1、【颅脑损伤的护理】【颅脑损伤的护理】增城市中医医院黎小满2014.11颅脑损伤的护理颅脑损伤的护理l颅脑损伤的术后护理1.脑室引流的护理颅脑损伤的术后护理颅脑损伤的术后护理 妥善安置,密切观察:将病人安置于重症监护室，专人护理。立即观察意识瞳孔呼吸血压及肢体活动情况并记录。每1530分钟观察记录1次，直至病情稳定。颅脑损伤的术后护理颅脑损伤的术后护理 体位:术后去枕平卧6小时，昏迷患者应将头偏向一侧，以防呕吐物误吸入气管。病情稳定后应及早将床头抬高1530，以促进静脉回流，减轻脑水肿。颅脑损伤的术后护理颅脑损伤的术后护理 呼吸： 术后持续低流量吸氧，保持呼吸道畅通，改善脑缺氧状态，初级受损脑细
2、胞修复。若患者带气管插管气管插管回病房，应监测血氧饱和度，及时吸痰，吸痰要彻底，以防痰痂堵塞插管。若患者烦躁明显，意识渐清醒，咳嗽反射存在，应及时通知医生，彻底吸痰后拔除气管插管。气管插管保留时间一般不超过24小时，患者若昏迷较深，咳嗽反射和吞咽反射消失，应尽早准备行气管切开术。颅脑损伤的术后护理颅脑损伤的术后护理 饮食：术后6小时禁食禁食。清醒病人第二天可进流质饮食，逐渐改为半流食及普通饮食。昏迷病人应尽早留置胃管，不仅可以给与鼻饲流质解决营养问题，而且可以观察胃液性质，及早发现消化道出血。鼻饲开始最初2天应给普通牛奶，每次量不宜超过100，以防急性胃扩张，并注意观察有无消化不良表现。若胃肠
3、功能正常，可给预混合奶，即鸡蛋用加工机打碎后与牛奶混合均匀一起煮沸而成，并逐渐增加肉泥，鱼泥及新鲜水果汁，以满足机体高热量高蛋白的需要，促进机体修复，并可防止消化道废用性萎缩。鼻饲期间应每日用盐水棉球口腔护理2次。颅脑损伤的术后护理颅脑损伤的术后护理 大小便护理：应保持患者大便通畅，预防便秘，可食新鲜水果和蔬菜。便秘者可给缓泻剂或开塞露，严禁灌肠，以免大量水分重吸收而加重脑水肿。大便失禁者，应及时洗净皮肤并擦干。小便失禁者可留置导尿，保持局部洁净，导尿管通畅，定时更换尿袋，若尿液混浊或出现絮状物，应及时膀胱冲洗。要严密观察尿液的颜色及量并记录，长期大量使用甘露醇者，若发现血尿应及时通知医生。颅
4、脑损伤的术后护理颅脑损伤的术后护理 继发颅内出血的观察：若患者术后意识清醒重新出现意识障碍颅内压增高症状，同时出现局部脑损伤症状；或同时出现病情未改善且进行性加重，应及时通知医生。尤其是术后24小时内应特别加强责任心，注意观察意识瞳孔和肢体活动变化情况。颅脑损伤的术后护理颅脑损伤的术后护理 烦躁病人的护理：严重脑挫裂伤患者往往表现烦躁明显，应加强防范措施。使用床挡防止坠床。可使用约束带适当限制躁动肢体的活动，防止将引流管拔出。留置尿管者，应将其双手放在盖被外，以防抓挠尿管导致尿道撕裂。颅脑损伤的术后护理颅脑损伤的术后护理 高热的护理：由于脑组织损伤及外伤导致体温调节中枢功能受损，患者可出现中枢
5、性高热，必须采取有效的降温方法，以降低脑代谢率，减轻脑缺氧。l头颈腹股沟腋窝等大血管走形处外敷或酒精温水擦浴。冰袋要用薄毛巾包裹后放置与局部并定时更换冷敷部位，以免冻伤局部皮肤。胸腹部禁忌擦浴和冷敷。l电子冰帽或冰毯可控制温度达到长期恒低温的效果，降温效果明显。应用冰帽时注意：头盔与头部之间要密封，以防空气进入帽子发生冷凝现象而潮湿伤口敷料，需定时检查保持敷料清洁干燥；耳部及后枕部垫防冻垫；检查连接管是否受压或弯曲。应用冰毯时需注意：腰背部级腹部用毛巾被保护，预防腹泻；若指示温度与实际温度不符时，应仔细检查，必要时重新放置。l冬眠药物：应用冬眠灵配合冰毯冰帽降温效果明显，但应严密监测呼吸心率血
6、压变化，每1530分钟记录一次。颅脑损伤的术后护理颅脑损伤的术后护理 脑水肿的观察与护理：伤后或术后72小时是脑水肿的高峰期，应密切注意观察病情变化，防止脑疝的发生。病人采取头高足低位，利于头部静脉回流。根据医嘱按时应用脱水剂，每日输液量控制在15002000毫升，应给予清淡饮食。应用脱水剂期间补充钾盐，定是化验血生化，防止电解质紊乱。输钾时，浓度不要过高，速度不要过快，见尿补钾。并发症的护理并发症的护理 褥疮：昏迷截瘫及偏瘫的病人每13小时翻身一次，并按摩受压部位皮肤。在骨骼突出处等易受压部位应垫软垫，有条件者应使用电动气垫床以减轻局部受压。保持床铺清洁干燥及皮肤清洁，给与支持疗法，改善全身
7、营养状况，是预防褥疮的主要措施。并发症的护理并发症的护理 肺部感染：由于咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物及呕吐物容易误吸或坠积肺部而引起肺部感染。翻身时应注意扣背以利于分泌物引流，及时彻底的吸痰。痰液粘稠可给雾化吸入，每日2次。必要时及早行气管切开并严格执行其护理常规，同时加强口腔护理，每日用盐水棉球擦洗2次。并发症的护理并发症的护理 应激性溃疡：是中性颅脑损伤的常见并发症，也是导致死亡的主要因素之一。主要表现为：咖啡色胃液和柏油样便肠麻痹者可因出血储存于肠腔而出现腹胀，出血较多时可出现面色苍白脉搏细速血压下降等休克表现，昏迷病人早期留置胃管有利于及早发现病情变化并采取抢救措施
8、。需严密观察病人的血压心率尿量变化及胃液的颜色和量。出血量大于400毫升者，应输新鲜血，若出血不止，应开腹手术止血。并发症的护理并发症的护理 呃逆：膈肌痉挛也是颅脑损伤后植物神经紊乱常见的临床表现可以诱发或加重胃出血，同时可以影响病人的呼吸和饮食。临床常用的方法有：洛贝林3毫克或利他林0.25克行内关或足三里封闭。按压两侧眶上神经或针灸。麝香1克冰片1克镇江膏药1贴，肚脐处外敷。并发症的护理并发症的护理 颅底骨折的护理：三禁一早。即：禁洗，禁堵，禁咳擤鼻，及早应用抗生素。要保持局部清洁，可用无菌棉球或棉试子擦拭。并发症的护理并发症的护理 外伤性癫痫：癫痫发作时，应用缠纱布的压舌板塞入患者的上下
9、齿之间，以防舌咬伤，及时清除口腔分泌物，解开衣领，将病人平卧，立即按压人中穴，静脉推注安定10毫克，持续发作时可给与安定20毫克加入500毫升液体中静滴，给予氧气吸入。加用床档，防止患者坠床。并发症的护理并发症的护理 截瘫：颅脑损伤时可发生脊柱损伤压迫脊髓出现截瘫。翻身时应力求上下一致身体不扭曲，并让患者卧硬板床。加强皮肤护理，预防褥疮；加强瘫痪肢体的主动与被动活动，并保持功能位，防止肌肉萎缩，关节僵直及足下垂等。预防泌尿系和肺部并发症的发生，加强营养，鼓励病人树立战胜疾病的信心。脑室引流的护理脑室引流的护理 脑室引流是经颅骨钻孔侧脑室穿刺后，放置引流管，将脑脊液引流至体外，有效的降低颅内压，
10、预防脑疝发生。要注意以下的观察与护理：脑室引流理的术后护（一）脑室引流理的术后护（一） （一）一般病情观察（一）一般病情观察 术后至少术后至少24 h内每隔内每隔3060 min细心观察患者细心观察患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏及血压体温的变化并的意识、瞳孔、呼吸、脉搏及血压体温的变化并做好详细的记录。注意观察患者有做好详细的记录。注意观察患者有无恶心、呕吐、无恶心、呕吐、头痛头痛等颅内压增高症状，如有异常，及时告之医等颅内压增高症状，如有异常，及时告之医生处理。生处理。脑室引流的护理（二）脑室引流的护理（二） （二）（二） 一般护理一般护理 绝对卧床休息，床头抬高绝对卧床休息，床头抬高 153
11、0，以利静脉回流，降低颅内压。以利静脉回流，降低颅内压。保持病房内保持病房内清洁卫生及空气流通。加强对患者的口腔清洁卫生及空气流通。加强对患者的口腔护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。对于小儿、神志不清、躁动的患者应有专对于小儿、神志不清、躁动的患者应有专人看管，必要时使用约束带。人看管，必要时使用约束带。脑室引流液的护理（三）脑室引流液的护理（三）(三三)密切观察引流管是否通畅密切观察引流管是否通畅 肉眼观察肉眼观察在引流通畅状况下，脑室引流调在引流通畅状况下，脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面可随患者的心跳和节瓶内玻璃管中的液面可随患者的心跳和呼吸呼吸上下波
12、动上下波动，波动不明显时，可嘱患者，波动不明显时，可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉使颅内压力暂时升咳嗽或按压双侧颈静脉使颅内压力暂时升高，液面即可上升，解除压迫后液面随即高，液面即可上升，解除压迫后液面随即下降，证明引流通畅下降，证明引流通畅。 脑室引流的护理（四）脑室引流的护理（四） （四）详细观察引流液的量（四）详细观察引流液的量 颜色及引流速度颜色及引流速度正常脑脊液的分泌量是正常脑脊液的分泌量是0.3ml/min，每，每24h分泌量分泌量400500ml。在颅内有继发感染，出血及脑脊液。在颅内有继发感染，出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时，其分泌量将增加。吸收功能下降或循环受阻时，其分泌
13、量将增加。因此必须每因此必须每24h测量一次并准确详细记录于病历中测量一次并准确详细记录于病历中。并进行对比，发现异常应及时报告医生处理。并进行对比，发现异常应及时报告医生处理。 脑室引流的护理（五）脑室引流的护理（五）（五）预防潜在并发症（五）预防潜在并发症 感染及低颅压的护理感染及低颅压的护理 长期脑室外引流可并发感染及低颅压。医护人员长期脑室外引流可并发感染及低颅压。医护人员在做在做任何操作时应戴手套、帽子及口罩，洗手，任何操作时应戴手套、帽子及口罩，洗手，必要时戴无菌手套严密观察伤口敷料是否干燥有必要时戴无菌手套严密观察伤口敷料是否干燥有无渗血、渗液。如有渗出，应及时更换，保持引无渗血
14、、渗液。如有渗出，应及时更换，保持引流管通畅，流管通畅，勿打折、勿弯曲、勿受压勿打折、勿弯曲、勿受压，每天更换，每天更换一次引流袋一次引流袋。ex严格严格无菌操作无菌操作，严防逆行感染，搬动病人时应，严防逆行感染，搬动病人时应夹夹闭引流管，防止引流液逆流闭引流管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒。用碘酒、酒精消毒穿刺点，每日穿刺点，每日1次，保持病室清洁，紫外灯照射次，保持病室清洁，紫外灯照射30min/d，遵医嘱服用抗生素抗头部感染，遵医嘱服用抗生素抗头部感染，引流引流时间开颅术后时间开颅术后3-4天，一般不超过天，一般不超过7天。天。脑室引流的护理（六）脑室引流的护理（六）（六）脑室持续引
15、流中的故障处理（六）脑室持续引流中的故障处理 （1）防防止引流管止引流管曲折曲折：护士应随时检查并保持引：护士应随时检查并保持引流管位置正确，尤其在流管位置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。（2）防防止引流管止引流管阻塞阻塞：若引流管被血凝块或沉淀：若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，物阻塞，应通知医生检查，必要时需更换引流导应通知医生检查，必要时需更换引流导管管。ex（3）防防止止引流管引流管脱脱出是脑室引流成功的关键，出是脑室引流成功的关键，对于清醒者应向其解释与指导取得主动合作，对对于清醒者应向其解
16、释与指导取得主动合作，对于意识障碍者可用布制约束带在其胸部或四肢适于意识障碍者可用布制约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定定12针且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则针且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。拔出。EXl一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立即立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。若为连接。若为连接管接头处脱开，应管接头处脱开，应及时关闭引流管上端，在无菌及时关闭引流管上端，在无菌操作下迅速更换一套脑室引流装置。操作下迅速更换一套脑室引流装置。
