1、1糖尿病高渗性昏迷护理查房2查房内容查房内容护理诊断及措施病例介绍 疾病相关知识3糖尿病的急性并发症糖尿病的急性并发症 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒4 糖尿病高渗性昏迷（HNDC）w又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷w是由于应激情况下体内胰岛素相对不足，而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖，高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征w多见于60岁以上老年2型轻症糖尿病患者及少数幼年1型糖尿病患者，病死率较高5发病诱因w药物因素 口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等 w 水分补充不足及失水过多 腹膜透析或血液透析，尿崩症，甲
2、状腺功能亢进症，严重灼伤，颅压增高脱水治疗，降温疗法，急性胰腺炎，各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水w摄糖过多 高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高。 w应激状态 严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等w上述诱因可以同时存在6临床表现 前驱期 w在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程，即为前驱期w患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病症状加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠w引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致 7临床表现 典型期w 如前驱期得不到及时治疗，病情继续发展，重者失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主
3、要表现为严重的脱水引起的循环系统和神经系统症状w (1) 循环衰竭：体格检查可见体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷。再重者可有周围循环衰竭的表现，如脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，有的因严重脱水而少尿、无尿。8 （2）神经精神症状：约半数患者有意识障碍，约1/3 患者处于昏迷状态。除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外，运动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及局灶性或全身性癫痫发作。 反射常亢进或消失，前庭功能障碍。 （3）有时体温可上升达
4、到40以上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致，常误诊为脑炎或脑膜炎。 （4）由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率 临床表现 典型期9诊断 实验室检查实验室检查(1)血糖极度升高 通常大于33.3mmol/L (2)电解质紊乱 血清钠常增高至150mmol/L，但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高，正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。 (3)血浆渗透压350mmol/L 或有效渗透压320mmol/L 正常范围？ 280310mmol/L10（4）血尿素氮常中度升高，
5、可达28.5632.13mmol/L。血肌酐亦高，可达442530.4mol/L（5）白细胞在感染情况下明显升高，红细胞比容增大，血红蛋白量可升高（6）尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性11治疗原则 补足血容量，纠正休克和高渗状态补充胰岛素纠正水电解质代谢紊乱消除诱因，积极治疗并发症12w 迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态，是治疗本症的关键w 如无心、肾功能障碍，最初12小时内可快速补充生理盐水10002000ml，继以24小时5001000ml的速度静滴，至血压回升，尿量增加w但老人，心肾功能不全者，需用中心静脉压监测，以防输液过快导致心衰和肺
6、水肿，不能耐受者可自胃管补液。当血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl），改用5%葡萄糖液w多主张治疗开始即输等渗液，有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而即发脑水肿13w小剂量应用胰岛素：患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，多主张用小剂量胰岛素疗法。w这种方法疗效肯定，血糖下降速度稳定，副作用也比较小，使用原则既以5 6U/h 胰岛素静脉滴注， 与补液同时进行。w当血糖降13.9mmol/L时应改用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，按每24g 葡萄糖给1U 胰岛素的比例，在输液瓶内加入胰岛素输注，病情稳定后改为胰岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰岛素。 14w补
7、钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾(5.5mmol/L)，治疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、心电图等灵活掌握，每天38g 不等。病人清醒后，钾盐可部分或全部以口服补充w纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程13 天，控制在600ml 以内 15 纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程13
8、 天，控制在600ml 以内。 16治疗诱因及并发症 w控制感染：感染是最常见的诱因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗，一般需要2 种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗成功的关键。 w维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速度，避免引起低血钾和高血钾，应随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度，以免引起脑水肿。应加强呼吸循环监测，仔细调整代谢紊乱。对症处理，加强支持疗法，以维持重要脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素治疗，以防血栓形成。 17病例介绍病例介绍患者 徐桂珍，74岁，因“突发意识不清3小时”入院现病史现病史：患者昏迷，家属诉入院前
9、3小时被护工发现神志不清，呼之不应。家属代诉有发热症状，体温最高39.0，送入我院急诊就诊。急诊拟 糖尿病高渗昏迷感染发热，收治入院既往史既往史：糖尿病史20余年，自服“拜糖平”治疗，近期血糖波动在22mmol/l左右；高血压病史20余年，未服药治疗；乳腺癌手术40年；有“脑梗塞，老年痴呆”史2-3年；一年前始时有意识不清，半年前始卧床，大小便失禁，生活不能自理，入院前五天入住养老院，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详18入室诊断入室诊断3、型呼吸衰竭5、高血压3级（极高危）4、2型糖尿病2、重症肺炎1、糖尿病高渗性昏迷19入室实验室检查w1、头颅、
10、胸部、全腹部CT（2016-04-17 本院）示：两侧额顶叶皮层下、两侧脑室旁及两侧基底节区腔梗；老年性脑改变；两肺感染，两下肺为著；腹腔肠管扩张、积气；后腹膜腔稍大淋巴结。w2、动脉血气（2016-04-17 ）示：PH 7.39 ，PC02 54.0mmHg、P02 51.0mmHg、K+ 2.30mmol/l，Glu 27.80mmol/l.w3、血常规（2016-04-17 ）示：WBC 9.59*10 9/L，N% 88.40%，Hb 121g/l；w4、急诊生化（2016-04-17 ）示：TNT 100.70pg/ml，血钠：160.0mmol/l，血氯：113.0mmol/l,
11、肌酐：186.0umol/l，CK、CK-MB正常范围内。20入院处理21主要治疗以及抢救经过w2016-04-17 , 14:50 为监测CVP以及使用血管活性药物等行右颈内静脉穿刺置管w同日16:30，患者血压54/40mmHg，改多巴胺为去甲肾上腺素升压，复查血气： PH 7.32，PC02 39.8mmHg，P02 66.0mmHg，K:3.42mmol/l，Na:152.9mmol/l，乳酸：4.61mmol/L ，Glu 26.30mmol/l，低钾高钠以及乳酸叫入院时改善，凝血常规示：纤维蛋白原升高明显，予以低分子肝素预防DVTw2016-04-18,17:30 多学科联合会诊后
12、家用奥拉西坦改善神志治疗w2016-04-20,09:30 危急值汇报：双侧血培养阳性，提示G+球菌，后停用莫西沙星，予以斯沃联合亚胺培南抗感染，同时复查血培养；生化回报：总蛋白47g/l，白蛋白21.0g/l，予以加用人血白蛋白治疗22w2016-04-21,16:30 患者则G实验以及GM实验指标明显升高，由真菌感染的高危因素，予以家用伏立康唑抗真菌治疗；改呼吸机模式为自主呼吸模式w2016-04-21,16:30 患者则G实验以及GM实验指标明显升高，由真菌感染的高危因素，予以家用伏立康唑抗真菌治疗；改呼吸机模式为自主呼吸模式w2016-04-22,13:00 予以地塞米松注射后拔出气管
13、插管w2016-04-24,15:00 复查生化回报：总蛋白50g/l，白蛋白23.1g/l，继续予以人血白蛋白治疗23护理诊断w1.气体交换受损 与气道内黏液的堆积、肺部炎症等因素致呼吸面积减少有关w2.清理呼吸道无效 与炎症引起的痰液过多有关 w3.水电解质紊乱 与高血糖引起的严重脱水，血浆渗透压增高有关 w4.营养失调：低于机体需要量 与糖尿病高消耗，昏迷无法进食有关w5.有皮肤完整性受损的危险 w6.潜在并发症 低血糖、有感染加重的危险24一般措施 w（1）按昏迷病人常规护理，去枕侧卧，及时清理口腔分泌物及呕吐物，保持气道通畅，防止吸入性肺炎。w（2）做好口腔护理，保持皮肤清洁，预防褥
14、疮发生。w（3）密切观察体温脉搏、呼吸、血压及神志变化。w（4）正确记录出入量。w（5）安全的护理：谵妄，应防止坠床、舌咬伤，必要时加床栏或用约束带固定病人w（6）气管插管的护理，深静脉置管的护理以及桡动脉置管护理25补液的护理w（1）建立2-3条静脉通道，以保证小剂量胰岛素和大量补液能同时进行w（2）及时观察病人的尿量，并估计出汗所丢失的水分，准确记录24h出入量w（3）按医嘱监测中心静脉压，为补液提供依据。w（4）遵医嘱予以胃管内鼻饲温开水，以及补钾治疗，并注意不可空腹补钾及注意稀释后补钾w（5）调节室温至24摄氏度，以利于降温，防止大量出汗水分丢失导致体液不足的况加重。26持续胰岛素治疗的护理（1）小剂量胰岛素静滴时使用输液泵控制滴数，当血糖13.9mmolL时要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴，确保平稳降糖，防止低血糖发生。（2）按医嘱监测床旁末梢血糖Q1h，病情平稳后改为Q2h，并将结果及时汇报给值班医生。（3）密切观察病情，当患者血糖低于3.9mmolL,并出现大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁动不安等表现是，应立即报告医生，积极配合处理。
