1、阿片类药物的滴定阿片类药物的滴定宁波第二医院疼痛科 楼 尉第十届世界疼痛大会第十届世界疼痛大会 20022002疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛已被列为人体第五大生命体征疼痛已被列为人体第五大生命体征癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛改良后的三阶梯治疗方案二阶梯药物疼二阶梯药物疼痛控制不佳时痛控制不佳时难治性疼痛难治性疼痛轻度疼痛轻度疼痛阿司匹林扑热息痛NSAIDs辅助性药物可待因扑热息痛曲马多辅助性镇痛药吗啡美沙酮芬太尼羟考酮辅助性药物选择性神经阻滞神经毁损术Adapted from: World Heal
2、th Organization. Cancer Pain Relief. 1984.疼痛治疗的常见误区 使用哌替啶是最安全有效的药物 仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药 长期应用阿片类药物不可避免成瘾 阿片类药物广泛使用必然造成滥用WHOWHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标（中国医用吗啡的消耗量排名世界后位）主要内容主要内容疼痛的评估1药物的滴定2掌握的数据3评估、滴定、再评估对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的癌症疼痛评估的原则癌症疼痛评估的原则 前提：相信患者的主诉，患者的主诉是疼痛评估的主要依据。 询问全面、详细的疼痛病史； 注意患
3、者 的精神状态，分析有关心理-社会因素； 仔细的体格检查； 评估患者疼痛程度； Cancer Times 疼疼 痛痛 评评 估估 方方 法法 数字分级法（NRS） 疼痛程度分级法（VRS） 视觉模拟法（VAS） 面部疼痛表情分级（FPS） McGill疼痛调查表 数 字 评 价 量 表 (NRSNRS) 数字分级法用 010 代表不同程度的疼痛0 无痛13 轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）46 中度疼痛710 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10 剧痛应该询问患者疼痛的严重程度作出标记应该询问患者疼痛的严重程度作出标记或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字或者让患者自己圈出一个最能代表自
4、身疼痛程度的数字 0 级 无疼痛 级（轻度） 疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰 级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰 级（重度） 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位 语 言 评 价 量 表 (VDSVDS) 37 years old脸 谱 量 表（Face Face r rating ating s scalecale） 根据病人对疼痛的生理感觉，情感因素、认知能力等因素设计，能比较准确评价疼痛的强度和性质。 一种多因素疼痛调查评分方法 易受病人文化程度和情感因素的影响。McGill 调 查 问 卷 （MPQMPQ）摘自 罗跃嘉.
5、简化McGill疼痛评分表的临床应用评价 J .中国康复, 1992, 7 ( 4) 160 - 162.疼痛评估频率 中度（5）以下疼痛病人每天2次，时间为2PM、6AM（与测体温同时），分别评估病人6AM-2PM、2PM-6AM期间的疼痛情况，记录在相应时间内。 中度（5）以上疼痛病人每天3次，时间为2PM、10PM、6AM（与发热病人测体温同时），分别评估病人6AM-2PM、2PM-10PM、10PM-6AM期间的疼痛情况，记录在相应时间内。 剧痛或需观察用药情况的病人，则遵医嘱按时评估并记录。 主要内容主要内容疼痛的评估1药物的滴定2掌握的数据3药物剂量滴定的目的药物剂量滴定的目的 迅
6、速进行疼痛控制迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握爆发性疼痛的解救量全程掌握爆发性疼痛的解救量未使用阿片类药物患者初始应用未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物短效阿片类药物阿片类药物耐受患者的疼痛处理以缓释阿片药物为基础的滴定方法以缓释阿片药物为基础的滴定方法 口服缓控释阿片类药物口服缓控释阿片类药物 ( (吗啡或羟考酮吗啡或羟考酮) ) 和即释阿片类药物的配伍。和即释阿片类药物的配伍。 关于这种方法的讨论：关于这种方法的讨论：每日使用每日使用5 56
7、6次即释阿片类药物降低了患者的依次即释阿片类药物降低了患者的依从性。从性。患者对过度服药的认知患者对过度服药的认知( (频繁服用好几片药物频繁服用好几片药物) ) 与依从性降低有关与依从性降低有关改进方法：简化治疗流程，提高治疗效果。改进方法：简化治疗流程，提高治疗效果。2010成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。Ifmorethanfourbreakthroughdosesperdayareneces
8、sary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南提出：如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。滴定的方法滴定的方法 奥施康定滴定：奥施康定滴定： 奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持的缓释部分又可维持8-128-12小时的稳态血药小时的
9、稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单实用，迅此基础上用即释吗啡滴定更简单实用，迅速。速。奥施康定剂量滴定的方法（第一步）口服奥施康定口服奥施康定10mg（镇痛作用（镇痛作用60分钟达峰）分钟达峰）疼痛评分疼痛评分4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受给药给药60分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应计算前计算前24小时小时所需阿片类药物总量，所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以转化
10、为等效的奥施康定再除以2给药给药60分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分未变或增加未变或增加疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至13增加（增加（奥施康定即释部分）剂量50%100%的的速释吗啡速释吗啡重复重复（奥施康定即释部分）相同剂量的相同剂量的速释吗啡速释吗啡12小时后小时后重复相同剂量的重复相同剂量的奥施康定奥施康定如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分疼痛评分控制至控制至13维持治疗期药物调整维持治疗期药
11、物调整 疼痛评分疼痛评分1-31-3分，剂量调整分，剂量调整25%25%。 疼痛评分疼痛评分4-64-6分，剂量调整分，剂量调整25%-50%25%-50%。 疼痛评分疼痛评分7-107-10分，剂量调整分，剂量调整50%-100%50%-100%。主要内容主要内容疼痛的评估1药物的滴定2掌握的数据329剂量滴定需熟练掌握的数据（一）剂量滴定需熟练掌握的数据（一）硫酸吗啡缓释片（毫克/12/12小时）芬太尼透皮贴剂（微克/ /小时）羟考酮缓释片（毫克/12/12小时）3030252515-2015-206060505030-4030-40 羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍剂量滴定需熟练掌握的
12、数据（二）剂量滴定需熟练掌握的数据（二） 口服：非口服方式给药口服：非口服方式给药=3:1=3:1 美施康定：奥施康定美施康定：奥施康定=1.5=1.52:12:1剂量滴定需熟练掌握的数据（三）剂量滴定需熟练掌握的数据（三） 普通吗啡片剂清除半衰期为普通吗啡片剂清除半衰期为1.71.73 3小时小时 缓释和控释型吗啡的清除半衰期是缓释和控释型吗啡的清除半衰期是3.53.54 4小时小时 芬太尼贴剂芬太尼贴剂去除去除后后18h18h，仍有，仍有50%50%的血药浓度的血药浓度 静脉注射静脉注射1515分钟时评估分钟时评估 皮下注射皮下注射3030分钟时评估分钟时评估 口服口服6060分钟时评估分
13、钟时评估4321将计算出的每日剂量分次给药将计算出的每日剂量分次给药( (如吗啡如吗啡或羟考酮控释制剂每或羟考酮控释制剂每1212小时用药一次，小时用药一次，即分为即分为2 2份份) )换算出期望使用的阿片类药物等效剂量换算出期望使用的阿片类药物等效剂量计算要有效控制疼痛所需服用滴定计算要有效控制疼痛所需服用滴定药物的药物的2424小时总量小时总量. . 阿片类药物转换的步骤阿片类药物转换步骤第一个第一个2424小时内达到镇痛效果。小时内达到镇痛效果。如效差加量如效差加量25%25%奇曼丁转换为奥施康定奥施康定片与芬太尼透皮贴剂药代动力学产品产品起效时间起效时间Tmax用药间隔时间用药间隔时间
14、奥施康定奥施康定片片1小时内小时内3小时小时12小时小时芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂6-12小时小时8-12小时小时72小时小时奥施康定片奥施康定片起效迅速，给药间隔时间相对较短，起效迅速，给药间隔时间相对较短，剂量调整方便剂量调整方便徐建国.疼痛药物治疗学.2007;110-120.于世英.中国新药杂志.1999,8:86-88.原则：有效不换药原则：有效不换药 现状：频繁换用镇痛药物导致患者疼痛控现状：频繁换用镇痛药物导致患者疼痛控制时好时坏，缺乏长期性、稳定性制时好时坏，缺乏长期性、稳定性 有效不换有效不换药原则药原则 剂量调整不能过于随意，需要滴定剂量调整不能过于随意，需要滴定 最佳选择：能够长期使用，稳定有效最佳选择：能够长期使用，稳定有效
