1、教学目的教学目的了解：了解：颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类123 运用护理程序，制定护理计划运用护理程序，制定护理计划4熟悉：熟悉：颅脑损伤患者意识、瞳孔、肌力的评估颅脑损伤患者意识、瞳孔、肌力的评估掌握掌握: : 颅脑损伤患者病情观察的重点颅脑损伤患者病情观察的重点课前思考课前思考患者：王患者：王xxxx，男性，男性，3333岁。于岁。于20142014年年7 7月月1010日车日车祸致祸致“重型颅脑损伤重型颅脑损伤”；当时在当地医院行血肿；当时在当地医院行血肿清除去骨瓣减压术。术后第二天出现呼吸困难清除去骨瓣减压术。术后第二天出现呼吸困难痰多予行气管切开术。于痰多予行气管切开术。于8 8月月
2、2323日进一步治疗转日进一步治疗转入我科。入我科。请问病人病情观察及护理包括哪几方面内容？请问病人病情观察及护理包括哪几方面内容？颅脑损伤颅脑损伤v定义：定义：常见外科急症，发生率在全身各部位损伤中占第常见外科急症，发生率在全身各部位损伤中占第2 2位，位，病死率、致残率居首病死率、致残率居首。见于交通、工矿事故、高处。见于交通、工矿事故、高处坠落、跌倒、锐器或钝器打击头部所致坠落、跌倒、锐器或钝器打击头部所致。v分类：分类：头皮损伤（头皮损伤（scalp injury) 颅骨损伤颅骨损伤(skull injury ) 脑损伤脑损伤(brain injury)头皮的分层头皮的分层v皮肤皮肤
3、具有丰富的血管具有丰富的血管v皮下组织皮下组织 内有血管、神经穿行内有血管、神经穿行v帽状腱膜帽状腱膜 与皮肤连接紧密，与骨膜连接疏松与皮肤连接紧密，与骨膜连接疏松v帽状腱膜下层帽状腱膜下层 位于帽状腱膜与骨膜之间的疏松结缔组织，导位于帽状腱膜与骨膜之间的疏松结缔组织，导血管与颅内静脉窦相通，是颅内感染和静脉窦血栓途径血管与颅内静脉窦相通，是颅内感染和静脉窦血栓途径v骨膜骨膜 由致密结缔组织构成，骨缝处连接紧密，余贴附疏由致密结缔组织构成，骨缝处连接紧密，余贴附疏松，骨膜下血肿易局限松，骨膜下血肿易局限颅颅 骨骨v 分为颅盖和颅底两部分分为颅盖和颅底两部分v 颅盖：颅盖：由内、外骨板和板障构成
4、。内、外骨板有骨膜覆盖，由内、外骨板和板障构成。内、外骨板有骨膜覆盖，内骨膜也是硬脑膜外层，在颅骨的穹隆部，内骨膜与颅骨板内骨膜也是硬脑膜外层，在颅骨的穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，故颅顶骨折时易形成硬膜外血肿结合不紧密，故颅顶骨折时易形成硬膜外血肿v 颅底：颅底：被被蝶骨嵴蝶骨嵴和和岩骨嵴岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨的气窦紧贴颅底，颅底骨折时相邻骨的气窦紧贴颅底，颅底骨折时相邻 硬脑膜常被撕裂，形成硬脑膜常被撕裂，形成CSF漏漏 颅内感染颅内感染Company Logov按血肿部位分类按血肿部位分类 皮下血肿（皮下血肿（subcutaneous h
5、ematomasubcutaneous hematoma） 帽状腱膜下血肿（帽状腱膜下血肿（subgaleal hematomasubgaleal hematoma） 骨膜下血肿（骨膜下血肿（subperiosteal hematomasubperiosteal hematoma）v共同表现：共同表现：局部局部隆起隆起、疼痛疼痛、触痛触痛v处理：处理： 1. 血肿小，早期冷敷，血肿小，早期冷敷，2448后改热敷后改热敷 2. 血肿较大，穿刺抽血、加压包扎血肿较大，穿刺抽血、加压包扎 3. 发生感染，切开引流、抗感染发生感染，切开引流、抗感染*皮下皮下血肿血肿帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿骨膜骨膜
6、下血下血肿肿头皮血肿头皮血肿（scalp hematoma）一、病因：一、病因：多为钝器伤多为钝器伤二、症状、体征：二、症状、体征：皮下血肿：皮下血肿：体积小，张力高、疼痛明显。体积小，张力高、疼痛明显。帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下血肿：血肿波动明显，疼痛较轻。血肿波动明显，疼痛较轻。骨膜下血肿：骨膜下血肿：疼痛显著，血肿局限。疼痛显著，血肿局限。三、辅助检查：三、辅助检查：X-ray四、处理原则：四、处理原则：较小血肿较小血肿1-2周内自行吸收。周内自行吸收。 较大血肿：分次穿刺抽吸后加压包扎较大血肿：分次穿刺抽吸后加压包扎 有感染的血肿：切开引流有感染的血肿：切开引流4、帽状腱膜下血肿者注意
7、观察病人血压、皮肤粘膜、血常规检查。2、凹陷性骨折：颅内压增高，中线结构移位于8月23日进一步治疗转入我科。是否与外界相通：开放性骨折瞳孔本身病变：青光眼等，病人神志清血肿小，早期冷敷，2448后改热敷脑内血肿 脑实质内血管破裂，与硬膜下血肿同时存在2、凹陷性骨折：颅内压增高，中线结构移位无反应 1ICP20mmHg并持续2分钟以上。6、健康宣教：加强营养瘫痪，一侧瞳孔散大，Bp升高等。卧床休息，床头抬高15-30度。CT显示血肿较大，中线结构移位明显。控制引流速度，防止颅内压骤然下降；骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经*神经系统病征：瞳孔、肢体活动3、颅底骨折：抗感染、TAT，4
8、周以上CSF漏未停止，脑血流量(CBF) =脑灌注压（CPP）/血管阻力(CVR)头皮血肿头皮血肿（scalp hematoma）v 护理问题：护理问题：1、疼痛、疼痛2、潜在并发症：、潜在并发症： 感染、出血性休克感染、出血性休克 v 护理要点：护理要点：1、观察血肿部位及波动情况。、观察血肿部位及波动情况。2、早期予、早期予冷敷冷敷减轻出血、疼痛；减轻出血、疼痛；24-48h后改后改热敷热敷，促进吸收。，促进吸收。3、预防并发症：观察意识、生、预防并发症：观察意识、生命体征。命体征。4、帽状腱膜下血肿者注意观察、帽状腱膜下血肿者注意观察病人血压、皮肤粘膜、血常规病人血压、皮肤粘膜、血常规检
9、查。检查。5、减轻病人焦虑、紧张心理。、减轻病人焦虑、紧张心理。头皮裂伤头皮裂伤（scalp laceration） 一、病因：一、病因：多为锐器或钝器打击所致多为锐器或钝器打击所致二、症状、体征：二、症状、体征： 头皮血管丰富，出血较多，可引起出血性休克头皮血管丰富，出血较多，可引起出血性休克三、处理原则：三、处理原则：局部压迫止血。局部压迫止血。 争取在争取在24h进行清创缝合。进行清创缝合。 抗感染、注射抗感染、注射TAT。非手术治疗过程病情恶化者。卧床休息，床头抬高15-30度。颅内压增高，偏瘫、偏盲、失语等，意识障碍进行性加重，病情发展迅速，易引起脑疝。非手术治疗为主，防治脑水肿控制
10、引流量，每天不超过500ml；争取在24h进行清创缝合。CPP60mmHg，提示脑血流灌注不足3 保持外耳道、口鼻腔清洁，Bid出现以下情况，应通知医生：无反应 1血肿较大，穿刺抽血、加压包扎因此，颅内压监护可以起到早期报警的作用。手术方式：去骨板减压术、脑挫裂伤灶清除、额极或颞极 切除、 颞肌下减压术Company Logo引流瓶（袋）低于创腔30cm，保持引流通畅，注意观察引流液性质、量更换治疗托及吸痰用物qd通过颅内压监护，能准确了解颅内压变化，合理应用降颅压措施，减少治疗的盲目性。瞳孔的观察硬脑膜常被撕裂，形成CSF漏3）选择并进行手动调零术后不使用强力脱水剂潜在并发症：颅内压增高、脑
11、疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血、颅内低压综合征、失血性休克等头皮裂伤头皮裂伤v 主要护理问题主要护理问题：*疼痛疼痛*潜在并发症：感染、潜在并发症：感染、 休克休克*自我形象紊乱自我形象紊乱v 护理要点：护理要点：1、急救、急救:加压包扎。加压包扎。2、协助进行清创缝合术。、协助进行清创缝合术。3、严密观察生命体征，防失血性、严密观察生命体征，防失血性休克。休克。4、抗感染、注射、抗感染、注射TAT。5、止痛。、止痛。6、减轻病人焦虑、紧张心理。、减轻病人焦虑、紧张心理。头皮撕脱伤头皮撕脱伤（scalp avulsion） 一、病因：一、病因：多因发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱
12、膜多因发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕裂。下层或连同骨膜一并撕裂。二、症状、体征：二、症状、体征： 颅骨裸露，剧烈疼痛及大量失血、休克。颅骨裸露，剧烈疼痛及大量失血、休克。 三、处理原则：三、处理原则： 1、加压包扎止血，防治休克。、加压包扎止血，防治休克。 2、保留撕脱头皮，争取、保留撕脱头皮，争取6-8h内清创做头皮瓣复位再植内清创做头皮瓣复位再植或自体皮移植。或自体皮移植。头皮撕脱伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤v 主要护理问题主要护理问题：*疼痛疼痛*潜在并发症：感染、休克潜在并发症：感染、休克*自我形象紊乱自我形象紊乱v 护理要点：护理要点：1、急救：无菌敷
13、料覆盖创、急救：无菌敷料覆盖创面，加压包扎，保护撕脱面，加压包扎，保护撕脱头皮，避免感染。头皮，避免感染。2、撕脱头皮的处理。、撕脱头皮的处理。3、争取、争取6h内清创后再植。内清创后再植。4、严密观察生命体征。、严密观察生命体征。5、抗感染、注射、抗感染、注射TAT。6、止痛药、止痛药。第三节：颅骨骨折第三节：颅骨骨折 （skull fracture）Company Logo解剖学基础解剖学基础v颅骨颅骨颅盖骨、颅底骨颅盖骨、颅底骨v颅盖骨外板、内板、板障，颅盖骨外板、内板、板障， 外骨膜、内硬脊膜外层外骨膜、内硬脊膜外层v骨孔、裂隙脑神经、血管骨孔、裂隙脑神经、血管 气窦额窦、筛窦、蝶窦、
14、乳突气房气窦额窦、筛窦、蝶窦、乳突气房 颅骨骨折（分类）颅骨骨折（分类） 按骨折部位：颅盖骨折、颅底骨折按骨折部位：颅盖骨折、颅底骨折 按骨折形态：线性骨折、凹陷性骨折按骨折形态：线性骨折、凹陷性骨折 是否与外界相通：开放性骨折是否与外界相通：开放性骨折 闭合性骨折闭合性骨折颅骨骨折颅骨骨折v 骨折机制：骨折机制：外力打击，颅腔变形外力打击，颅腔变形v 临床表现：临床表现：1、颅盖骨折：线性骨折：、颅盖骨折：线性骨折： 局部压痛、肿胀局部压痛、肿胀 凹陷性骨折：可扪及局限性下陷区，骨折片凹陷性骨折：可扪及局限性下陷区，骨折片 损伤脑重要功能区，出现偏损伤脑重要功能区，出现偏 瘫、失语、癫痫等瘫
15、、失语、癫痫等2、颅底骨折：、颅底骨折：CSF漏，开放性骨折漏，开放性骨折颅底骨折的临床表现颅底骨折的临床表现 颅前窝骨折颅前窝骨折 “熊猫眼熊猫眼”，口鼻腔流出血性，口鼻腔流出血性CSF，嗅觉、，嗅觉、视力障碍视力障碍(, )。 颅中窝骨折颅中窝骨折 CSF鼻漏、耳漏，听力障碍，耳后迟发性淤鼻漏、耳漏，听力障碍，耳后迟发性淤斑斑(Battle征）征）(,)。 颅后窝骨折颅后窝骨折 颈部肌肉肿胀，咽喉部、乳突区皮下迟发性颈部肌肉肿胀，咽喉部、乳突区皮下迟发性淤斑。淤斑。颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类熊猫眼，鼻漏颅前窝颅中窝颅后窝耳漏或鼻漏，乳突区（Battle氏征）无漏，Battle氏征Iden
16、tity颅底骨折颅底骨折 血液积聚于颅骨和硬脑膜之间1、体位：抬高床头15-30度。脑灌注压(CPP)60mmHg3、预防并发症：观察意识、生命体征。术后不使用强力脱水剂骨膜下血肿（subperiosteal hematoma）2、全身：意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征骨折片压迫视神经尽早手术减压。三、处理原则：局部压迫止血。呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5颅底：被蝶骨嵴和岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。外伤性癫痫：苯妥英钠、地西泮通过颅内压监护，能准确了解颅内压变化，合理应用降颅压措施，减少治疗的盲目性。手术治疗：非手术治疗无效、颅内压增高明显、出现脑疝迹 象及时手术头皮撕脱伤（
17、scalp avulsion）脑干损伤 是脑挫裂伤中最严重的特殊类型瘫痪，一侧瞳孔散大，Bp升高等。Company Logo清理呼吸道无效与意识不清有关局部：头颅、五官及颅颈部。感染、出血性休克如有脑脊液引流时，引流量为0或 30ml/h，CSF的颜色、特征发生改变或CSF外漏。颅前窝骨折颅底骨折的临床表现颅底骨折的临床表现 骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经 v 颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眼眶球结膜下眼眶球结膜下 嗅、视神经嗅、视神经 v 颅中窝颅中窝 鼻或耳漏鼻或耳漏 乳突区（乳突区（Battle氏征氏征) 面、听神经面、听神经 v 颅后窝
18、颅后窝 无无 乳突部咽后壁乳突部咽后壁 第第对脑神经对脑神经 颅骨骨折颅骨骨折辅助检查：辅助检查：X-ray、CT处理原则：处理原则：1、单纯线性骨折：无需特殊处理、单纯线性骨折：无需特殊处理2、凹陷性骨折：颅内压增高，中线结构移位、凹陷性骨折：颅内压增高，中线结构移位 压迫重要部位引起神经功能障碍压迫重要部位引起神经功能障碍 凹陷深度超过凹陷深度超过1cm 开放性粉碎性凹陷骨折开放性粉碎性凹陷骨折 以上以上4种情况需手术治疗种情况需手术治疗 3、颅底骨折：抗感染、颅底骨折：抗感染、TAT，4周以上周以上CSF漏未停止，漏未停止， 手术修补硬脑膜；骨折片压迫视神经尽早手术减压。手术修补硬脑膜；
19、骨折片压迫视神经尽早手术减压。颅底骨折颅底骨折v 护理问题：护理问题：1、有感染的危险、有感染的危险2、潜在并发症：、潜在并发症： 颅内出血、颅内出血、 颅内压增高、颅内压增高、 颅内低压综合征颅内低压综合征v 护理要点：护理要点：1、病情观察：、病情观察：明确有无明确有无CSF漏；漏；估计漏出估计漏出CSF的量；有无颅内继发性损伤；注意颅的量；有无颅内继发性损伤；注意颅内低压综合征。内低压综合征。2、预防颅内感染：、预防颅内感染：2.1 绝对卧床休息，注意观察头痛、体温绝对卧床休息，注意观察头痛、体温2.2 指导正确卧位指导正确卧位：半坐卧位，鼻漏、耳漏。：半坐卧位，鼻漏、耳漏。2.3 保持
20、外耳道、口鼻腔清洁，保持外耳道、口鼻腔清洁，Bid2.4 禁止手掏、填塞鼻腔和耳道，尽量减少用禁止手掏、填塞鼻腔和耳道，尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作。力咳嗽、打喷嚏等动作。2.5 禁止经鼻插胃管、吸痰，鼻腔、外耳道禁禁止经鼻插胃管、吸痰，鼻腔、外耳道禁止冲洗、滴药；禁做腰穿。止冲洗、滴药；禁做腰穿。2.6多食蔬菜水果，多饮水，保持大小便通畅，多食蔬菜水果，多饮水，保持大小便通畅，勿用力排便。勿用力排便。2.7抗感染、注射抗感染、注射TAT。双晕症双晕症渗血漏液 第四节：脑损伤第四节：脑损伤 （brain injury）概概 述述一、病因和分类一、病因和分类根据脑损伤病理改变先后：根据脑损伤病
21、理改变先后： 原发性、继发性原发性、继发性根据受伤后脑组织是否与外界相通：根据受伤后脑组织是否与外界相通： 开放性、闭合性开放性、闭合性二、损伤机制：二、损伤机制： 多种应力作用的结果多种应力作用的结果(加速、减速运动）加速、减速运动）损伤机制：接触力、惯性力、 对冲伤易发生在额极颞极及其底面颅内血肿 ）脑损伤原发性继发性-脑水肿Company Logo1. 临床表现临床表现 短暂意识障碍短暂意识障碍（一般（一般30分钟）分钟） 逆行性遗忘逆行性遗忘（retrograde amnesia） 神经体征正常神经体征正常2.辅助检查：辅助检查：无骨折、腰穿压力正常、无骨折、腰穿压力正常、CT无异常无
22、异常3.处理原则与护理处理原则与护理 卧床休息卧床休息1-2周，可恢复周，可恢复 对症治疗对症治疗镇静、止痛、止呕、观察镇静、止痛、止呕、观察脑震荡脑震荡v护理问题：护理问题：*焦虑焦虑*头痛头痛*潜在并发症潜在并发症 脑震荡后遗症脑震荡后遗症v 护理要点：护理要点：1、最好卧床休息、最好卧床休息714天，天，尽量减少外界刺激。尽量减少外界刺激。2、减少脑力活动。、减少脑力活动。3、做好解释，消除病人的、做好解释，消除病人的畏惧心理。畏惧心理。4、镇静、镇痛。、镇静、镇痛。5、观察、随诊。、观察、随诊。6、健康宣教：加强营养、健康宣教：加强营养Company Logo1. 临床表现临床表现 意
23、识障碍昏迷意识障碍昏迷30分钟分钟 局灶症状与体征：局灶症状与体征： 单瘫、偏瘫、抽搐、运动单瘫、偏瘫、抽搐、运动/感觉性失语感觉性失语 （依损伤的部位和程度不同而异）（依损伤的部位和程度不同而异） 嗅觉嗅觉 视觉视觉 听力听力、 斜视斜视 、面瘫、面瘫 头痛、呕吐头痛、呕吐 颅内高压与脑疝：三主征、生命体征改变颅内高压与脑疝：三主征、生命体征改变 瞳孔进行性散大、锥体束征瞳孔进行性散大、锥体束征CT：伤灶内高密度出血灶影：伤灶内高密度出血灶影3、开放气道，使用口咽通气管，长时间昏迷、气道分泌物多宜及早气管切开。感染、出血性休克骨折机制：外力打击，颅腔变形*胸部创伤呼吸窘迫、肋骨骨折，血气胸、
24、皮下捻发音。能作抗阻力动作 ,但较正常差三、处理原则：局部压迫止血。3、开放气道，使用口咽通气管，长时间昏迷、气道分泌物多宜及早气管切开。骨膜下血肿（subperiosteal hematoma）轻度增高 16 -20mmHg ( 2.感染、出血性休克（skull fracture）意识、生命体征、瞳孔、神经系统体征*有受伤的危险 与躁动不安有关逆行性遗忘（retrograde amnesia）CT显示血肿较大，中线结构移位明显。7kpa以上，或进行性升高。气管内滴化痰药q2h或prn脑挫裂伤（cerebral contusion and laceration）6、健康宣教：加强营养（Glas
25、gow Coma Scale ,GCS）帽状腱膜下层 位于帽状腱膜与骨膜之间的疏松结缔组织，导血管与颅内静脉窦相通，是颅内感染和静脉窦血栓途径*高位颈髓损伤四肢瘫痪、呼吸困难和血压下降。脑干损伤脑干损伤 是脑挫裂伤中最严重的特殊类型是脑挫裂伤中最严重的特殊类型v 症状、体征：症状、体征：*中脑损伤中脑损伤：意识障碍，瞳孔时大时小，去大脑强直。意识障碍，瞳孔时大时小，去大脑强直。*桥脑损伤桥脑损伤：意识障碍，瞳孔极度缩小，角膜反射消失，意识障碍，瞳孔极度缩小，角膜反射消失，呼吸节律不等或抽泣样呼吸。呼吸节律不等或抽泣样呼吸。*延髓损伤延髓损伤：呼吸抑制和循环紊乱，呼吸缓慢、间断。呼吸抑制和循环紊
26、乱，呼吸缓慢、间断。体温调节失衡：高热体温调节失衡：高热Company Logo处理原则处理原则 非手术治疗为主，防治脑水肿非手术治疗为主，防治脑水肿手术治疗：手术治疗：非手术治疗无效、颅内压增高明显、出现脑疝迹非手术治疗无效、颅内压增高明显、出现脑疝迹 象及时手术象及时手术手术方式：手术方式：去骨板减压术、脑挫裂伤灶清除、额极或颞极去骨板减压术、脑挫裂伤灶清除、额极或颞极 切除、切除、 颞肌下减压术颞肌下减压术脑挫裂伤脑挫裂伤辅助检查：辅助检查：CT是首选，了解部位、范围及脑水肿的程度、脑受压及中是首选，了解部位、范围及脑水肿的程度、脑受压及中线移位等情况线移位等情况处理原则：处理原则：以非
27、手术治疗为主。以非手术治疗为主。1、一般处理、一般处理：卧床休息，床头抬高卧床休息，床头抬高15-30度。度。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡抗菌素抗菌素对症：镇静、止痛、抗癫痫等，防坠床对症：镇静、止痛、抗癫痫等，防坠床严密观察病情严密观察病情2、防治脑水肿：、防治脑水肿： 脱水、激素，吸氧、限制液体入量，冬眠疗法。脱水、激素，吸氧、限制液体入量，冬眠疗法。3、促进脑功能恢复：营养神经药物、促进脑功能恢复：营养神经药物脑挫裂伤脑挫裂伤v 护理评估：护理评估：*健康史和相关因素健康史和相关因素1、受伤史和现场情况：、受伤史和现场情
28、况：受伤时间、致伤原因、注意了解暴受伤时间、致伤原因、注意了解暴力的性质、大小、方向、着力点，伤后有无意识障碍，力的性质、大小、方向、着力点，伤后有无意识障碍，其程度及持续时间，有无逆行性遗忘，有无头痛、呕吐、其程度及持续时间，有无逆行性遗忘，有无头痛、呕吐、抽搐、抽搐、瘫痪，现场急救情况。瘫痪，现场急救情况。 2 2、既往史、既往史* *身体状况身体状况1 1、局部：头部有无破损、出血、局部：头部有无破损、出血2 2、全身：意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征、全身：意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征3 3、辅助检查、辅助检查: X: X线、线、CTCT、MRIMRI结果结果* *心理和社会支
29、持状况心理和社会支持状况现场急救现场急救v 保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅： 侧卧、清除呕吐物侧卧、清除呕吐物/血块，放置口咽通气管，吸氧血块，放置口咽通气管，吸氧 。v 妥善处理伤口：妥善处理伤口： 头皮损伤加压包扎，开放性损伤剪短头发，伤口不头皮损伤加压包扎，开放性损伤剪短头发，伤口不冲洗、不用药，外露脑组织周围消毒纱布卷保护，冲洗、不用药，外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎、免受压，插入颅内致伤物勿拔出。外加干纱布包扎、免受压，插入颅内致伤物勿拔出。v 抗休克：抗休克：注意合并伤，平卧、保暖、吸氧、扩容。注意合并伤，平卧、保暖、吸氧、扩容。v 做好病情记录。做好病情记录。 查查
30、 体体 v 局部：局部：头颅、五官及颅颈部。头颅、五官及颅颈部。v 全身：全身：注意有无合并伤：注意有无合并伤：* *高位颈髓损伤四肢瘫痪、呼吸困难和血压下降。高位颈髓损伤四肢瘫痪、呼吸困难和血压下降。* *胸部创伤呼吸窘迫、肋骨骨折，血气胸、皮下捻发音。胸部创伤呼吸窘迫、肋骨骨折，血气胸、皮下捻发音。* *四肢骨折局部畸形、压痛四肢骨折局部畸形、压痛* *骨盆骨折挤压骨盆疼痛明显骨盆骨折挤压骨盆疼痛明显* *腹部创伤以实质性脏器破裂内出血为主腹部创伤以实质性脏器破裂内出血为主脑挫裂伤脑挫裂伤v 护理问题：护理问题：*清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关
31、*营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与损伤后高代谢、高热有关与损伤后高代谢、高热有关*有废用综合征的危险：与肢体功能障碍、长期卧床有关有废用综合征的危险：与肢体功能障碍、长期卧床有关*潜在并发症：潜在并发症：颅内压增高、脑疝、颅内压增高、脑疝、SAH、癫痫发作、消化、癫痫发作、消化道出血道出血v 护理目标护理目标硬脑膜常被撕裂，形成CSF漏*四肢骨折局部畸形、压痛颅内压监护仪表达的颅内压增高的改变往往先于临床ICP增高的表现。脑水肿、血肿引起的颅内高压睁眼反应 言语反应 运动反应卧床休息，床头抬高15-30度。外伤性癫痫：苯妥英钠、地西泮清理呼吸道无效与意识不清有关营养失调：低
32、于机体需要量与高代谢、呕吐、高热等有关1、体位：抬高床头15-30度。有失用综合征的危险 与意识和肢体功能障碍及长期卧床有关脑震荡（cerebral concussion）头皮撕脱伤（scalp avulsion）血液积聚于颅骨和硬脑膜之间双侧瞳孔散大固定，光反射消失：脑疝晚期，濒死状态瞳孔进行性散大、锥体束征双侧瞳孔散大固定，光反射消失：脑疝晚期，濒死状态4、避免造成颅内压骤然增高的因素于2014年7月10日车祸致“重型颅脑损伤”；一、病因：多为锐器或钝器打击所致手术中将微型传感器置入于颅内（脑室内、硬膜下、蛛网膜下、脑实质内）。瞳孔进行性散大、锥体束征脑挫裂伤的脑挫裂伤的护理护理v 保持呼
33、吸道通畅保持呼吸道通畅v 加强营养加强营养v 并发症的预防和护理并发症的预防和护理v 消除脑水肿，预防和处理颅内压增消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝高和脑疝v 其他并发症的观察与护理其他并发症的观察与护理脑挫裂伤的脑挫裂伤的护理护理v 保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：1、侧卧位，抬高床头、侧卧位，抬高床头15-30度。度。2、及时清除呼吸道道分泌物。、及时清除呼吸道道分泌物。3、开放气道，使用口咽通气管，长时间昏迷、气道分泌物、开放气道，使用口咽通气管，长时间昏迷、气道分泌物多宜及早气管切开。多宜及早气管切开。4、气管插管、气管切开病人的护理。气管插管、气管切开病人的护理。5、预防感染。
34、、预防感染。气管切开护理气管切开护理 更换切口敷料更换切口敷料qd 清洁气管内套清洁气管内套q4h 消毒气管内套消毒气管内套q8h 吸痰吸痰q2h或或prn 气管内滴化痰药气管内滴化痰药q2h或或prn 更换治疗托及吸痰用物更换治疗托及吸痰用物qd 口腔护理口腔护理bid 清倒痰液及清洁吸痰机清倒痰液及清洁吸痰机qd或必要时或必要时脑挫裂伤的护理脑挫裂伤的护理v加强营养加强营养：*肠内、肠外营养。肠内、肠外营养。*定期评估病人营养状况。定期评估病人营养状况。v并发症的预防和护理：并发症的预防和护理：*压疮压疮*泌尿道感染泌尿道感染*肺部感染肺部感染*暴露性角膜炎暴露性角膜炎*废用综合征废用综合
35、征脑挫裂伤的脑挫裂伤的护理护理v 消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝1、体位：抬高床头、体位：抬高床头15-30度。度。2、病情观察与记录、病情观察与记录*意识意识*生命体征生命体征*神经系统病征：瞳孔、肢体活动神经系统病征：瞳孔、肢体活动*其它：其它：CSF漏，呕吐物漏，呕吐物3、对抗脑水肿、对抗脑水肿4、避免造成颅内压骤然增高的因素、避免造成颅内压骤然增高的因素5、引流管的护理引流管的护理脑室引流管的护理脑室引流管的护理引流管接引流袋悬挂于床头，高度引流管接引流袋悬挂于床头，高度101015cm15cm；控制引流速度，防止颅内压骤然下降；控制引流速
36、度，防止颅内压骤然下降；控制引流量，每天不超过控制引流量，每天不超过500ml500ml；观察脑脊液性状；观察脑脊液性状；保持引流通畅，注意无菌操作；保持引流通畅，注意无菌操作；记录引流量；记录引流量；拔管：术后拔管：术后3 34 4天考虑拔管，注意意识、瞳孔情况及天考虑拔管，注意意识、瞳孔情况及有无头痛、呕吐、伤口有无渗液等；有无头痛、呕吐、伤口有无渗液等；出现特殊情况（如脱出、堵塞）的处理。出现特殊情况（如脱出、堵塞）的处理。v原因：原因： 脑水肿、血肿引起的颅内高压脑水肿、血肿引起的颅内高压 呼吸道不畅呼吸道不畅 尿潴留尿潴留 便秘便秘 体位不适体位不适 太冷或太热太冷或太热v针对原因对
37、症处理，并注意安全保护，应加床栏及针对原因对症处理，并注意安全保护，应加床栏及专人看护，并适当予以约束，必要时使用镇静药物专人看护，并适当予以约束，必要时使用镇静药物v安全护理：安全护理：v抗癫痫治疗：抗癫痫治疗：v保持病房安静；保持病房安静；v按时按量进餐；按时按量进餐；v嘱患者勿使用耳机及充电器，以免诱发癫痫发作；嘱患者勿使用耳机及充电器，以免诱发癫痫发作；v了解患者的心理状态，做好心理护理。了解患者的心理状态，做好心理护理。脑挫裂伤的脑挫裂伤的护理护理v 其他并发症的观察与护理其他并发症的观察与护理v SAH：表现：头痛、发热、颈强直：表现：头痛、发热、颈强直 处理：腰穿放血性脑脊液处理
38、：腰穿放血性脑脊液v 外伤性癫痫：苯妥英钠、地西泮外伤性癫痫：苯妥英钠、地西泮v 消化道出血：创伤应激和使用大量皮质激素引起消化道出血：创伤应激和使用大量皮质激素引起 处理：停用激素，补充血容量，使用止血处理：停用激素，补充血容量，使用止血 药和减少胃酸分泌的药物药和减少胃酸分泌的药物脑挫裂伤的脑挫裂伤的护理护理v健康教育：健康教育：v心理指导心理指导v抗癫痫药物的使用抗癫痫药物的使用v康复训练康复训练意识的观察意识的观察v 清醒清醒：定向力正常、合作、对答切题。：定向力正常、合作、对答切题。v 嗜睡嗜睡：能叫醒，可正确回答问题，但又迅速入睡、瞳孔角膜及：能叫醒，可正确回答问题，但又迅速入睡、
39、瞳孔角膜及吞咽反射存在。吞咽反射存在。v 模糊模糊：对刺激反应迟钝，呼之能应答，但不能正确回答问题、：对刺激反应迟钝，呼之能应答，但不能正确回答问题、间中可有乱语或烦躁不安、各种深浅反射均存在。间中可有乱语或烦躁不安、各种深浅反射均存在。v 浅昏迷浅昏迷：不能叫醒及回答问题，对痛刺激有反应，如压迫眶上：不能叫醒及回答问题，对痛刺激有反应，如压迫眶上神经可出现痛苦表情，常有躁动、浅反射减弱。神经可出现痛苦表情，常有躁动、浅反射减弱。v 深昏迷深昏迷：各种深浅反射均消失，出现尿潴留。：各种深浅反射均消失，出现尿潴留。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale ,GCS）
40、 睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应 运动反应运动反应 _正常睁眼正常睁眼 4 回答正确回答正确 5 遵命动作遵命动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错误回答错误 4 刺痛定位刺痛定位 5刺激睁眼刺激睁眼 2 含混不清含混不清 3 躲避刺痛躲避刺痛 4无反应无反应 1 唯有声叹唯有声叹 2 刺痛肢曲刺痛肢曲 3 无反应无反应 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 无反应无反应 1 _ 轻型：轻型：1315分；中型：分；中型：912分；重型：分；重型： 40mmHg (5.3 Kpa)v一般一般20mmHg作为需要采取降低颅内压处理的作为需要采取降低颅内压处理的界限界限 颅内压与脑血流、脑灌注压颅内压与脑血流、脑
41、灌注压CPP =平均动脉压(MAP) 颅内压（ICP）脑血流量(CBF) =脑灌注压（CPP）/血管阻力(CVR)vCPP正常值：70-90mmHgvCPP60mmHg，提示脑血流灌注不足vCPP40mmHg时，脑血管自动调节功能失效vICP升至接近MAP时，颅内血流几乎完全停止降低颅内压的措施降低颅内压的措施v 床头高度床头高度v 用药用药v 体温体温v 血压血压v 氧供氧供v 体位体位v 脑室引流管脑室引流管颅内压监护患者的护理颅内压监护患者的护理出现以下情况，应通知医生：出现以下情况，应通知医生：1.1.ICPICP20mmHg20mmHg并持续并持续2 2分钟以上。分钟以上。2.2.脑
42、灌注压脑灌注压(CPP)(CPP)60mmHg60mmHg（灌注压（灌注压CPP=CPP=平均动脉压平均动脉压- -颅内压）颅内压）3.3.有异常波形出现。有异常波形出现。4.4.如有脑脊液引流时，引流量为如有脑脊液引流时，引流量为0 0或或 30ml/h30ml/h，CSFCSF的颜的颜色、特征发生改变或色、特征发生改变或CSFCSF外漏。外漏。5.5.颅内压监测的导管移位、断开。颅内压监测的导管移位、断开。教学反馈教学反馈v了解颅脑解剖概要了解颅脑解剖概要v了解颅脑损伤的分类了解颅脑损伤的分类v熟悉颅脑损伤患者病情观察的内容熟悉颅脑损伤患者病情观察的内容v掌握颅脑损伤患者的护理掌握颅脑损伤
43、患者的护理Company Logo护理护理 常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题 1. 清理呼吸道无效清理呼吸道无效与意识不清有关与意识不清有关2. 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与高代谢、呕吐、高热等有与高代谢、呕吐、高热等有关关3.有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识和肢体功能障碍及长期卧床与意识和肢体功能障碍及长期卧床有关有关4. 潜在并发症：潜在并发症：颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血、颅内低压综合征、失血性休克等发作、消化道出血、颅内低压综合征、失血性休克等* *有受伤的危险有受伤的危险 与躁动不
44、安有关与躁动不安有关* *语言沟通障碍语言沟通障碍* *肢体功能障碍肢体功能障碍* *便秘或大小便失禁便秘或大小便失禁* *有感染的危险有感染的危险* *有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险处理原则：以非手术治疗为主。3、严密观察生命体征，防失血性休克。消化道出血：创伤应激和使用大量皮质激素引起保持引流通畅，注意无菌操作；CT显示血肿较大，中线结构移位明显。脑震荡（无神经系统损伤）3、开放气道，使用口咽通气管，长时间昏迷、气道分泌物多宜及早气管切开。脑挫裂伤（cerebral contusion and laceration）骨孔、裂隙脑神经、血管2、防治脑水肿： 脱水、激素，吸氧、限制液体入量，
45、冬眠疗法。处理：停用激素，补充血容量，使用止血1、体位：抬高床头15-30度。出现特殊情况（如脱出、堵塞）的处理。一侧散大、对光反射消失，意识清醒：动眼神经损伤2、颅底骨折：CSF漏，开放性骨折手术方式：去骨板减压术、脑挫裂伤灶清除、额极或颞极 切除、 颞肌下减压术瘫痪，一侧瞳孔散大，Bp升高等。正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6头皮血管丰富，出血较多，可引起出血性休克（Glasgow Coma Scale ,GCS）常见的症状，早晨或晚间较重，随颅内压增高进行性加重，常因用力、咳嗽、大便或低头活动而加重，部位多在额部及颞部，多与病变部位一致*其它：CSF漏，呕吐物课后作业课后作业v患者
46、，女，患者，女，51岁，患者从岁，患者从13米高处坠地伤及头米高处坠地伤及头面部及四肢，伤后昏迷至今未醒。现神志中度昏面部及四肢，伤后昏迷至今未醒。现神志中度昏迷，双恻瞳孔迷，双恻瞳孔4mm，对光反射迟钝，耳鼻大量出，对光反射迟钝，耳鼻大量出血，四肢多发性骨折。诊断为急性重型开放性颅血，四肢多发性骨折。诊断为急性重型开放性颅脑损伤，颅底骨折，右尺桡骨骨折，右肱骨骨折。脑损伤，颅底骨折，右尺桡骨骨折，右肱骨骨折。v请问请问:v1、病人病情观察的重点？、病人病情观察的重点？v2、怎样鉴别脑脊液漏？脑脊液漏的护理？、怎样鉴别脑脊液漏？脑脊液漏的护理？参考文献参考文献v神经外科学神经外科学.北京北京:
47、人民卫生出版社人民卫生出版社,2007年年v神经外科护理神经外科护理.北京北京:科学技术文献出版社科学技术文献出版社,2001年年LOGOLOGO头皮裂伤头皮裂伤（scalp laceration） 一、病因：一、病因：多为锐器或钝器打击所致多为锐器或钝器打击所致二、症状、体征：二、症状、体征： 头皮血管丰富，出血较多，可引起出血性休克头皮血管丰富，出血较多，可引起出血性休克三、处理原则：三、处理原则：局部压迫止血。局部压迫止血。 争取在争取在24h进行清创缝合。进行清创缝合。 抗感染、注射抗感染、注射TAT。LOGOCompany Logo处理原则处理原则 非手术治疗为主，防治脑水肿非手术治
48、疗为主，防治脑水肿手术治疗：手术治疗：非手术治疗无效、颅内压增高明显、出现脑疝迹非手术治疗无效、颅内压增高明显、出现脑疝迹 象及时手术象及时手术手术方式：手术方式：去骨板减压术、脑挫裂伤灶清除、额极或颞极去骨板减压术、脑挫裂伤灶清除、额极或颞极 切除、切除、 颞肌下减压术颞肌下减压术LOGO脑挫裂伤脑挫裂伤v 护理评估：护理评估：*健康史和相关因素健康史和相关因素1、受伤史和现场情况：、受伤史和现场情况：受伤时间、致伤原因、注意了解暴受伤时间、致伤原因、注意了解暴力的性质、大小、方向、着力点，伤后有无意识障碍，力的性质、大小、方向、着力点，伤后有无意识障碍，其程度及持续时间，有无逆行性遗忘，有
49、无头痛、呕吐、其程度及持续时间，有无逆行性遗忘，有无头痛、呕吐、抽搐、抽搐、瘫痪，现场急救情况。瘫痪，现场急救情况。 2 2、既往史、既往史* *身体状况身体状况1 1、局部：头部有无破损、出血、局部：头部有无破损、出血2 2、全身：意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征、全身：意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征3 3、辅助检查、辅助检查: X: X线、线、CTCT、MRIMRI结果结果* *心理和社会支持状况心理和社会支持状况LOGO 查查 体体 v 局部：局部：头颅、五官及颅颈部。头颅、五官及颅颈部。v 全身：全身：注意有无合并伤：注意有无合并伤：* *高位颈髓损伤四肢瘫痪、呼吸困难和血压下降
50、。高位颈髓损伤四肢瘫痪、呼吸困难和血压下降。* *胸部创伤呼吸窘迫、肋骨骨折，血气胸、皮下捻发音。胸部创伤呼吸窘迫、肋骨骨折，血气胸、皮下捻发音。* *四肢骨折局部畸形、压痛四肢骨折局部畸形、压痛* *骨盆骨折挤压骨盆疼痛明显骨盆骨折挤压骨盆疼痛明显* *腹部创伤以实质性脏器破裂内出血为主腹部创伤以实质性脏器破裂内出血为主LOGO脑室引流管的护理脑室引流管的护理引流管接引流袋悬挂于床头，高度引流管接引流袋悬挂于床头，高度101015cm15cm；控制引流速度，防止颅内压骤然下降；控制引流速度，防止颅内压骤然下降；控制引流量，每天不超过控制引流量，每天不超过500ml500ml；观察脑脊液性状；
