻或不全梗阻禁服泻药肠梗阻或不全梗阻禁服泻药 术前术前3天低渣半流天低渣半
7、流术前术前1天流质饮食天流质饮食术前术前8小时禁食小时禁食 口服肠道抗生素，抑制肠道细菌口服肠道抗生素，抑制肠道细菌 首选甲硝唑首选甲硝唑饮饮食食v术后评估及护理术后评估及护理术后造口的评估术后造口的评估一、根据造口的颜色和外形来判断一、根据造口的颜色和外形来判断 颜色颜色 正常：鲜红色，平滑且湿润正常：鲜红色，平滑且湿润 苍白：可能有贫血苍白：可能有贫血 暗红色：局部缺血暗红色：局部缺血 外形外形: :稍有水肿是术后的正常现象稍有水肿是术后的正常现象二、根据造口的形状及大小二、根据造口的形状及大小 形状：圆形、椭圆形或者不规则形形状：圆形、椭圆形或者不规则形 大小：初期因为水肿的原因，偏大，
8、测量时可以使用大小：初期因为水肿的原因，偏大，测量时可以使用 造口袋内的标尺测量造口袋内的标尺测量术后护理术后护理术后术后1-3天：观察造口情况，进行造口护理，天：观察造口情况，进行造口护理，护士指护士指 导家属及病人进行造口护理，早期观察造导家属及病人进行造口护理，早期观察造口的排气情况，此时不建议使用碳片，并观口的排气情况，此时不建议使用碳片，并观察造口是否有排泄物引出，一般横结肠造口察造口是否有排泄物引出，一般横结肠造口于术后于术后1-3天排便，降结肠造口约为术后天排便，降结肠造口约为术后3天开始排便。天开始排便。术后术后3-5天：让病人参与部分换袋的操作，如天：让病人参与部分换袋的操作
9、，如剥离造口底板，清洁造口袋等，并像其说明剥离造口底板，清洁造口袋等，并像其说明换袋的物品准备，换袋的注意事项等换袋的物品准备，换袋的注意事项等 术后术后5-7天：给病人示范造口换药步骤，讲解造口水天：给病人示范造口换药步骤，讲解造口水肿的现象，造口及造口周围皮肤常见的并发症及应肿的现象，造口及造口周围皮肤常见的并发症及应对措施。对措施。术后术后6-9天：讲解造口产品的特点，造口产品的使用天：讲解造口产品的特点，造口产品的使用方法，鼓励病人说出造口产品的要求，提供方法，鼓励病人说出造口产品的要求，提供 相应相应的产品供其选择，并且评估病人自行换药的情况的产品供其选择，并且评估病人自行换药的情况
10、术后教育术后教育 造口袋的观察与更换时间造口袋的观察与更换时间（1）术后第三天进行第一次造口袋更换）术后第三天进行第一次造口袋更换（2）手术初期每三天更换造口袋一次）手术初期每三天更换造口袋一次（3）带过滤器的造口袋应每天更换）带过滤器的造口袋应每天更换 （4）康复期回肠造口每）康复期回肠造口每3-5天更换造口袋一次，横天更换造口袋一次，横结肠和乙状结肠每结肠和乙状结肠每5-7天更换造口袋一次天更换造口袋一次 （二）术后教育（二）术后教育.造口袋的排放：也是术后教育的关键内容造口袋的排放：也是术后教育的关键内容 （1）一般造口袋满三分之一就要清空）一般造口袋满三分之一就要清空（2）一般在吃饭前
11、、外出前、运动前、晚睡前、医生查房前）一般在吃饭前、外出前、运动前、晚睡前、医生查房前排空排空 （3）造口袋的清洗程序）造口袋的清洗程序 （二）术后教育（二）术后教育.造口患者的饮食教育造口患者的饮食教育 （1）一般原则：手术后胃肠功能恢复后，可以恢复正常的）一般原则：手术后胃肠功能恢复后，可以恢复正常的平衡饮食，除非有其他饮食限制平衡饮食，除非有其他饮食限制 （2)重视形体改变对造口护理的影响重视形体改变对造口护理的影响 (3)少吃易产气食物：洋葱，番薯，蒜，芹菜，豆类，啤少吃易产气食物：洋葱，番薯，蒜，芹菜，豆类，啤酒，汽水及香料酒，汽水及香料 (4)参加社交活动前少吃易产生臭味的参加社交
12、活动前少吃易产生臭味的 食物：鱼、蛋、牛奶、羊肉食物：鱼、蛋、牛奶、羊肉 .帮助造口患者重塑优质生活帮助造口患者重塑优质生活 衣着v 饮食v 沐浴v 工作v 运动v 外出v 社交活动v 性生活v 排便训练常见造口并发症及处理常见造口并发症及处理v一、造口出血一、造口出血v 原因：造口粘膜糜烂；擦洗造口用物过于粗硬，力度过于原因：造口粘膜糜烂；擦洗造口用物过于粗硬，力度过于粗暴；造口受到外伤；系膜小动脉未结扎或结扎线脱落。粗暴；造口受到外伤；系膜小动脉未结扎或结扎线脱落。肠管内毛细血管破裂（肠道菌群失调严重、腹泻、放疗、肠管内毛细血管破裂（肠道菌群失调严重、腹泻、放疗、化疗等）化疗等）处理：处理
13、：较轻的早期出血常发生在术后较轻的早期出血常发生在术后48小时，轻微的造口粘膜，小时，轻微的造口粘膜，可见少处出血点，用湿纸巾轻轻压迫，方可止血。局部出可见少处出血点，用湿纸巾轻轻压迫，方可止血。局部出血严重的可用止血剂。如：肾上腺素溶液（肾上腺素血严重的可用止血剂。如：肾上腺素溶液（肾上腺素加生理盐水毫升）云南白药或局部激光电灼止血。加生理盐水毫升）云南白药或局部激光电灼止血。必要时需手术止血。必要时需手术止血。二、二、造口坏死造口坏死 往往发生在术后往往发生在术后24-48小时。小时。 常见原因有：损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过常见原因有：损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过大、
14、扭曲及压迫肠系膜血管、造口孔太小或缝合过紧影响大、扭曲及压迫肠系膜血管、造口孔太小或缝合过紧影响肠壁血供。肠壁血供。分三度：轻度、中度、重度。分三度：轻度、中度、重度。轻度轻度表现：造口粘膜边缘暗红色，局部黑色不超过造口粘膜的表现：造口粘膜边缘暗红色，局部黑色不超过造口粘膜的1/3，无分泌物，无臭味，造口周围皮肤没有改变。，无分泌物，无臭味，造口周围皮肤没有改变。原因：造口底板挤压过紧，缝线结扎过紧。原因：造口底板挤压过紧，缝线结扎过紧。处理：更换底扳；折除缝线；观察血运情况；局部生物频处理：更换底扳；折除缝线；观察血运情况；局部生物频谱仪照射。谱仪照射。中度中度表现：粘膜成表现：粘膜成2/3
15、的黑紫色，有分泌物，有异常臭味，造的黑紫色，有分泌物，有异常臭味，造口中央成淡红色或红色，用力擦洗粘膜有出血。口中央成淡红色或红色，用力擦洗粘膜有出血。处理：按轻度方法处理后坏死粘膜脱落再按伤口处理方法处理：按轻度方法处理后坏死粘膜脱落再按伤口处理方法进行清创，皮肤保护粉保护膏。进行清创，皮肤保护粉保护膏。重度重度表现：全部粘膜成漆黑色，有多量异常异味，擦洗粘膜没表现：全部粘膜成漆黑色，有多量异常异味，擦洗粘膜没有出血点。有出血点。处理：必须急诊手术，重做造口。处理：必须急诊手术，重做造口。三、三、皮肤粘膜分离皮肤粘膜分离原因：造口开口处肠壁粘膜部分坏死、造口粘膜缝线脱落、原因：造口开口处肠壁
16、粘膜部分坏死、造口粘膜缝线脱落、腹压过高、伤口感染、营养不良、糖尿病、长期使用腹压过高、伤口感染、营养不良、糖尿病、长期使用类固醇药物。类固醇药物。处理：处理：1、清洁及清创、清洁及清创 用无菌生理盐水冲洗干净、擦干，如有坏用无菌生理盐水冲洗干净、擦干，如有坏死组织，可使用清创胶。死组织，可使用清创胶。2、填充腔隙、填充腔隙 腔隙较浅，可仅使用康惠尔溃疡粉或糊剂，腔隙较浅，可仅使用康惠尔溃疡粉或糊剂，若腔隙较深，可使用海藻类填充条或糊剂若腔隙较深，可使用海藻类填充条或糊剂3、保护分离创面、保护分离创面 用溃疡贴或者透明贴覆盖。用溃疡贴或者透明贴覆盖。4、贴上造口袋，避免粪便污染，促使伤口愈合。
17、、贴上造口袋，避免粪便污染，促使伤口愈合。五、五、狭窄狭窄狭窄是造口狭窄及紧拉，造口皮肤开口细小，难于看见黏膜或造口皮狭窄是造口狭窄及紧拉，造口皮肤开口细小，难于看见黏膜或造口皮肤开口正常，肤开口正常，但指诊时手指难于进入，肠管周围组织紧缩。指检：箍指。但指诊时手指难于进入，肠管周围组织紧缩。指检：箍指。原因：造口周边愈合不良；血运不良；造口粘膜皮肤缝线感染；筋膜原因：造口周边愈合不良；血运不良；造口粘膜皮肤缝线感染；筋膜或皮肤疤痕组织收缩；手术时皮肤开口过小或皮肤疤痕组织收缩；手术时皮肤开口过小 手术时腹壁内肌肉层开口太小；肿瘤压迫肠管（造口周围或造口边缘有手术时腹壁内肌肉层开口太小；肿瘤压
18、迫肠管（造口周围或造口边缘有肿瘤）；二期愈合形成疤肿瘤）；二期愈合形成疤 痕组织收缩。痕组织收缩。处理处理不严重者，可用手指或扩肛器扩开造口，但注意不可损伤造口，（从不严重者，可用手指或扩肛器扩开造口，但注意不可损伤造口，（从尾指开始慢慢好转后应用食指，涂润滑剂轻尾指开始慢慢好转后应用食指，涂润滑剂轻 轻进入造口，停留轻进入造口，停留2-5分钟，每天一次，需要长期进行。分钟，每天一次，需要长期进行。降结肠或乙状结肠造口留意是否有便秘阻塞造口如便秘可服泻药。降结肠或乙状结肠造口留意是否有便秘阻塞造口如便秘可服泻药。教育病人有关肠梗阻的症状和体征及时诊治教育病人有关肠梗阻的症状和体征及时诊治如情况
19、严重需要外科手术治疗如情况严重需要外科手术治疗六、六、造口回缩造口回缩回缩是造口内陷低于皮肤表层，容易引起渗漏，导致造口回缩是造口内陷低于皮肤表层，容易引起渗漏，导致造口周围皮肤损伤和病者情绪干扰周围皮肤损伤和病者情绪干扰原因：原因：游离不充分，产生牵拉；肠系膜过短；造口周边缝线固定游离不充分，产生牵拉；肠系膜过短；造口周边缝线固定不足或缝线过早脱落；造口周边愈合不良，引致疤痕组织不足或缝线过早脱落；造口周边愈合不良，引致疤痕组织形成；环状造口的支架过早去处；体重急剧增加。形成；环状造口的支架过早去处；体重急剧增加。处理：处理：应用凸面底盘造口袋可应用于非常严重的病例；皮肤有损应用凸面底盘造口
20、袋可应用于非常严重的病例；皮肤有损伤者，可应用皮肤保护粉或无痛保护膜；乙状结肠造口而伤者，可应用皮肤保护粉或无痛保护膜；乙状结肠造口而 皮肤有持续损伤，可考虑用结肠灌洗法；减体重；严重病皮肤有持续损伤，可考虑用结肠灌洗法；减体重；严重病例，可能需手术例，可能需手术 。七、七、脱垂脱垂 肠管由造口内向外翻出来，可由数公分至公肠管由造口内向外翻出来，可由数公分至公分，多发生于环状造口，可能引起水肿、出血、溃疡、分，多发生于环状造口，可能引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞或缺血而坏死，引致病者极度尴尬及心理肠扭转、阻塞或缺血而坏死，引致病者极度尴尬及心理问题。问题。原因：肠管固定于腹壁不牢；腹壁基层
21、开口过大；腹压原因：肠管固定于腹壁不牢；腹壁基层开口过大；腹压增加；腹部肌肉软弱；增加；腹部肌肉软弱；处理：选用一件式造口袋；选用较软的护肤胶；处理：选用一件式造口袋；选用较软的护肤胶；尺寸要恰当，指导病人正确量度造口及粘贴步骤，减少尺寸要恰当，指导病人正确量度造口及粘贴步骤，减少换袋次数；换袋次数；指导病人肠梗阻的症状和体征；指导病人肠坏死的症状；指导病人肠梗阻的症状和体征；指导病人肠坏死的症状；脱垂部分从造口推回腹内（若用手推回后，仍有可能脱脱垂部分从造口推回腹内（若用手推回后，仍有可能脱出，如环状造口的远端脱垂，放回后用奶嘴塞住肠口，出，如环状造口的远端脱垂，放回后用奶嘴塞住肠口，再将奶
22、嘴固定于造口底环上，近端仍可排除大便，但单再将奶嘴固定于造口底环上，近端仍可排除大便，但单腔造口则不能采取此法，非要手术才行）；心理上的支腔造口则不能采取此法，非要手术才行）；心理上的支持；严重病例需手术治疗。持；严重病例需手术治疗。 八、八、造口旁疝造口旁疝 是由于一部分肠管经由筋膜缺口穿孔至皮下组织，因不平是由于一部分肠管经由筋膜缺口穿孔至皮下组织，因不平坦引起致粘贴造口袋困难。坦引起致粘贴造口袋困难。原因：造口位于腹直肌外；筋膜开口过大；腹部肌肉软弱；原因：造口位于腹直肌外；筋膜开口过大；腹部肌肉软弱；经过多次手术；持续腹压增加；经过多次手术；持续腹压增加；处理：术后周应避免提重物；重新
23、选择适合的造口处理：术后周应避免提重物；重新选择适合的造口袋，如用较软的底盘；重新指导病人换袋技巧，如需用袋，如用较软的底盘；重新指导病人换袋技巧，如需用 镜子；指导病人肠梗阻的症状；禁止造口灌洗；减体重；镜子；指导病人肠梗阻的症状；禁止造口灌洗；减体重；减轻腹压；咳嗽时用手按压造口部位，使腹压减少；解减轻腹压；咳嗽时用手按压造口部位，使腹压减少；解 释原因，心理辅导；可佩带合适的造口腹带，缓解局部不释原因，心理辅导；可佩带合适的造口腹带，缓解局部不适症状，严重者需手术修补。适症状，严重者需手术修补。 九、粪水性皮炎原因：造口位置差；回肠造口没有形成适当的突起乳头；原因：造口位置差；回肠造口没
24、有形成适当的突起乳头；造口护理不当；造口护理不当；皮肤邹摺造成渗漏；皮肤邹摺造成渗漏；处理：处理：检查刺激原因去除；治疗皮肤问题；重新指导病人选择造检查刺激原因去除；治疗皮肤问题；重新指导病人选择造口用品；指导病人正确的安装技术口用品；指导病人正确的安装技术。 十、十、过敏性皮炎过敏性皮炎 原因：对造口袋或粘胶底板，贴于耳后皮肤，原因：对造口袋或粘胶底板，贴于耳后皮肤， 观察小时。局部皮肤红、痒、痛等不适症状者，观察小时。局部皮肤红、痒、痛等不适症状者， 为阳性。为阳性。造口并发症的预防和处理造口并发症的预防和处理v 1、刺激性皮炎：避免粪便长时间沾污皮肤，底板如有渗漏及时更换。v 2、过敏性皮炎：选择合适的产品，进行皮肤敏感试验。v 3、机械性皮炎：注意剥离底板的手法，避免频繁更换。v 4、造口狭窄：带手套沾润滑剂手指轻轻探入，5-10分钟次，1-2次天,持续3-6个月。v 5、造口旁疝：避免拎举重物，使用腹带。v 6、造口回缩：避免体重急剧增加，使用凸面底板。v 7、造口脱垂：避免腹压增高，还纳固定，必要时手术治疗。v 8、缺血坏死：避免压迫造口 造口病人只是排便通路的不同，选造口病人只是排便通路的不同，选择正确的造口护理用品，注意造口择正确的造口护理用品，注意造口的护理，完全可以愉快地生活、工的护理，完全可以愉快地生活、工作！作！谢谢谢谢
