1、12简要病史简要病史 患者,男，杨定良，1956-08-27，被钢管砸伤左侧腰腹部、左髋部、左大腿、左膝疼痛于2015年8月26日18：32分入院，入院后完善相关检查及对症治疗，绝对卧床休息建立静脉通路，补液消炎止痛，消肿治疗 20：09下病重，心电血氧监测，氧气吸入，记24h出入水量09-01 13：34分血氧下降至52%，紧急处理后血氧上升至92%,09-02 14：59转院在护理该病人过程发现的问题1、患者入病房休克血压，配合医生处理。2、医嘱暂时不予翻身，预防患者圧疮？3、24小时出入水量记录是否准确4、入院第7天，患者突发面色苍白，血氧下降52%。考虑下肢静脉血栓、肺栓塞？5、长期卧
2、床患者呼吸、泌尿系感染问题？ 问题产生的原因 一：患者入病房休克血压，配合医生处理 骨盆骨折，骨盆及盆腔脏器血管丰富，盆腔血管受损 骨盆骨折本身出血较多，血管断裂，迅速失血过多引起休克。解决问题的途径途径 建立静脉双通道，心电血氧监测，吸氧，留置导尿管具体实施过程 1、严密生命体征、血氧监测，氧气吸入，观察表情意识皮肤黏膜 迅速建立两条静脉通道，快速补充血容量，扩容早快足，避免下肢输液 留置尿管，每小时观察尿色尿量7二、医嘱暂时不予翻身，预防患者圧疮？ 报难免圧疮，告知家属，做好健康宣教 医嘱暂时避免搬动病人，患者取平卧位，不能翻身 患者绝对卧床休息5-6周，骨盆双下肢制动 住院初期医嘱暂时不
3、能翻身，未查看骶尾部皮肤，报难免圧疮 将圧疮风险告知患者及家属，用手托空骶尾部Q2h局部减压 等病情能翻身后用泡沫敷料减压 保持皮肤清洁、干燥三、24小时出入水量记录是否准确 反复给患者家属宣教，计量对照食物含水表 24小时出入水量记录，家属没有意识到出入水量的重要性，出现少记漏记多记 护士不熟悉食物含水量，有误差，计算错误，出血量不清楚。24小时出入水量的记录 24小时出入水量包括哪些？ 记录的目的和意义？ 如何记录减少误差？1213 了解患者病情变化，制定治疗措施 制定正确的补液方案 记录出入量要严谨，用真实数据记录 给患者陪护多次宣教，讲解，纸笔准确记录，要关注患者陪护的更换。 要病人家
4、属使用固定刻度的水杯，餐具，特别是尿量一定要用尿壶。 记录时要写时间，已经登记了的要划掉，避免重复登记15 09-01日该患者血氧下降至52%，脸色苍白，面色发绀，我们的处理是否及时？原因？补充？ 是否考虑肺栓塞？具体发生过程及实施 13：35分患者血氧下降到52%，闻及痰鸣音，面色苍白，立即报告医生，急作血气分析。加大氧流量，给予面罩上氧，指导深呼吸。 13:40分血氧上升至92%，测血170/108mmhg,持续心电，血氧监测，面罩给氧，患者可以自行咳痰。17分析原因 两次血气分析PO2（31.8 37.8）低于正常值很多，但患者的血氧波动85-90%。 骨盆骨折，当患者出现胸痛、呼吸困难
5、、血氧饱和度下降时，要意识肺栓塞的可能18 问题 该患者为什么要采集血气分析？ 血气分析的适应症？ 常抽取的部位？ 1920 各种疾病、创伤、手术后的呼吸衰竭者 心肺复苏病人 急、慢性呼吸衰竭及进行机械通气者2122 PaO2(80-100mmhg) PCO2(35-45mmhg) PH值（7.35-7.45） 标本放置的时间23 什么是肺栓塞？ 肺是人体负责气体交换的重要器官。肺中布满了丰富的血管，是肺正常工作的基础。当肺动脉及其分支被栓子堵塞时，会阻断肺的血液供应，发生肺栓塞。严重的肺栓塞可在短时间内引起呼吸困难、休克、甚至心跳骤停，病人往往来不及抢救而死亡。24发生肺栓塞的高危因素 手术
6、损伤，如骨科胸腹腔，泌尿系手术 肿瘤 骨盆骨折及下肢骨折 长期卧床血流缓慢 血液处于高凝状态 静脉炎，静脉内膜的损伤，静脉介入操作25 1、血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤 2、患者凝血常规检查显示活动度百分比下降为69.8，纤维蛋白原4.9，D-二聚体6.71纤维蛋白（原）降解产物21.5，三项比例上升，说明血液处于一种高凝状态26具体预防过程实施 预防肺栓塞要抓住两点，一是预防各种栓子的产生，二是预防栓子进入肺动脉： 尽早开始肢体活动和功能锻炼，使用抗凝药物，例如速碧林、阿司匹林等。 注意观察患者皮温、颜色、足背动脉搏动进行下肢按摩，远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液
7、回流，不要在下肢腘窝处垫小枕，以免影响下肢静脉回流 鼓励患者早期做足趾主动运动，多做深呼吸和咳嗽 注意饮食 向患者及家属说明血栓干预治疗极其重要28五、预防肺部感染问题1、指导咳嗽，深呼吸，有利于肺部膨胀和排痰2、保持呼吸道通畅，每次翻身拍打背部3、持续吸氧，吸痰要严格遵守无菌原则4、多饮水，雾化吸入，消炎稀释痰液泌尿系感染的预防1、多饮水，冲洗尿道2、每次大便后清洗会阴部3、每天消毒尿道口4、定时开放尿管实施效果评价及总结 该患者骨盆骨折，右髂骨粉碎性骨折，来病房时是休克血压，配合医生抗休克治疗后，生命体征平稳。对于长期卧床不能翻身，患肢需制动，给患者家属做了健康宣教解释后表示理解接受，医嘱开立24小时出入水量，宣教到位，家属角色更换困难，可能存在一定的误差，以后的工作中尽可能的避免。31 总结：该患者09-01突然出现血氧下降的问题，及时发现经过紧急处理后生命体征趋于平稳，对重大创伤，绝对卧床不能翻身的患者要意识到肺部感染、肺栓塞的可能。该患者09-02已经转院。我们无法看到后续的治疗情况，以后有类似病人要重点加强巡视。重在预防，床头交接班注意查看患肢血运和家属做好健康宣教，严防肺栓塞的发生。我们在以后的工作中要多总结思考，出现类似的病例我们应该做到得心应手。32
