1、小肠结小肠结肠损伤的治疗只有外科手术治疗，一旦确肠损伤的治疗只有外科手术治疗，一旦确诊，应立即手术。手术切口以正中切口为宜，以诊，应立即手术。手术切口以正中切口为宜，以便手术中的探查。进腹后，首先需控制活动性出便手术中的探查。进腹后，首先需控制活动性出血；其次需控制肠内容物向腹腔的渗漏，再进行血；其次需控制肠内容物向腹腔的渗漏，再进行腹腔的探查，明确损伤的部位及数目。手术方法腹腔的探查，明确损伤的部位及数目。手术方法有多种，依据创伤的程度、腹腔污染情况、有无有多种，依据创伤的程度、腹腔污染情况、有无合并损伤、治疗有无延误及全身情况等采取不同合并损伤、治疗有无延误及全身情况等采取不同的手术。的手
2、术。1 1单纯修补或切除吻合单纯修补或切除吻合 结肠损伤的手术最先采用的方法即单纯修补或切除吻合。但当时的手术死亡率高达90%，以致后来逐渐被外置或造口术所取代。2 2结肠造口术结肠造口术 造口术包括：肠修补加近侧造口；肠切除，两端造口；损伤肠外置造口3种。3 3肠外置肠外置 肠外置是将损伤肠段一期进行修补，修补后暂将其置于腹壁。这个病人采用了.小肠修补+横结肠部分切除+升结肠造口术 永康第一人民医院 肠造口的护理 肠造口基本护理肠造口基本护理肠造口并发症护理肠造口并发症护理 肠造口产品的选肠造口产品的选择择肠造口肠造口: :利用外科手术方式在腹壁上人为开口利用外科手术方式在腹壁上人为开口,
3、, 并并把一段肠管拉出腹腔，开口缝于腹壁，用于排泄把一段肠管拉出腹腔，开口缝于腹壁，用于排泄粪便或尿液粪便或尿液. .造口处粘膜是红色的，与口腔内粘膜的颜色是一样的，一般情况下造口的形状是圆形的，大小约为23厘米，理想的造口高度是1-2厘米.特点特点位于右下腹位于右下腹突出腹壁约突出腹壁约2-3cm2-3cm，直径，直径约约2-2.5cm2-2.5cm排泄物及排泄行为：流质排泄物及排泄行为：流质状、持续排放状、持续排放排泄物为碱性排泄物为碱性 对皮肤的对皮肤的腐蚀性很强腐蚀性很强 特点位于左上腹或右上腹多为临时性排泄物为半固体状特点特点位于左下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约3-5cm排泄物及
4、排泄行为固态状、比较规律排泄物与正常相似特点特点位于右下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约2-2.5cm排泄物及排泄行为：尿液、持续排放为什么要进行造口定位？一个差的造口位置可以导致皮肤和漏的问题，还可引起造 口周围局部的改变，造口并发症增加，通常会花费更多的 费用，影响病人的生活质量。-Turnbull.Ostomy Wound Management.术前进行定位和急诊手术没有定位的造口并发症发生率患者自己能看清楚，尤其是半卧位、坐位、站立位造口周围皮肤完整，有足够的位置黏贴，避开疤痕、凹陷、浸润处及骨骼突出处位于腹直肌内不影响患者生活习惯手术要求：回肠造口（右下腹）、结肠造口（左下腹）、横结
5、肠造口（左右上腹）可贴！可贴！ 可挂！可挂！ 可见！可见！腹直肌外缘乙状结肠造口降结肠造口泌尿造口 回肠造口升结肠造口腹直肌 选择造口位置，病人平卧，选择造口位置，病人平卧，操作者一手托起病人的头部，操作者一手托起病人的头部，嘱病人眼看脚尖，另一手通嘱病人眼看脚尖，另一手通过触诊，在腹部可触及一条过触诊，在腹部可触及一条纵形收缩的肌肉，即为腹直纵形收缩的肌肉，即为腹直肌，标记出腹直肌的外缘肌，标记出腹直肌的外缘。造口的评估与观察造口的评估与观察造口的观察造口的排气情况-有气体排出 肠造口手术后观察肠道功能恢复的最主要指征造口功能恢复 泌尿造口-术后即有尿液 回肠造口-术后48-72小时开始排泄
6、 横结肠造口-术后3-4天开始排泄 乙状结肠造口-术后5天开始排泄造口并发症 造口周围并发症 出血 刺激性皮炎 水肿 过敏性皮炎 缺血 造口旁疝 皮肤粘膜分离 增生 狭窄回缩 脐周静脉曲张 脱垂 感染 肉芽肿 尿酸结晶 肿瘤转移 压疮 粘膜移位 粘膜瘘管最严重的早期并发症，往往发生在最严重的早期并发症，往往发生在24-48小时，失去光泽时必须警惕造口缺血坏死。小时，失去光泽时必须警惕造口缺血坏死。缺血坏死早期早期手术中损伤肠边缘动脉手术中损伤肠边缘动脉肠造口腹壁开口太小或缝合过紧，外置肠段肠系膜血管肠造口腹壁开口太小或缝合过紧，外置肠段肠系膜血管受挤压，影响血液循环受挤压，影响血液循环提出肠管
7、时牵拉力过大、扭曲及压迫肠系膜血管提出肠管时牵拉力过大、扭曲及压迫肠系膜血管后期后期造口被过小或过硬底板压迫造口被过小或过硬底板压迫造口脱垂，检查摩擦或碰撞造口脱垂，检查摩擦或碰撞轻度：造口边缘暗红色或微成黑色，范围不超过造口粘膜的外1/3，尚未有分泌物增多和异常臭味，造口皮肤无改变。中度：造口粘膜外中2/3呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但造口中间粘膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见粘膜出血。重度：造口粘膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦粘膜未见出血点，为严重的缺血坏死。评估造口的活力（用玻璃试管查看肠腔的血运），描述坏死的广度和深度去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素，（拆除碘仿
8、纱条）心里护理造口袋的选择：用一件式柔软底板透明造口袋，开口要比造口大2-3mm，防止紧压造口。频谱仪照射局部缺血局限于粘膜者，待粘膜缺血部分自动脱落后，逐渐清除坏死组织会愈合。缺血会引起皮肤粘膜分离，形成二期愈合，故会有疤痕形成，日后可能会有或缩或狭窄，指导预防性扩肛。密切观察及报告，若是全层肠壁缺血则需手术切除。询问医生是否需要重新定位常发生在术后常发生在术后48小时内，造口粘膜表面出血，或小时内，造口粘膜表面出血，或血及血块从肠腔内涌出，造口袋内收集到鲜红色血及血块从肠腔内涌出，造口袋内收集到鲜红色排泄物。排泄物。早期早期手术时止血不足：术后早期大出血可能是肠系膜小动脉手术时止血不足：术
9、后早期大出血可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落，肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血未结扎或结扎线脱落，肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及静脉出血多表现为渗血。管及静脉出血多表现为渗血。病人凝血功能障碍病人凝血功能障碍晚期晚期造口用品使用不当造口用品使用不当肠腔内出血：血或血块从肠腔内流出（如应激性溃疡）肠腔内出血：血或血块从肠腔内流出（如应激性溃疡）查找原因查找原因止血：轻微的用棉球或纱布稍加压迫即可止血。止血：轻微的用棉球或纱布稍加压迫即可止血。效果欠佳者可用少许皮肤保护粉或使用藻酸钙敷效果欠佳者可用少许皮肤保护粉或使用藻酸钙敷料再进行按压；若出血较多者可用料再进行按压；若出血较多者可用1%肾
10、上腺素湿肾上腺素湿纱布压迫或拆开粘膜皮肤缝线，寻找出血点加以纱布压迫或拆开粘膜皮肤缝线，寻找出血点加以钳扎，彻底止血。钳扎，彻底止血。检查凝血功能检查凝血功能密切观察：出血量及颜色，做好记录并交班密切观察：出血量及颜色，做好记录并交班选择合适的造口用品选择合适的造口用品肿瘤或其他疾病引起的出血：对症治疗原发病肿瘤或其他疾病引起的出血：对症治疗原发病造口粘膜出血造口粘膜出血粘膜溃疡、物理性刺激导致的出现粘膜溃疡、物理性刺激导致的出现造口粘膜出血造口粘膜出血预防预防：避免用力刺激肠造口（清洗、环境）避免用力刺激肠造口（清洗、环境）清洗造口时水温要低清洗造口时水温要低造口底盘开口适当造口底盘开口适当
11、，避免开口过小避免开口过小造口隆起，肿胀和绷紧，粘膜发亮，通常发生造口隆起，肿胀和绷紧，粘膜发亮，通常发生于手术后早期，于手术后早期， 持续持续6-8周周腹壁及开口过小，低蛋白血症腹壁及开口过小，低蛋白血症处理处理轻微者不用处理轻微者不用处理严重者用严重者用3%高渗盐水或硫酸镁湿敷高渗盐水或硫酸镁湿敷评估造口用品的使用技巧：大评估造口用品的使用技巧：大2-3mm，避免造口，避免造口 用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死。用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死。后期出现造口水肿，大多发生在癌症晚期病人出现后期出现造口水肿，大多发生在癌症晚期病人出现低蛋白血症伴全身水肿低蛋白血症伴全
12、身水肿处理：处理：使用大容量，一件式造口袋，底板柔软使用大容量，一件式造口袋，底板柔软 注意裁剪技巧注意裁剪技巧 注意保护造口周围皮肤注意保护造口周围皮肤肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离原因原因组织愈合不良：营养不良、组织愈合不良：营养不良、 糖尿病、糖尿病、 血液循环差血液循环差造口张力过大：造口形成时造口张力过大：造口形成时皮下组织切除过多，残留空腔皮下组织切除过多，残留空腔病人对缝线敏感或吸收不好，病人对缝线敏感或吸收不好，继发皮下感染继发皮下感染造口皮肤粘膜分离造口皮肤粘膜分离造口皮肤粘膜分离造口皮肤粘膜分离造口内陷低于皮肤表面造口内陷低于皮肤表
13、面 引致经常渗漏引致经常渗漏 皮肤损伤皮肤损伤 情绪困扰情绪困扰造口回缩、凹陷造口回缩、凹陷肠游离不充分，产生牵拉力肠游离不充分，产生牵拉力肠系膜过短肠系膜过短造口周围缝线固定不牢或缝线过早脱落造口周围缝线固定不牢或缝线过早脱落体重急剧增加体重急剧增加环状造口的支架过早除去环状造口的支架过早除去造口周边愈合不良，导致疤痕组织形成造口周边愈合不良，导致疤痕组织形成 回肠造口最为常见回肠造口最为常见 控制体重（锻炼、调节饮食）控制体重（锻炼、调节饮食） 程度较轻者可使用防漏膏进行填补程度较轻者可使用防漏膏进行填补 使用凸面底盘、腰带使用凸面底盘、腰带 乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤，考虑用结乙状结
14、肠造口而皮肤有持续性损伤，考虑用结肠灌洗法肠灌洗法 问题严重者可考虑手术重建肠造口问题严重者可考虑手术重建肠造口发生率为发生率为18.5%，表现为皮肤开口细小，难于看，表现为皮肤开口细小，难于看见皮肤粘膜或造口皮肤开口正常，但指诊时手指见皮肤粘膜或造口皮肤开口正常，但指诊时手指难于进入，肛管周围组织紧缩。难于进入，肛管周围组织紧缩。造口周边愈合不良，导致疤痕组织挛缩造口周边愈合不良，导致疤痕组织挛缩手术时腹壁内肌肉层及皮肤开口过小手术时腹壁内肌肉层及皮肤开口过小克隆氏病复发克隆氏病复发肿瘤压迫肠管肿瘤压迫肠管检查检查需充分润滑手指或内镜检查需充分润滑手指或内镜检查先小指进入，动作轻柔先小指进入
15、，动作轻柔情况不严重者指导扩肛，情况不严重者指导扩肛，3-5分钟，至少每天一次，长期进行。分钟，至少每天一次，长期进行。泌尿造口可能需要放自留导尿管泌尿造口可能需要放自留导尿管降结肠或乙状结肠造口：做好饮食指导，保持大便通畅。降结肠或乙状结肠造口：做好饮食指导，保持大便通畅。教育患者有关肠梗阻的症状和体征教育患者有关肠梗阻的症状和体征情况严重需要外科手术治疗情况严重需要外科手术治疗先小指先小指后食指后食指可发生于术后数月或数年后可发生于术后数月或数年后轻者引起造口基部或周围组织鼓起，尤其是坐起或抬头，轻者引起造口基部或周围组织鼓起，尤其是坐起或抬头，症状在站立或工作时明显，躺下时鼓起部分会消失
16、症状在站立或工作时明显，躺下时鼓起部分会消失排便习惯改变，有些患者灌肠后会没有粪便或灌洗液排出排便习惯改变，有些患者灌肠后会没有粪便或灌洗液排出严重者小肠会经肠壁疝出，引起肠梗阻严重者小肠会经肠壁疝出，引起肠梗阻发生率为发生率为30-50%30-50%造口位于腹直肌外造口位于腹直肌外筋膜开口过大筋膜开口过大腹部肌肉软弱（年老或过胖的人）腹部肌肉软弱（年老或过胖的人）腹部造口周围经过多次手术，腹壁薄弱腹部造口周围经过多次手术，腹壁薄弱持续性腹压增高（慢性咳嗽）持续性腹压增高（慢性咳嗽）术后早期使用造口腹带术后早期使用造口腹带减低腹压减低腹压提重物、咳嗽、便秘、体力劳动时提重物、咳嗽、便秘、体力劳
17、动时应佩戴造口腹带应佩戴造口腹带选择合适的造口袋，软的造口底板选择合适的造口袋，软的造口底板告知肠梗阻的症状和体征告知肠梗阻的症状和体征观察造口粘膜颜色（缺血坏死）观察造口粘膜颜色（缺血坏死）减轻体重减轻体重慎重辨别疝与肿瘤复发慎重辨别疝与肿瘤复发造口旁疝腹带，正确的佩戴方法造口旁疝腹带，正确的佩戴方法发生率为发生率为8.5%，表现为肠管由造口内向外翻，表现为肠管由造口内向外翻出来，可有数公分至出来，可有数公分至10-20公分，可能引起水公分，可能引起水肿、出血、溃疡或缺血而坏死。肿、出血、溃疡或缺血而坏死。肠管固定于腹壁不足肠管固定于腹壁不足腹壁肌层开口过大腹壁肌层开口过大腹压增加腹压增加腹
18、壁肌肉软弱腹壁肌肉软弱选择合适的造口袋（一件式大容量、柔软护肤胶、透明）选择合适的造口袋（一件式大容量、柔软护肤胶、透明）指导患者准确测量造口大小及掌握正确的黏贴方法，尺寸指导患者准确测量造口大小及掌握正确的黏贴方法，尺寸要恰当（以肠管直径最大为标准，不能单纯测量底部）要恰当（以肠管直径最大为标准，不能单纯测量底部）指导将脱垂的部分从造口推回腹内指导将脱垂的部分从造口推回腹内指导患者了解肠梗阻、肠坏死的症状和体征指导患者了解肠梗阻、肠坏死的症状和体征心里支持心里支持反复回纳无效的严重病例需手术治疗反复回纳无效的严重病例需手术治疗通常发生于粘膜与皮肤接触处，或多或少围绕造通常发生于粘膜与皮肤接触
19、处，或多或少围绕造口边缘生长，为良性组织。口边缘生长，为良性组织。原因原因大部分由于缝线引起，也可能由于坚硬造口物品刺激造口边缘所致。大部分由于缝线引起，也可能由于坚硬造口物品刺激造口边缘所致。处理处理检查造口周围是否有缝线仍未脱落检查造口周围是否有缝线仍未脱落指导患者准确测量造口尺寸，避免底板经常摩擦造口边缘引起肉芽指导患者准确测量造口尺寸，避免底板经常摩擦造口边缘引起肉芽增生。增生。小的肉芽用硝酸银点灼，一般小的肉芽用硝酸银点灼，一般1次次/3天，大的用线结扎脱落或用激天，大的用线结扎脱落或用激光。光。由于排泄物持续刺激皮肤引起表皮脱落所致。由于排泄物持续刺激皮肤引起表皮脱落所致。原因原因
20、护理技术不当护理技术不当自我护理技巧：清洁不彻底，自我护理技巧：清洁不彻底， 皮皮肤不干爽、裁剪不合适、黏贴技巧不肤不干爽、裁剪不合适、黏贴技巧不掌握掌握手的灵活度差，视力差手的灵活度差，视力差过分胀满过分胀满造口袋过久不更换造口袋过久不更换造口位置差造口位置差原因原因回肠造口没有形成一个适当的突起回肠造口没有形成一个适当的突起造口袋选择不恰当造口袋选择不恰当造口或缩、造口旁疝造口或缩、造口旁疝体型改变，体重增加，体重减轻体型改变，体重增加，体重减轻处理处理分析导致的原因并去除原因分析导致的原因并去除原因指导正确换袋技巧指导正确换袋技巧选择合适的造口用品选择合适的造口用品处理皮肤问题：处理皮肤
21、问题： 3M3M无痛保护膜，避免刺激性用品无痛保护膜，避免刺激性用品表现为皮肤红斑及水泡、皮疹，患者自觉受累，皮肤瘙表现为皮肤红斑及水泡、皮疹，患者自觉受累，皮肤瘙痒，烧灼感，仅限于接触部位，造口袋黏贴部位或整个痒，烧灼感，仅限于接触部位，造口袋黏贴部位或整个造口袋有模板样的印记。造口袋有模板样的印记。原因原因过敏源过敏源 造口袋造口袋 粘合剂粘合剂 药物药物 皮肤护理产品皮肤护理产品处理处理去掉过敏源去掉过敏源激素类抗菌药膏激素类抗菌药膏严重者皮肤科会诊严重者皮肤科会诊原因：撕离造口袋过快或者过分用力致皮肤原因：撕离造口袋过快或者过分用力致皮肤表皮撕开表皮撕开处理：选择全果胶底盘，注意撕离及
22、清洗技处理：选择全果胶底盘，注意撕离及清洗技巧。巧。 尿路造口特有的并发症尿路造口特有的并发症 表现为白色粉沫状晶体黏附在造口或周围皮肤，多由表现为白色粉沫状晶体黏附在造口或周围皮肤，多由于受感染或碱性尿液形成，由于磨擦故容易引致造口于受感染或碱性尿液形成，由于磨擦故容易引致造口渗血渗血原因：原因：细菌将尿素转变为晶体，黏附在造口或造口周围细菌将尿素转变为晶体，黏附在造口或造口周围皮肤上皮肤上处理：处理：用用5%5%醋酸或醋酸或 1/3 1/3 浓度白醋清洗浓度白醋清洗大剂量维生素大剂量维生素C (C (每天每天4 gm)4 gm)， 使小便呈酸性使小便呈酸性增加水份，增加水份， 每天每天 2
23、 2公升公升选择合适的造口产品选择合适的造口产品造口袋要有防倒流瓣设计、晚间要接床边袋造口袋要有防倒流瓣设计、晚间要接床边袋根据造口袋设计来分：根据造口袋设计来分：一件式：通常是一次性，可有剪定的开口，简单一件式：通常是一次性，可有剪定的开口，简单易使用，适用于手脚灵活的人，老年人。易使用，适用于手脚灵活的人，老年人。二件式：袋子与底盘可分开，不用撕开底盘可护二件式：袋子与底盘可分开，不用撕开底盘可护理造口，袋子更换方便，保护造口周围皮肤；底理造口，袋子更换方便，保护造口周围皮肤；底盘可按造口形状大小剪切；有浮环底盘在上造口盘可按造口形状大小剪切；有浮环底盘在上造口袋时，不须对腹部加压从而起到
24、保护造口的作用；袋时，不须对腹部加压从而起到保护造口的作用；但是肠口脱垂，肠造口旁疝气者，尽量不用二件但是肠口脱垂，肠造口旁疝气者，尽量不用二件装造口袋。造口周围凹陷时选，凸面底盘。装造口袋。造口周围凹陷时选，凸面底盘。根据造口袋的排放口来分：根据造口袋的排放口来分：闭口袋：适合于每天更换袋不多于一次。闭口袋：适合于每天更换袋不多于一次。开口袋：适合于半成形粪便或液性粪便可以按需要经开口袋：适合于半成形粪便或液性粪便可以按需要经常排空袋。常排空袋。泌尿造口袋：可以排出尿液，液状引流液，有防返流泌尿造口袋：可以排出尿液，液状引流液，有防返流装置，能连接引流袋。装置，能连接引流袋。 一件式造口袋二
25、件式造口袋造口附件产品1 1、使用造口卡尺测量造、使用造口卡尺测量造口大小或采用描摹方法口大小或采用描摹方法造口护理造口护理-更换步骤更换步骤2、根据测量好的造口大小进行、根据测量好的造口大小进行裁剪，直径比造口大裁剪，直径比造口大12mm3、撕开保护纸、撕开保护纸4、将造口底盘从下到上平、将造口底盘从下到上平整粘贴在皮肤上并用手轻压整粘贴在皮肤上并用手轻压5、佩戴、佩戴袋子袋子6、两指捏紧锁扣，听见、两指捏紧锁扣，听见“咔哒咔哒”声，声，证明袋子已经安全地装在了底盘证明袋子已经安全地装在了底盘上9 9、撕除底盘：用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉、撕除底盘：用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉7、取下袋子：用手指向身体方向、取下袋子：用手指向身体方向轻压小凸耳，即可打开锁环轻压小凸耳，即可打开锁环8、取下造口袋、取下造口袋造口护理造口护理-更换步骤更换步骤谢谢！
