1、概述概述 颅脑损伤（颅脑损伤（head injury）是由外力直）是由外力直接或间接作用于头颅部位所造成的颅脑接或间接作用于头颅部位所造成的颅脑功能性和（或）器质性损伤，是仅次于功能性和（或）器质性损伤，是仅次于四肢而居第二位的常见创伤。因其死亡四肢而居第二位的常见创伤。因其死亡率、致残率居各类创伤之首，如何对颅率、致残率居各类创伤之首，如何对颅脑损伤病人进行急救、监护，减少或避脑损伤病人进行急救、监护，减少或避免并发症是护理工作的重点。免并发症是护理工作的重点。 颅脑损伤常见原因颅脑损伤常见原因颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部所引起。颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部所引起。颅脑损伤的常见
2、原因有；棍棒、砖石和锤等钝颅脑损伤的常见原因有；棍棒、砖石和锤等钝器造成的挫裂伤；斧、钉、锥、剪、匕首等造器造成的挫裂伤；斧、钉、锥、剪、匕首等造成的砍伤、切割伤、刺伤等；高处坠落、跌倒成的砍伤、切割伤、刺伤等；高处坠落、跌倒或运动造成的坠落伤，车祸、钝器、锐器枪伤或运动造成的坠落伤，车祸、钝器、锐器枪伤均可造成颅脑损伤等，其常与身体其他部位的均可造成颅脑损伤等，其常与身体其他部位的损伤合并存在。损伤合并存在。临床应用分类临床应用分类颅伤：开放性（头皮损伤，颅骨损伤）颅伤：开放性（头皮损伤，颅骨损伤）闭合性（头皮血肿，颅骨骨折）闭合性（头皮血肿，颅骨骨折）脑伤：开放性（颅骨与脑损伤，颅底骨折）
3、脑伤：开放性（颅骨与脑损伤，颅底骨折）闭合性（原发性脑损伤，继发性脑损伤）闭合性（原发性脑损伤，继发性脑损伤）u伤情轻重分类伤情轻重分类轻型中型重型特重型轻型中型重型特重型u昏迷程度分类昏迷程度分类格拉斯哥昏迷计分法格拉斯哥昏迷计分法规范化治疗内容规范化治疗内容院前救治院前救治急诊室处理急诊室处理手术治疗手术治疗NICU或病房处理或病房处理院前救治院前救治目标：目标： 使患者生存，重点是呼吸循环复苏和支持。使患者生存，重点是呼吸循环复苏和支持。院前急救院前急救保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。维持生命体征稳定。（同时应注意合并伤和多维持生命体征稳定。（同时应注意合并伤和多发伤的存在）发伤的存在）
4、准确的伤情判断，并做好护理记录。准确的伤情判断，并做好护理记录。尽早配合医生实施治疗措施。（尽早配合医生实施治疗措施。（20%甘露醇、甘露醇、激素类药物等）激素类药物等）迅速转运至有救治条件的医院迅速转运至有救治条件的医院急诊室急救急诊室急救病史监测生命体征体格检查辅助检查 病史病史询问病史原则询问病史原则 简捷、客观、真实；询问对象询问对象 清醒病人、当事人、现场目击者及护送者；询问内容询问内容 受伤原因和时间，暴力大小和着力部位，伤后意识、有无呕吐及频度、有无癫痫发作及表现，现场抢救及处理情况，既往史。 监测生命体征监测生命体征头痛头痛 头痛是颅脑损伤的主要症状，常伴有有头昏、恶心、呕吐，
5、如出现颅内压增高，头痛剧烈，常伴有有喷射性呕吐。意识障碍意识障碍 意识障碍的持续时间长短及程度可反应颅脑损伤的严重程度，如脑震荡意识障碍短暂（30分钟），而严重的脑挫裂伤可出现深昏迷。临床上应用格拉斯哥昏迷评分法来判断意识状态。监测生命体征监测生命体征神经系统定位体征神经系统定位体征 如瞳孔散大、视力障碍、失语、偏瘫等。生命体征变化生命体征变化 伴随颅内压增高，可出现血压升高、脉搏细速、呼吸深慢。若颅内血肿继续增大，机体代偿衰竭，则血压下降、脉搏细速、呼吸不规则。 体格检查体格检查 包括神经系统检查和全身其他系统的检查。包括神经系统检查和全身其他系统的检查。 确定有无多发伤、复合伤。确定有无多
6、发伤、复合伤。 辅助检查辅助检查头颅头颅CT检查检查 建议建议行头颅、颈椎、胸部行头颅、颈椎、胸部CT联联合检查。合检查。实验室检查实验室检查 主要检查疑血四项和血常规，主要检查疑血四项和血常规，以明确患者疑血功能及估计失血量以明确患者疑血功能及估计失血量。初步诊断初步诊断颅脑损伤类型（闭合、开放）；颅脑损伤程度颅脑损伤类型（闭合、开放）；颅脑损伤程度（轻、中、重、特重，（轻、中、重、特重，GCS评分）评分）有无复合伤或休克有无复合伤或休克确认有无紧急手术指征或进监护室指征确认有无紧急手术指征或进监护室指征急诊处理原则急诊处理原则抢救生命抢救生命解除脑疝。对于颅内压增高者要降低颅内压，解除脑疝
7、。对于颅内压增高者要降低颅内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝，危及病人因为颅内压持续增高容易导致脑疝，危及病人生命。生命。重视复合伤的治疗，不能单考虑头部情况。重视复合伤的治疗，不能单考虑头部情况。急诊室护理措施急诊室护理措施头位与体位头位与体位 患者取平卧位，头部抬高患者取平卧位，头部抬高1520，以减轻脑水肿，降低颅内压。，以减轻脑水肿，降低颅内压。立即使用心电监护仪，严密监测生命体征；密立即使用心电监护仪，严密监测生命体征；密切观察意识、瞳孔、四肢活动、头痛呕吐等情切观察意识、瞳孔、四肢活动、头痛呕吐等情况；况；急诊室护理措施急诊室护理措施保持呼吸道通畅，给予吸氧；严重颅脑损伤的保持呼
8、吸道通畅，给予吸氧；严重颅脑损伤的病员，由于昏迷、舌后坠、呕吐物和血块阻塞病员，由于昏迷、舌后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部引起呼吸不杨，加重脑组织的缺氧，甚咽喉部引起呼吸不杨，加重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。此类病员，应先清除口腔内的至可窒息死亡。此类病员，应先清除口腔内的呕吐物或血块，拉出舌头，使其侧卧位，防止呕吐物或血块，拉出舌头，使其侧卧位，防止舌后坠，以保持呼吸道的畅通。舌后坠，以保持呼吸道的畅通。急诊室护理措施急诊室护理措施迅速建立静脉通路，积极采取脱水、降压、止迅速建立静脉通路，积极采取脱水、降压、止血等维持正常生命体征的措施；血等维持正常生命体征的措施；配合医生实施急救处理：心肺
9、复苏、气管插管、配合医生实施急救处理：心肺复苏、气管插管、紧急控制活动性出血、降低颅内高压等；紧急控制活动性出血、降低颅内高压等；急诊室护理措施急诊室护理措施护送患者行护送患者行CT检查；检查；做好紧急开颅术前准备，如剃头、配血、导尿、做好紧急开颅术前准备，如剃头、配血、导尿、戴识别带、初步卫生处置等；戴识别带、初步卫生处置等；通知病房或手术室，简要说明患者病情；通知病房或手术室，简要说明患者病情；护送患者入病房，途中严密观察病情变化。与护送患者入病房，途中严密观察病情变化。与病区护士做好详尽的交接班。病区护士做好详尽的交接班。颅脑伤病人的观察要点颅脑伤病人的观察要点 a a、意识：意识分类，
10、、意识：意识分类，GlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法 b b、瞳孔、瞳孔 c c、生命体征、生命体征 d d、神经体征、神经体征 e e、其他、其他睁 眼 反 应言 语 反 应运 动 反 应正 常 睁 眼 4回 答 正 确 5遵 命 动 作 6呼 唤 睁 眼 3回 答 错 误 4定 位 动 作 5刺 痛 睁 眼 2含 混 不 清 3肢 体 回 缩 4无 反 应 1唯 有 声 叹 2肢 体 屈 曲 3无 反 应 1肢 体 过 神 2无 反 应 1Glasgow昏迷评分法昏迷评分法瞳孔变化瞳孔变化伤后立即出现一侧瞳孔散大，可能为外伤性散瞳，系动眼神经或伤后立即出现一侧瞳孔散大，可能为
11、外伤性散瞳，系动眼神经或视神经损伤所致。视神经损伤所致。伤后一段时间发生一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障伤后一段时间发生一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。碍，提示脑受压或脑疝。双侧瞳孔大小多变，不等圆，光反应灵敏或迟钝，多为脑干损伤。双侧瞳孔大小多变，不等圆，光反应灵敏或迟钝，多为脑干损伤。双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定，深昏迷，为临终状态。双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定，深昏迷，为临终状态。眼球不能外展伴复视，可能外展神经损伤。眼球不能外展伴复视，可能外展神经损伤。眼球震颤，可能为小脑或脑干损伤。眼球震颤，可能为小脑或脑干损伤。注意药物对瞳孔的影响
12、。注意药物对瞳孔的影响。生命体征生命体征生命体征包括生命体征包括：意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它可以判断病人病情轻重，对神经外科工作具有重要指导意义。血压血压：颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差加大，出现颅内压增高症状，此时极易发生脑疝，应提高警惕。呼吸：呼吸：特别注意观察呼吸频率，节律，幅度，形态，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸停顿。当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。脉搏：脉搏：评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴别异常脉搏。脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而到中期慢而有力，晚期则快而弱。神经体征神经体征原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在受伤时出现，不会
13、继续加重。继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起的，则在伤后逐渐出现。若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。其他其他消化系统：消化系统： 下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡可致消化道出血，应观察呕吐物的颜色，性状及大便的颜色，性状，有无腹部体征。脑损伤分级脑损伤分级 轻型轻型 中型中型 重型重型意识状态意识状态GCS 1315分分 912分分 38分分昏迷时间昏迷时间 6小时小时原发脑伤原发脑伤 脑震荡脑震荡 轻度脑挫裂伤轻度脑挫裂伤 广泛脑挫裂伤，脑广泛脑挫裂伤，脑 干损伤干损伤 继发脑伤继发脑伤 无无颅内小血肿颅内小血肿 颅内血肿颅内血肿神经系统神经系统阳性体征阳性体征 无无轻度
14、轻度 明显明显生命体征生命体征改变改变 无无轻度轻度 明显明显颅脑损伤急诊手术颅脑损伤急诊手术头皮清创缝合手术头皮清创缝合手术 ：头皮损伤颅骨骨折手术颅骨骨折手术开颅血肿清除术开颅血肿清除术：颅内血肿包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿、或脑干血肿钻孔引流术钻孔引流术：针对液化的慢性硬膜下血肿、脑室内血肿去骨瓣减压术去骨瓣减压术：针对弥漫性脑肿胀或外伤后脑梗塞等。急救护理急救护理脑疝的抢救脑疝的抢救一、一、小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝1 1、临床表现、临床表现早期早期 头痛加剧、呕吐频繁、躁动不安，意识由意识由 清醒逐渐转为嗜睡或昏睡，患侧瞳孔逐渐增大， 对光反射迟钝。中期中期 意识由
15、嗜睡转入浅昏迷，患侧瞳孔明显散大，对光反射消 失，对侧瞳孔正常，对光反射减弱，呼吸深慢、脉搏有力、 血压升高。晚期晚期 意识呈现深昏迷，对一切刺激无反应，双侧瞳孔散大，对光 反射消失，出现潮式呼吸、脉搏快而微弱、血压下降，最后 呼吸停止。2、抢救及护理抢救及护理发现病情变化，立即通知医生。迅速开放静脉通路，给20%甘露醇快速静脉滴注，一般每250ml在2030分钟内滴完。保持呼吸道通畅，给氧。严密观察意识、瞳孔、生命体征变化。做好剃头、配血、常规处置等术前准备。二、枕骨大孔疝二、枕骨大孔疝1、临床表现 头痛剧烈，呈阵发性加剧，恶心、呕吐频繁，呼吸、脉搏减慢，血压升高，一旦出现意识、瞳孔变化即可
16、出现呼吸中枢衰竭表现。甚至可在意识清醒、瞳孔还处于正常状态下，突然出现呼吸停止。2 2、抢救及护理、抢救及护理同小脑幕切迹疝。如果出现呼吸停止，立即推抢救车到床边给简易呼吸皮囊辅助呼吸。协助医生进行气管插管，接通呼吸机机械通气。如经上述处理自主呼吸恢复，应及时作好剃头、备血等术前准备。如经上述处理病情未好转，出现心跳停止，应即刻给予胸外心脏按压及皮下或静脉注射肾上腺素，并做进一步的生命支持。告诉家属病人的病情变化，给予安慰。急救护理急救护理癫痫发作处理流程癫痫发作处理流程发现患者癫痫发作，立即平躺，解开衣领和裤带。立即通知医生，同时迅速将张口器或压舌板从臼齿处放入（出现牙关紧闭前），防止舌咬伤
17、。清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧。建立静脉通路。遵医嘱给安定、鲁米那等镇静解痉剂。密切观察生命体征变化，注意抽搐时有无双眼上翻、口吐白沫、颈项强直等，并及时准确记录。做好安全保护措施，转移周围危险物品，拉起双侧护栏，家属随时陪护，防止坠床或受伤。抽搐未停止前，不得强行按压肢体。如发现呼吸停止，则立即行CPR。急救护理急救护理躁动不安处理流程躁动不安处理流程患者出现躁动不安，首先分析原因，排除有无尿潴留、约束带过紧、硬物压于身体下方等因素。通知医生。遵医嘱使用氯丙嗪、安定等镇静剂。做好安全防护措施，移除周围危险物品，拉起双侧床栏、家属随时陪护，酌情使用约束具。严密观察意识、瞳孔、生命体征等，注意有无病情恶化，及时准确作好记录。谢谢
