1、食道癌术后早期肠内营养食道癌术后早期肠内营养 食管癌围手术期En的必要性 食管癌围手术期肠内营养方案 食管癌术中置营养管 食管癌围手术期EN的必要性 食管癌围手术期肠内营养方案 食管癌术中置营养管 食管癌围手术期肠内营养的必须性 术前营养不良 手术创伤 术后禁食 并发症2022-3-2352022-3-236 BMI 10%, n (%)65 (12.6%)2022-3-237术后再入术后再入ICU ,n (%)26 (5.1%)PA 2例，其中例，其中1例应用例应用ECMO并急诊介入溶栓后获救并急诊介入溶栓后获救（无死亡）（无死亡）/ALI/ARDS 7例（死亡例（死亡1例）例）/心脏并发症
2、心脏并发症 4例（无死亡）例（无死亡）/消化道并发症消化道并发症 7例（死亡例（死亡3例）例）/其它其它 6例（无死亡），其中甲亢危象例（无死亡），其中甲亢危象1例例 颈部吻合口瘘颈部吻合口瘘, n (%)62 (12.1%)全部在局部换药后愈合、未发生吻合口相关死亡全部在局部换药后愈合、未发生吻合口相关死亡食管癌患者术后禁食时间相对较长 禁食时间为5-7天； 流质2-3天；10天以后半流质；3周后普食。 特殊情况下可达一月：吻合口瘘 甚至终生：消化道无法重建 术后可能出现的并发症，需要肠内营养1、 吻合口瘘2、老年性厌食症3、吻合口狭窄4、任何原因的喉返神经损伤 导致：禁食时间长、机体消耗大
3、 食管癌围手术期需要EN的理由 食管癌围手术期肠内营养方案 食管癌术中置营养管食管癌围手术期营养支持策略食管癌围手术期营养支持策略( (体重丢失体重丢失10% )10% )营养状况不良的患者（体重丢失营养状况不良的患者（体重丢失10%10%）新辅助化疗期间，新辅助化疗期间，PEG/PRGPEG/PRG置管后置管后ENEN至少至少8 8周，直至术前周，直至术前1 1周（周（PRGPRG：经皮：经皮X X线下胃早口术）线下胃早口术）术前术前1 1周和术后周和术后1 1周，管饲周，管饲ENEN制剂制剂术后数月，根据患者状况决定是否管饲术后数月，根据患者状况决定是否管饲手术手术至少至少8 8周周Sur
4、gery in Esophageal and Gastric Cancer Patients: What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice? Ann Surg Oncol. 2012 Feb 10食管癌围手术期营养支持策略食管癌围手术期营养支持策略( (体重丢失体重丢失10%)10%)营养状况较好的患者（体重丢失营养状况较好的患者（体重丢失10%10%）新辅助化疗期间，口服营养补充（如能全素）至少新辅助化疗期间，口服营养补充（如能全素）至少8 8周，直至术前周，直至术前1 1周周术前术前1 1周，口服营养补充（如能
5、全素）周，口服营养补充（如能全素）手术手术至少至少8 8周周Surgery in Esophageal and Gastric Cancer Patients: What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice? Ann Surg Oncol. 2012 Feb 10包含包含9191例围手术期接受新辅助化疗的食管癌患者的例围手术期接受新辅助化疗的食管癌患者的RCTRCTEN (n = 47) VS PN (n = 44)EN (n = 47) VS PN (n = 44)观察终点：化疗相关毒副作用观察终点：化疗相关毒副作
6、用Miyata, etal. Randomized study of clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer. Clin Nutr. 2011 Dec 12. Epub ahead of printEN是否有助于食管癌新辅助化疗患者？Randomized study of clinical effect of enteral nutrition s
7、upport during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer. Clin Nutr. 2011 Dec 12. Epub ahead of printENEN可显著降低新辅助化疗患者的白细胞减少可显著降低新辅助化疗患者的白细胞减少等化疗毒副作用等化疗毒副作用1. 传统观念：肠鸣音恢复、胃肠道功能基本正常2. 早期肠内营养（EEN）：术后24-48小时，无需等待肠鸣音恢复术后术后24小时内早期喂养和传统时间喂养相比小时内早期喂养和传统时间喂养相比
8、明显减少并发症的发生率明显减少并发症的发生率且对术后转归没有不良影响且对术后转归没有不良影响(如死亡率、吻合口瘘、小肠功能恢复或住院天数）如死亡率、吻合口瘘、小肠功能恢复或住院天数）国内食道癌术后肠内营养文献报道肠内营养对食管癌、贲门癌术后并发症的治疗 2001,天津医科大学肿瘤医院肠内营养支持在食管癌切除术后胃出口梗阻治疗中的地位 2002,安阳肿瘤医院食管癌患者术后早期肠内营养的临床研究 2003 ,苏州大学附属第二医院术后早期肠内营养对食管癌患者肠黏膜屏障功能的影响 2004,华西医院食管癌术后早期全肠内营养支持的实施及并发症防治 2006,四川省肿瘤医院食管癌患者术后早期肠内营养的临床
9、研究 2006,青岛医学院附属医院贲门或食管癌病人术后早期序贯肠内营养支持的应用 2007, 瑞金医院肠内营养制剂的选择病程第1周短肽型预消化配方整蛋白病程第2周短肽+纤维病程第3-4周整蛋白+纤维大多数患者少数患者：显著营养不良；发生手术并发症少数患者：手术并发症；放化疗期间短肽提高氮平衡速度更快短肽提高氮平衡速度更快短肽游离氨基酸整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day)短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。Zaloga GP et al,
10、Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.20短肽更快提高患者的血浆蛋白水平短肽更快提高患者的血浆蛋白水平Meredith JW, et al. The Journal of Trauma.1990;30(7):825 18例创伤患者经鼻肠管随机给予整蛋白（n=9）或短肽配方肠内营养，分别检测基线和治疗1周后血浆蛋白水平P=0.30P=0.02P=0.007 食管癌围手术期需要EN的理由 食管癌围手术期肠内营养方案 食管癌术中置营养管ENEN管饲途径分类管饲途径分类无创置管技术（鼻胃无创置管技术（鼻胃/ /肠管）肠管）鼻胃管：单腔、多腔鼻胃管
11、：单腔、多腔鼻十二指肠管：螺旋管，重鼻十二指肠管：螺旋管，重力管力管鼻空肠管：单腔、多腔鼻空肠管：单腔、多腔有创置管技术有创置管技术1. 1. 微创（内镜下）消化微创（内镜下）消化道造口技术道造口技术(PEG/PEJ)(PEG/PEJ)胃造口（含经胃造口空胃造口（含经胃造口空肠置管）肠置管）十二指肠造口十二指肠造口空肠造口空肠造口2. 2. 手术造口技术手术造口技术胃造口胃造口空肠造口空肠造口腹腔镜下空肠造口腹腔镜下空肠造口ENEN管种类管种类-复尔凯螺旋型鼻肠管复尔凯螺旋型鼻肠管 复尔凯鼻肠管复尔凯螺旋型鼻肠管 管壁有刻度，含不透X线材料 聚氨酯材料，理想的内径/外径比： 螺旋头：锚定效果聚
12、氨酯管道：聚氨酯管道：在相同的外径条件下最大的内径在相同的外径条件下最大的内径ENEN管种类管种类-PEG-PEGENEN管种类管种类复尔凯空肠造口管复尔凯空肠造口管 两种套管针 A：皮肤穿刺(第一针) B：小肠穿刺(第二针) 即用导管 C：外固定盘片可在管道上移动固定 D：通用的喂养连接口固定在导管上 两种规格：CH8,70cm; CH5,50cm ABCD食管癌术中营养管的放置食管癌术中营养管的放置 经左胸食管癌根治术（Sweet） 充分游离胃体至幽门 医生于患者腹侧，以左手辅助下麻醉医生经鼻将鼻肠管置入幽门以远10cm以上 无需将营养管从贲门口拉出食管癌术中营养管的放置食管癌术中营养管的
13、放置 Ivor-Lewis 充分游离幽门及十二指肠侧腹膜，松解胆囊与十二指肠处粘连 提起幽门达到食管裂孔 扩大食管裂孔 经右侧开胸松解食管裂孔胸腔侧，右手食、中指经裂孔探及幽门 麻醉医生经鼻将营养管放置十二指肠降部以远食管或贲门术中置管食管或贲门术中置管术前胃管和十二指肠营养管术前胃管和十二指肠营养管的固定的固定, ,置入食管置入食管肿瘤切除后肿瘤切除后, ,拉出胃管及营养管拉出胃管及营养管, ,先吻合胃食管后壁先吻合胃食管后壁放置胃管放置胃管将营养管送入幽门以下将营养管送入幽门以下营养管营养管(CH10) (CH10) 减压管（减压管（CH14CH14） 1 2 3 4食管或贲门术中置管食管
14、或贲门术中置管( (吻合器吻合器) ) 术前胃管和十二指肠鼻饲管术前胃管和十二指肠鼻饲管的固定的固定, ,置入食管置入食管肿瘤切除后肿瘤切除后, ,置入吻合器，胃食置入吻合器，胃食管吻合管吻合 向下插入双管，放置十二向下插入双管，放置十二指肠鼻饲管吻合指肠鼻饲管吻合 放置十二指肠鼻饲管放置十二指肠鼻饲管, ,鼻饲管通过鼻饲管通过幽门，用手确认，幽门，用手确认， 缝合吻合口缝合吻合口前壁，固定双管前壁，固定双管减压管（减压管（CH14CH14）鼻饲管鼻饲管(CH10) (CH10) 1 2 3 4空肠造口术 开腹手术空肠造口 腹腔镜空肠造口术腔镜下空肠造口术 laparoscopic jejun
15、ostomy.wmv录像食管癌术后吻合口瘘食管癌术后吻合口瘘营养管的再次放置营养管的再次放置 胃镜下 泛影葡胺上消化道透视下 DSA下放置要点放置要点 管饲时胃管开放吸引 循序渐进 速度，温度，浓度 开放饮食后胃管即拔除，营养管可保留至术后10天左右 术后每2-3天检查血常规及血生化，监测白细胞、血清白蛋白水平；下床后每日称重 关注热卡供给及热氮比ENEN相关并发症相关并发症导管并发症导管并发症插管损伤：误插入气管；出血、穿孔插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。等。鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。窄，严重者食管气管瘘。导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻。阻。管周渗漏、局部感染、严重者脓毒症。管周渗漏、局部感染、严重者脓毒症。结论结论术中置管 早期肠内营养：简单易行不增加病人痛苦安全、可靠、有利于病人顺利康复降低医疗费用尤其当发生吻合口瘘时优势凸显
