1、骨伤学教研室第四第四节节 躯躯干骨折干骨折骨伤学教研室岳阳临床医学院 人体的躯干骨由脊柱、胸廓和骨盆构成。躯干骨具有支撑身体重量，维持身体的运动及平衡，以及保护胸腹腔、盆腔内内脏器官和脊髓神经的作用。躯干骨损伤时致伤暴力强大，损伤机制复杂，往往合并有内脏损伤，可导致患者终身残废甚至死亡。因此，在诊断、急救和治疗过程中应时刻保持警惕。 骨伤学教研室岳阳临床医学院肋骨骨折肋骨骨折 v肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称
2、为浮肋。第49肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。骨伤学教研室岳阳临床医学院流行病流行病学学 在美国，肋骨骨折发生率占所有创伤病人的10%，所有胸部创伤的14%。胸部最常见的损伤是1根或者多根肋骨骨折，包括肋软骨接合处分离。成年人肋骨骨折最常见于胸部钝伤，骨折部位多位于第5到第9肋骨。 骨伤学教研室岳阳临床医学院死亡率死亡率 Ziegler and Agarwal报道1根或2根肋骨骨折的死亡率为5% ，7根或者7根以上肋骨骨折的死亡率为29%。多根肋骨骨折合并肺损伤的死亡率为13-69%。 骨伤学教研室岳阳临床医学院种种族族 肋骨骨折的发生率种族间未见差别。性性别别 除了体力劳动和激烈体育
3、运动外，肋骨骨折在男女患者中发病率相似。老年妇女较老年男性易于肋骨骨折。 骨伤学教研室岳阳临床医学院年年龄龄 儿童胸廓富有弹性，相对成年人不易肋骨骨折。虐待儿童造成的肋骨骨折骨折部位位于肋骨的后方。 随着年龄增长，胸壁脆性增加，肋骨骨折易感性增高。在老年或慢性病患者，肋骨骨折可发生在剧烈咳嗽或用力增大时。非外伤性肋骨骨折较常见于老年患有骨质疏松症的患者。 骨伤学教研室岳阳临床医学院病因和病因和损伤损伤机制机制 1. 直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。2. 间接暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，
4、胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线，断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3. 肌肉收缩 长期剧烈咳嗽或大喷嚏，胸部肌肉急剧 而强烈收缩，可导致肋骨发生疲劳骨折，这种类型 的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。 骨伤学教研室岳阳临床医学院图1 单处骨折是指每肋骨仅一处折断者。多处骨折是指每肋两处以上折断者。双处骨折指一根肋骨发生两处骨折。 浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨双（多）处骨折，或者胸廓侧方多根肋骨骨折，并伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹
5、陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。 骨伤学教研室岳阳临床医学院临临床表床表现现 1、外伤史 有交通事故、高处坠落、重物挤压或直接打击胸部等外伤史。或剧烈咳嗽、喷嚏后突然胸壁剧痛。2、症状：疼痛 是肋骨骨折最显著的症状，疼痛随呼吸及咳嗽而加重。功能障碍 呼吸功能受限，表现在呼吸浅快，通气不足，影响咳嗽排痰，伤情严重者出现反常呼吸、呼吸困难、发绀，甚至休克。 骨伤学教研室岳阳临床医学院3. 体征：血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀，严重者出现瘀斑。压痛、异常活动或骨擦音 骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。胸廓挤压试验 即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位
6、疼痛加剧。浮动胸壁 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动。 骨伤学教研室岳阳临床医学院影像影像学检查学检查 X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和侧位片， 可以确定骨折的部位及类型。裂纹 骨折，肋软骨骨折和肋软骨脱位X 线影像可表现为阴性。CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。骨伤学教研室岳阳临床医学院诊断诊断 根据患者的临床表现和影像学检查，可以明确诊断。但要坚持临床为主的观点诊断病人。骨伤学教研室岳阳临床医学院骨折骨折并发并发症及合症及合并伤并伤锁骨下血管损伤和臂丛神经损伤：肝脾肾损伤：血气胸：血气胸是肋骨骨折严重的并发症，所有肋骨骨折的病人，都应该认真详细的检查以确定是否有血气胸存在。并发血气
7、胸患者需要急诊处理，采取吸氧，穿刺抽气或抽液，胸腔闭式引流等方法。肺部并发症：包括肺挫伤，呼吸功能受限，肺气体交换功能障碍，肺炎等并发症。 骨伤学教研室岳阳临床医学院治治疗疗肋骨骨折的治疗原则是止痛、预防和治疗肺部的并发症。治疗方法包括：单单根肋骨骨折：根肋骨骨折：由于肋间肌固定和胸廓的支撑，多数患者移位不明显，往往无需特殊处理。可以给予止痛治疗，注意预防肺部并发症，如：肺不张，肺炎等。采取鼓励患者咳嗽排痰，预防性给予广谱抗菌素。有移位者，挤按手法复位，外固定可采用： 骨伤学教研室岳阳临床医学院1) 胶布固定法：患者正位坐，拟固定区域皮肤上涂复方安息香酸酊，患者呼气使胸围缩至最小，然后屏气，用
8、宽710厘米的长胶布，自健侧肩胛骨中线绕过骨折处紧贴到健侧锁骨中线，第二条覆盖在第一条的上缘，相互重叠1/2，由后向前，由下至上地进行固定，范围包括骨折区和上下邻近肋骨，固定时间3-4周。禁忌症：皮肤过敏，支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、老人心肺功能有限者。 骨伤学教研室岳阳临床医学院2) 尼龙扣带或弹力绷带固定法：适用胶布固 定禁忌者。固定时患者深呼气。固定时间 3-4周。 止痛的方法包括：药物止痛、肋间神经封闭以及骨折固定。肋间神经封闭方法是0.5%-1%普鲁卡因5-10毫升注入骨折部位作痛点封闭或肋间神经阻滞，后者在脊椎旁约5厘米处肋骨下缘注入5毫升，注射范围包括断肋上下各2根肋骨。
9、骨伤学教研室岳阳临床医学院多根多段骨折：多根多段骨折： 移位明显，存在浮动胸壁的患者，给予复位和固定。采用的方法包括： 1) 加压包扎法：局部应用敷料加压包扎，使浮动胸壁下陷，反常呼吸消失。但缺点可使肺容积减少，影响呼吸功能。2) 床旁重力牵引固定法：应用手巾钳夹住浮动胸壁的断肋，通过滑轮在床架上作重力牵引。牵引重量以恰能使反常呼吸消失为准（或牵引重量2-3公斤），牵引时间约2周左右。缺点是治疗期间伤员不能下床活动。 骨伤学教研室岳阳临床医学院3) 胸壁牵引固定板固定法：用不锈钢丝穿越受伤肋骨，并将钢丝固定在一块与胸壁相均称的多孔朔料板上。固定后，呼气时固定挡住浮动胸壁，吸气时固定于板上，浮动
10、胸壁不致下陷，从而消除反常呼吸。4) 呼吸机内固定法：是指通过气管插管或气管切开，应用呼吸机进行人工辅助呼吸，以消除反常呼吸的方法。这种方法适用于严重肺挫伤合并呼吸衰竭的伤员。它不仅可纠正反常呼吸运动，而且可以维持肺的通气功能，因此也是呼吸衰竭治疗的重要措施。5) 手术复位固定法：适用于伴有其他肺部损伤而需剖胸探查手术的伤员。因手术创伤大，一般多不主张采用。 骨伤学教研室岳阳临床医学院功能功能锻炼锻炼：腹式呼吸运动锻炼，四肢功能锻炼。鼓励患者按住伤处咳嗽排痰。 中中药药治治疗疗：1）、内治：初期：活血化瘀，理气止痛。 伤气为主者：选用柴胡疏肝散，金铃子散。 伤血为主者：选用复元活血汤，血府逐瘀汤，加用 款冬花，桔梗，杏仁，黄芩等以宣肺止咳化痰。后期： 陈伤者：胸肋隐隐作痛：宜化瘀和伤，行气止痛。 可选用三棱和伤汤、黎洞丸。 气血虚弱者：八珍汤合柴胡疏肝散。 骨伤学教研室岳阳临床医学院2）、外治：初期：消肿散，消肿止痛膏；中期：接骨续筋膏，或接骨膏；后期：狗皮膏，或万灵膏敷贴，或海桐 皮汤熏洗。
