1、 硬硬膜膜外外与与静静脉脉比比较较术术后后镇镇痛痛术后疼痛术后疼痛1术后镇痛术后镇痛2模式比较模式比较3模式选择模式选择42 术后疼痛Post-operative pain3术后疼痛概念术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，为伤害性疼痛，是临床最常见急需处理的急性疼痛；如不能在初始状态下被充分控制，可能发展为慢性疼痛（3 mon)4术后疼痛原因术中镇痛不足和术中镇痛不足和术后麻醉药效作术后麻醉药效作用消失用消失术后疼痛术后疼痛手术创伤程度和手术创伤程度和部位不同部位不同胸腹部手术胸腹部手术四四肢肢颈部颈部5术后疼痛危害心动过速心动过速肺不张肺不张心肌缺血心肌缺血血栓形成血栓形成代谢酸中毒代谢酸中
2、毒延迟伤口愈合延迟伤口愈合术后疼痛6住院手术病人住院手术病人68%手术后出现中手术后出现中重度疼重度疼痛痛,且且27%常规镇痛后不能缓解常规镇痛后不能缓解门诊手术患者中门诊手术患者中38%因术后疼痛返院因术后疼痛返院,占占当日返院原因当日返院原因第一位第一位小至腹股沟疝大至体外循环手术小至腹股沟疝大至体外循环手术,术后慢术后慢性疼痛发生率高达性疼痛发生率高达19%56%7研究现状 在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题8在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的研究现状9
3、 术后镇痛Post-operative pain management 10术后镇痛目标迅速有迅速有效的消效的消除疼痛除疼痛防止转防止转为慢性为慢性疼痛疼痛控制控制药物药物不良不良反应反应达到最达到最佳的躯佳的躯体和心体和心理功能理功能最大限最大限度的提度的提高生活高生活质量质量11术后镇痛历程现今上世纪90年代后上世纪80到90年代上世纪七十年代前多模式镇痛多模式镇痛PCA硬膜外吗啡镇痛硬膜外吗啡镇痛镇痛不足镇痛不足12 急性疼痛管理组Clinical nursespecialistConsultantanaesthetistConsultantsurgeonPhysiotherapistP
4、harmacistAPSAcute Pain Service13镇痛模式根据给药途径不同分为:u口服给药u皮肤粘膜给药u肌肉注射给药u静脉给药u局部浸润u外周神经阻滞u硬脊膜外腔给药14传统给药方式的缺点l麻醉药物血药浓度波动大l阿片类药物副作用明显：如尿潴留、呼吸抑制、瘙痒、皮疹等l连续镇痛效果差l易产生成瘾性过量中毒过量中毒镇痛镇痛疼痛疼痛15PCA 病人自控镇痛（patient-controlled analgesia）是指病人在体验疼痛时，自注预定的小剂量药物进行镇痛的方法。16PCAPCA较传统方法有以下优点：起效较快，无镇痛盲区血药浓度相对稳定，可及时控制爆发痛用药个体化，病人满意
5、度高减少术后并发症17PCA止痛止痛镇静镇静疼痛疼痛MEAC血药浓度血药浓度 18PCAPCA根据给药途径分类：l静脉PCA（PCIA）l硬膜外PCA（PCEA）l皮下PCA（PCSA）l臂丛PCA（PCBA）19 模式比较Comparison of Epidural analgesia and Intravenous analgesia20静脉镇痛 近年来,随着对疼痛机制的不断深入研究,药理学及药代动力学的发展,大量的新型镇痛药物用于临床,加上静脉镇痛方便,迅速有效,使得静脉镇痛广泛用于术后镇痛.21静脉镇痛常用药物u非选择性NSAIDs,如氟比诺芬酯u选择性COX2抑制剂,如帕瑞昔布u非阿
6、片类中枢镇痛药,如曲马多u阿片类镇痛药,如舒芬太尼,布托啡诺22静脉镇痛适应证 静脉镇痛几乎适应所有的术后镇痛,包括住院手术,门诊日间手术,诊断性操作与治疗的镇痛.只要能够建立静脉通道并对镇痛药物无禁忌的患者都可以使用静脉镇痛.23静脉镇痛优点起效快,给药后迅速达到止痛效应无“首关消除”,生物利用度高给药方便，患者容易接受24静脉镇痛并发症静脉穿刺，留置导管引起的并发症：静脉炎，皮下渗漏最为常见但临床上遇到的并发症多与镇痛药物带来的副作用和不良反应有关如COX抑制剂会抑制血小板,影响肾功能,造成消化道损害,引起心血管并发症曲马多引起恶心,呕吐25静脉镇痛并发症阿片类镇痛药可引起:恶心,呕吐呼吸
7、抑制躯体依赖瘙痒肌强直,肌阵挛和惊厥镇静和认知功能障碍免疫功能抑制等26静脉镇痛不足 由于静脉镇痛药物引起的并发症和副作用,使得临床上静脉镇痛治疗不充分,怕药物过量引起呼吸抑制,过度镇静,从而影响麻醉苏醒质量甚至危及病人生命安全,而用量不足则造成镇痛不全,病人身体心理都受到疼痛的折磨. 有没有别的镇痛方法弥补其不足呢?27硬膜外镇痛 术后硬膜外镇痛是指在手术结束后通过硬膜外隙途径给于局部麻醉药或和镇痛药（或常包括其它辅助用药），以减轻或消除手术后疼痛.28硬膜外镇痛发展史11885年纽约神经年纽约神经病学家病学家Leonard J. Corning意外的发意外的发现了硬膜外阻滞现现了硬膜外阻滞
8、现象象。2 1933年意大利年意大利外科医生外科医生A.M. Dogliotti。他首次。他首次详细描述了硬膜外详细描述了硬膜外隙的解剖、生理，隙的解剖、生理，并提出了用并提出了用“阻力阻力消失法消失法”定位。定位。31978年年Philip Bromage出版了出版了第一部相关专著第一部相关专著Epidural Anesthesia，从此硬膜外阻滞在从此硬膜外阻滞在麻醉和镇痛领域迅麻醉和镇痛领域迅速得到广泛应用。速得到广泛应用。29硬膜外应用阿片类药物历史1900年，罗马尼亚人N. Racoviceanu-Pitesti首次报道吗啡椎管内应用1971年发现阿片受体，1973年成功分离阿片受体
9、1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应用以控制癌痛和用于术后镇痛1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛30硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？该技术是否安全？ 31硬膜外镇痛机制在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导32硬膜外镇痛机制 局麻药：阻滞感觉神经纤维 阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制33硬膜外镇痛药物选择局麻药单独应用效果不佳 硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后
10、常规镇痛的方法。34硬膜外镇痛药物选择 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用35硬膜外镇痛药物选择 局麻药可减少阿片药的用量 亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出50%,但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半1. Menigaux C, et al. More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief. Anesth Analg. 2001 Aug;93(2)
11、:4722. Joris JL，et al. Spinal mechanisms contribute to analgesia produced by epidural sufentanil combined with bupivacaine for postoperative analgesia. Anesth Analg. 2003 Nov;97(5):1446 36硬膜外镇痛药物选择罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中应用 具有较好的感觉具有较好的感觉-运动神经分离阻运动神经分离阻滞作用，毒性低，滞作用，毒性低，效能强，作用时效能强，作用时间长间长N aropinN aropin耐耐乐乐品品 3
12、7硬膜外镇痛药物选择舒芬太尼在硬膜外术后镇痛应用镇痛效果是吗啡的1000倍。在组织中无明显蓄积现象,在脑中只有微量的非特异性结合，没有持续的镇静作用注射到硬膜外和鞘内均可取得良好的效果38硬膜外镇痛适应证 硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。39硬膜外镇痛并发症硬膜外穿刺有关的并发症a)硬膜损伤,发生率为0.32-1.23%，可导致病人穿刺后头痛（Giebler et al,1997）。b)神经根和脊髓损伤 c)暂时性神经根病,发生率为0.016%，愈后多良好（Auroy et al,1998）
13、40硬膜外镇痛并发症硬膜外导管放置有关的并发症a)硬膜外血肿,发比例为1:1700200,000（ Wang LP, et al. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936 ）b)感染,发生率约为0.01-0.05%（Wang et al,1999）c)导管脱落,发生率约为0.15-0.18%（Schug et al,1993）41硬膜外镇痛并发症硬膜外用药相关的并发症呼吸抑制:使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3%（liu et al, 1998）恶心和呕吐 尿储留瘙痒低血压,其发生率为6.8%（ liu et al,1998 ）42硬膜外镇痛优点
14、 镇痛完善 病人可早期活动 阿片类药物使用量少 较少发生术后恶心呕吐和过度镇静 阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强 减少阿片类药物所致的便秘的发生43硬膜外镇痛的优点呼吸系统影响小 镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。 静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。早期下床活动和出院 呼吸系统及心血管系统并发症少 肠蠕动恢复快44硬膜外镇痛的不足可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力感觉障碍：躯干或四肢麻木抗凝治疗相关考虑药物过敏和全身毒性反应创伤性神经损害45硬膜外、静脉术后镇痛应用情况 在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别
15、占约40%、14.35%46PCIA 与PCEA比较 PCIA 与PCEA术后吗啡用量比较，PCEA组明显少于PCIA组。Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 641647Printed in Singapore. All rights reserved47PCIA 与PCEA比较 PCIA比PCEA术后美沙酮用量多，且术后镇痛评分高于PCEA组Parramon F, et al. Postoperative patient-controlled analgesia is more effective with epidural methadone than wi
16、th ntravenous methadone in thoracic surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003 50(7):326 ; *P.48PCIA 与PCEA比较 Chaurin M，Miguel R等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异病例病例数数配方配方穿刺点穿刺点手术类型手术类型对比组对比组与对照组与对照组比较比较结论结论32A阿芬太尼阿芬太尼PCEA 250ug 单次单次胸椎胸椎腹部大手腹部大手术术静脉静脉PCA250ug 单次单次量量无明显差无明显差异异硬膜外组硬膜外组阿芬太尼阿芬太尼
17、用量减少用量减少50B苏芬太尼苏芬太尼 0.2ug.kg-1h-1持续输注持续输注腰椎腰椎腹部大手腹部大手术术静脉苏芬静脉苏芬太尼太尼0.2ug.h-1无明显差无明显差异异阿片类药阿片类药剂量无差剂量无差异异ReferencesA chauvin M,Hongnat JM,Mourgeon E,lebrault C,Bellenfant F,Alfonsi P.Equivalence of postoperative analgesia with patient-controlled intrravenous or epidural alfentanil.Anesth Analg 1993:7
18、6:1251-8B Miguel R,Barlow I,Morrell M,Scharf J,Sanusi D,Fu E.A prospective, randomized, double-blind comparisonof epidural and intravenous sufentanil infusions. Anesthesiology 1994;81:346-5249PCIA 与PCEA比较 硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼病例病例数数配方配方穿刺点穿刺点手术类型手术类型对比组对比组与对照组比较与对照组比较结论结论66A芬太尼芬太尼
19、1ug.kg-1h-1腰椎腰椎下腹部手术下腹部手术静脉静脉PCA吗啡吗啡硬膜外效果更好硬膜外效果更好40B芬太尼芬太尼 PCEA20ug单次单次腰椎腰椎下腹部手术下腹部手术静脉苏芬太尼静脉苏芬太尼20ug单次单次8-12小时内硬膜小时内硬膜外更佳外更佳硬膜外组硬膜外组阿芬太尼阿芬太尼用量减少用量减少84C芬太尼芬太尼 PCEA20ug单次单次腰椎腰椎下腹部手术下腹部手术静脉静脉PCA吗啡吗啡21小时硬膜外小时硬膜外更佳更佳36D芬太尼芬太尼胸椎胸椎胸部手术胸部手术静脉静脉PCA吗啡吗啡硬膜外效果更好硬膜外效果更好ReferencesA Allaire PH,et al.A prospectiv
20、e randomized comparison of epidural infusion of fentanyl and intravenous administration of morphine by patient-conttrolled analgesia after radical retropubic prostatectomy.Mayo Clin Proc 1992;67:1031-1041B Cooper DW,et al.Extradural fentanyl for postoperative analgesia:predominant spinal or systemic
21、 action?Br J Anaesth 1995;74:184-7C Cooper DW,et al.Patient-controlled analgesia:epidural fentanyl and I.v. morphine compared after caesarean section.Br J Anaesth 1999;82:366-370D Benzon HT,et al.A randomized double-blind comparison of epidural fentanyl infusion versus patient-controlled anagesia wi
22、th morphine for postthoracotomy pain.Anesth Analg 1993;76:316-32250PCIA 与PCEA比较胸部外伤病人PCIA 与PCEA的比较病例选择：24例胸部创伤的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评分等相近镇痛方法 PCIA：吗啡负荷剂量0.1mg/kg，bolusmg,锁定时间10min PCEA: 0.25%布吡卡因+0.005%吗啡4-6ml/h，由APS成员根据VAS评分结果调整给药速度Ryan MM, et al. Prospective, Randomized Comparison of Epidura
23、l Versus Parenteral Opioid Analgesia in Thoracic Trauma. Annals of surgery, 1999, 229(5):68451PCIA 与PCEA比较第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):68452PCIA 与PCEA比较镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):68453PCIA 与PCEA比较 镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆IL-8浓度
24、低于静脉组Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):68454PCIA 与PCEA比较老年人PCIA和PCEA比较病例选择：70岁以上的老人64例，行腹部大手术镇痛方法 PCIA组：静脉吗啡，负荷剂量5mg，bolus1.5mg，锁定时间8min PCEA组：0.125%布吡卡因+1g/ml 舒芬太尼，背景输注为35ml/h，bolus剂量23ml/次，锁定时间为12min 。55PCIA 与PCEA比较PCEA的镇痛效果优于PCIAa = afternoon; e = evening; ext = extubation; m = morn
25、ing; POD = postoperative day. Mann C, et al. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):433-41. 56PCIA 与PCEA的比较病人满意度：nil = 0; mild = 1; good = 2; excellent = 3 PCEA组病人恢复快，满意度高，并发症少项目项目PCIA组（组（n=33）PCEA组（组（n=31）肛门排气（肛门排气（h）72（48-96）70（36-72）排便（排便（h）115（90-144）80（60-120）*鼻胃管留置时间（鼻胃管留置时间（h）58（38-72）61（49-73）进食后无恶心
26、、呕吐（进食后无恶心、呕吐（h）182（140-240）142（120-164）*活动（活动（h）98（84-144）98（72-120）恶心、呕吐（例恶心、呕吐（例/%）10（30%）10（32%）收缩压收缩压90mmHg（例例/%）0（0%）5（16%）*SaO295%（例例/%）5（15%）3（10%）术后谵妄（例术后谵妄（例/%）8（24%）8（26%）肺不张（例肺不张（例/%）6（18%）7（23%）住院天数（天）住院天数（天）11.5（8-16）10.5（8.5-15）病人满意程度（病人满意程度（0/1/2/3）0/3/19/110/1/9/21*Mann C, et al. An
27、esthesiology. 2000 Feb;92(2):433-41.57PCIA 与PCEA的比较硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心外膜和心内膜下梗死面积Davis R, et al. Anesth Analg 65:711-717, 1986 58 模式选择Methods selection59硬膜外与静脉镇痛之间选择 年龄: 婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛 手术部位: 头颈部手术使用静脉镇痛 患者配合情况 配合的患者可选择硬膜外镇痛某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好60术后镇痛应当注意强调个体化用药，做到因人而异，因病而宜注重团队精神，协同合作，各环节紧密衔接加强
28、对病人的管理与监测，保障患者安全做到精确调整，保证镇痛质量体现人性化服务，体贴患者，做好心理辅导61小结 持续胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可给患者提供有效的镇痛，尤其是上腹部或胸部手术病人。 62小结 硬膜外镇痛有效性,安全性及实用价值已被越来越多的医务人员、病人及家属所接受。随着新的药物和给药途径的变革,术后镇痛的理念和临床治疗水平不断提高，硬膜外镇痛一定会更加完善.63小结 随着人们对镇痛质量要求的提高,单一镇痛模式已经不能满足需要,超前镇痛,多模式镇痛将是未来发展的方向.64超前镇痛65多模式镇痛66展望无法手术无法手术疼痛难忍疼痛难忍忍受手术忍受手术镇痛不足镇痛不足安全手术安全手术多模镇痛多模镇痛享受手术享受手术完全无痛完全无痛过去以前现在未来未来67疼痛是第五生命体征（5th Vital Sign）疼痛治疗是基本人权(Relief of pain is part of human right)无痛是享受美好人生的前提(Painfree is the basis ofenjoyable life)68
