1、1老年患者骨科麻醉老年患者骨科麻醉 l高龄 75岁l合并心脏病，EF低lCOPD、肺部疾患l抗凝23如何处理如何处理4前言前言56老年人是骨科疾病的好发人群老年人是骨科疾病的好发人群增龄增龄老年女性雌老年女性雌激素水平激素水平下降下降甲状旁腺激甲状旁腺激素增加素增加骨科疾病好发人群骨科疾病好发人群生长激素减少生长激素减少骨丢失、骨质疏松骨丢失、骨质疏松7老年人病理生理特点老年人病理生理特点增龄增龄并存疾病增并存疾病增加加手术并发症好发人群手术并发症好发人群人体器官功能减退人体器官功能减退机体储备能力和应激反应能力下降机体储备能力和应激反应能力下降7心血管系统功能心血管系统功能l心肌收缩力心输出
2、量、每搏量l冠脉血流减少l心肌细胞线粒体功能退化心脏储备能力降低l血容量相对不足l其他8呼吸系统呼吸系统l肺活量与最大通气量l残气量和功能残气量l肺部防御功能l呼吸中枢的调控能力l肺功能储备l膈肌收缩力肌萎缩肌纤维数量减少；20-80岁减少约15-35%9骨科手术特点骨科手术特点l手术治疗是治疗骨科疾病的重要手段之一手术治疗是治疗骨科疾病的重要手段之一l大部分骨科手术创伤较大，失血量较大，大部分骨科手术创伤较大，失血量较大，术中刺激强烈。术中刺激强烈。l骨科手术术后疼痛剧烈骨科手术术后疼痛剧烈10术后疼痛对机体的不利影响术后疼痛对机体的不利影响短期短期不利不利影响影响增加氧耗量增加氧耗量交感神
3、经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼
4、吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系神经内分泌系统统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致神经内分泌应激反应增强
5、，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期长期不利不利影响影响慢性疼痛慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行
6、为改变行为改变术后长期疼痛术后长期疼痛(持续持续1年以上年以上)是行为改变的风险因素是行为改变的风险因素11l防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发生；l改善肺功能，降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率；l有利于及早恢复胃肠蠕动，减少术后肠麻痹的发生；l能明显减少血栓性并发症，尤其对血管手术极度有益；l缓和某些神经内分泌物质如儿茶酚胺、皮质醇、血糖等的波动，维持机体内环境稳定；l降低应激反应所致免疫的抑制，有效预防感染；l促进病人早日离床活动，缩短住院时间 12老年患者的骨科麻醉老年患者的骨科麻醉l老年骨科麻醉的术前评估老年骨科麻醉的术前评估l老年骨科麻醉的术中监护老年骨科麻醉的术中监护
7、l老年骨科麻醉方式选择老年骨科麻醉方式选择l常见老年骨科麻醉及镇痛方案常见老年骨科麻醉及镇痛方案l老年骨科手术围术期并发症老年骨科手术围术期并发症13lASA分级、营养状况（分级、营养状况（10-15%）并发症）并发症65%死亡率死亡率29%l既往疾病史、用药史（抗凝药物）过敏史既往疾病史、用药史（抗凝药物）过敏史l可疑困难气道、近期急性气道疾患可疑困难气道、近期急性气道疾患l言语交流能力、肢体运动状况言语交流能力、肢体运动状况l其它其它14老年骨科麻醉的术前评估老年骨科麻醉的术前评估术前评估术前评估l改善全身营养状况改善全身营养状况 -严重贫血与低蛋白血症的纠正严重贫血与低蛋白血症的纠正 -
8、 内环境的调整内环境的调整 -控制并存疾病，高血压、冠心病、肺部疾病、控制并存疾病，高血压、冠心病、肺部疾病、 糖尿病等等糖尿病等等15术前评估术前评估l-受体阻滞剂应该应用至手术日晨受体阻滞剂应该应用至手术日晨lACEI和和ARB类药物可能会增加手术相关的类药物可能会增加手术相关的体液丢失，增加术中低血压的风险体液丢失，增加术中低血压的风险lACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当作用缓和，手术前不必停药，可适当调整调整lARB类代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素类代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素I、II受体，目前推荐手术当天停药。受体，目前推荐手术当天停药。16儿茶酚胺耗竭药与术中顽固低血压术前
9、服用利血平（减少NE合成、抑制NE再摄取、促进NE排出）、ACEI（减少血管紧张素II合成、阻碍缓激肽降解）等药可减少甚至耗竭儿茶酚胺在交感神经节后末梢的储存，因此患者可出现儿茶酚胺耗竭，导致血管麻痹综合征。17术前评估术前评估l抗凝药物的使用抗凝药物的使用l停用与否应当疾病状态权衡处理，推荐急性冠停用与否应当疾病状态权衡处理，推荐急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林l择期手术延期至停用氯比格雷择期手术延期至停用氯比格雷5-7天后，期间天后，期间酌情使用酌情使用GPIIb/IIIa受体抑制剂，术后应尽早受体抑制剂，术后应尽早恢复双药物抗血小板治
10、疗。恢复双药物抗血小板治疗。l对于限期手术，在术前停用血小板药物期间，对于限期手术，在术前停用血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代可以改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代18术前评估术前评估手术过程本身可以显著影响围术期风险手术过程本身可以显著影响围术期风险骨科手术的难度骨科手术的难度手术涉及的部位手术涉及的部位手术操作的时间手术操作的时间创伤程度创伤程度出血量出血量19术中监护术中监护心电图心电图无创无创/ /有创血压有创血压脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度心率心率/ /心律心律体温（寒战、血压升高、心律失常、心肌缺血、体温（寒战、血压升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、
11、苏醒延迟）降低凝血功能、苏醒延迟）呼吸频率呼吸频率/ /节律节律尿量尿量20术中监护术中监护l实施全身麻醉实施全身麻醉l应进一步监测吸入氧浓度（应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末）、呼气末CO2分压（分压（PETCO2）、气道压力、潮气量等）、气道压力、潮气量等等等l麻醉镇静深度与术中肌松监测麻醉镇静深度与术中肌松监测2121麻醉深度麻醉深度不好的效果不好的效果并发症并发症成本成本不好的效果不好的效果并发症并发症 适佳麻醉效果适佳麻醉效果 适宜的适宜的/最佳的最佳的麻醉过深麻醉过深麻醉过浅麻醉过浅麻醉中为什么要进行意识监测?22镇痛镇痛肌松肌松意意识识水平的水平的监测监测-BIS 血流
12、动力学监测血流动力学监测肌松监测肌松监测 麻醉目标的监测麻醉目标的监测23术中监护术中监护l心脏前负荷监测l压力指标：中心静脉压（cvp）、肺动脉楔压（pcwp）l液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试验24术中监护术中监护l心输出量以及每搏量监测l通过容量指标监测科除外容量不足的因素，心脏收缩功能异常，针对不同个体患者针对性处理。 2526麻醉方式选择麻醉方式选择l全身麻醉l患者舒适感良好l提供完善的镇痛和肌松作用，便于术中操作l对呼吸的有效控制可确保供氧l血流动力学的稳定相对容易l特别适用于凝血功能障碍者或椎管内麻醉难度较大者麻醉方式选择麻醉方式选择l全身麻醉l术后呼吸系统的并发症明显高
13、于非全麻患者l下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率高于非全麻患者l苏醒延迟、苏醒躁动增加了管理难度27麻醉方式选择麻醉方式选择28l椎管内麻醉l适用于下肢骨科手术l能够提供完善的镇痛和肌松l减少术后肺部并发症，肺炎下降39% 、呼吸抑制下降59%l降低下肢深静脉血栓形成及肺栓塞发生率，下降44%、肺栓塞下降55%、l心肌梗塞下降33%麻醉方式选择麻醉方式选择l椎管内麻醉l老年患者穿刺操作难度增加l血管硬化、围术期抗凝治疗有发生硬膜外腔出血的风险l循环的波动大29麻醉方式选择麻醉方式选择l外周神经阻滞l对全身干扰小l规避了全身麻醉和椎管内麻醉的风险l有利于术后镇痛并获取最快的恢复22麻醉方式选择麻
14、醉方式选择l外周神经阻滞l对技术的要求高l阻滞不完全时需要安全有效的补救措施l应用B超定位31麻醉方式选择麻醉方式选择l最近国际共识认为：出于对老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能满足外科麻醉水平的条件下，优先使用神经阻滞技术l对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行替代治疗，优先使用神经阻滞技术l肺炎下降39% 、呼吸抑制下降59%、下肢深静脉血栓形成下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%、肾功能衰竭下降43%l全麻优于区域阻滞未见多报道32术后镇痛术后镇痛l骨科手术术后疼痛剧烈l抑制机体免疫力l增加心脑血管事件的发生率l延长住院时间l发展为慢性术后疼痛33术后镇痛术后镇痛 疼痛
15、 过度应激 并发症 病死率 34术后镇痛术后镇痛35有效的镇痛及管理疼痛过度应激并发症病死率术后镇痛术后镇痛l常用的镇痛药物和镇痛技术l阿片类药物l非甾体抗炎药l硬膜外镇痛l外周神经阻滞镇痛36术后镇痛术后镇痛l阿片类药物镇痛方法l传统治疗中度至重度疼痛的主要方法l不能很好的控制应激反应和运动性疼痛l呼吸抑制是最严重的副作用l其它副作用l易产生耐受性和依赖性37术后镇痛术后镇痛l非甾体抗炎药l对轻、中度疼痛产生有效的镇痛作用l具备抗炎、运动、靶向镇痛的优点l消化道溃疡或出血抑制血小板功能、肾功能损伤l不适用于心肌梗死、缺血的患者3839术后镇痛术后镇痛l多模式镇痛 老年骨科手术围术期并发症老年
16、骨科手术围术期并发症l呼吸系统并发症l心脑血管并发症l深静脉血栓和肺栓塞l骨水泥反应综合征40 呼吸系统并发症呼吸系统并发症 l患者危险因素l高龄、ASA2级、COPD、充血性心衰l其它：吸烟、胸部检查异常、肺动脉高压l手术相关危险因素l手术部位l全身麻醉、术中大量输血41呼吸系统并发症呼吸系统并发症l吸烟患者停止吸烟lCOPD、哮喘患者l术中采用椎管内麻醉或外周神经阻滞较好l术后有效镇痛42心脑血管并发症心脑血管并发症l术后急性高血压l术后新发心房纤颤l心肌缺血损伤和心肌梗死l短暂脑缺血发作和脑卒中43心脑血管并发症心脑血管并发症l预防和治疗l术中维持血流动力学平稳，避免长时间低血压，维持体
17、温正常和恰当的血管内容量l术后充分有效镇痛l避免缺氧、二氧化碳蓄积44深静脉血栓深静脉血栓 deep veilous thrombosislDVT是血液在静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生与全身各部位的静脉，以下肢多见lPE（pulmonary embolism）血栓脱落所致lVTE（thromboem bolism）静脉血栓栓塞症45深静脉血栓和肺栓塞深静脉血栓和肺栓塞l骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其是髋关节和骨科下肢手术可达8-54%l血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件l深静脉血栓脱落可至肺动脉栓塞，是骨科手术围手术期主要死亡原因之一4
18、6DVT流行病学特点流行病学特点l创伤骨科患者DVT发病率高，不同部位，发病率有显著差异（亚洲流行病学调查7个国家19个骨科中心，髋部骨折术后DVT发生率为42.0%）l85%创伤患者DVT无典型临床表现，2/3以上患者被漏诊47DVT临床表现临床表现l主要表现：患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增加；活动后加重，抬高患肢可减轻，血栓部位有压痛l静脉血栓脱落致PE48形成要素形成要素l静脉损伤l静脉血流淤滞l血液高凝状态49危险因素危险因素l骨科大手术l脊柱骨折和脊髓损伤l骨盆、髋部、长骨骨折l多发性创伤l恶性肿瘤l心衰、呼衰l既往VTE病史l高龄l制动l其他：输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗
19、塞、吸烟50危险因素危险因素l强危险因素：（OR10）髋部或大腿骨折、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊柱、脊髓损伤l中等危险因素:（OR 2-9）膝关节镜手术、中心静脉导管、恶性肿瘤、心力衰竭、呼吸衰竭l弱危险因素：（OR14 为高风险，DVT发生率40.7%52RAPT评分评分项目项目 得分得分项目项目 得分得分病史病史 肥胖肥胖 2 2恶性肿瘤恶性肿瘤 2 2凝血异常凝血异常 2 2VTEVTE病史病史 3 3医源性损伤医源性损伤 中心静脉导管中心静脉导管24h 224h 224h24h输血输血4u 24u 2手术时间手术时间2h 22h 2修复或结扎大血管修复或结扎大血管 3
20、3创伤程度创伤程度 胸部胸部 2 2 腹部腹部 2 2 头部头部 2 2 脊柱骨折脊柱骨折 3 3 下肢复杂骨折下肢复杂骨折 4 4 骨盆骨折骨盆骨折 4 4脊髓损伤脊髓损伤 4 4年龄年龄40-60 240-60 260-75 360-75 375 475 453辅助检查辅助检查lD-二聚体检测 1、诊断VTE特异性不强 2、急性VTE患者，明显升高；非血栓因素 增高，感染、恶性肿瘤、手术、创伤 3、阴性可排除54辅助检查辅助检查l超声 诊断DVT的首选影像学手段l静脉造影 过去诊断金标准，有创检查l其他 MRI55DVT筛查流程筛查流程 创伤骨科患者 D-二聚体检测 阴性 阳性 RAPT评
21、分 下肢超声检查 5分 5分 阴性 阳性 排除诊断 动态监测D-二聚体 动态监测D-二聚体 诊断成立 阴性 阳性 阴性 阳性 排除诊断 其他部位影像检查 阴性 阳性 诊断成立56DVT处理流程处理流程 确诊确诊DVT(DVT(新鲜血栓新鲜血栓) )是否需要急诊是否需要急诊/限期手术限期手术是否有抗凝禁忌是否有抗凝禁忌下肢静脉滤器预防下肢静脉滤器预防1 1周后评估周后评估滤器保护下手术滤器保护下手术滤器保护下手术滤器保护下手术+抗凝治疗抗凝治疗抗凝抗凝4-64-6周后手术周后手术57深静脉血栓和肺栓塞深静脉血栓和肺栓塞l术前积极排查：D-二聚体定量、下肢静脉B超、下肢静脉造影l围术期抗凝治疗l早
22、期功能锻炼l术中、术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度l规范使用止血带58骨水泥反应综合征骨水泥反应综合征l骨水泥植入综合征（BCIS）在骨水泥型假体植入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称l主要原因l骨水泥毒性学说l髓内高压学说l组胺释放和高敏反应学说59骨水泥反应综合征骨水泥反应综合征l预防和治疗l植入骨水泥前注意补足血容量和维持稳定的血压，必要时预防性给予升压药l植入骨水泥前使用甲泼尼龙、琥珀酸钠、H1、H2受体拮抗剂，可防治心血管反应l采取降低骨髓腔压力措施60小结小结l老年骨科麻醉要点l充分的术前访视与评估l完善的围术期监护l个性化的麻醉选择l术后多模式镇痛l积极处理并发症6162
