1、病毒性心肌炎viral myocarditis扩张性心肌病扩张性心肌病 内一内一 奚弘妮奚弘妮概述：一侧或双侧概述：一侧或双侧心腔扩大心腔扩大，室壁变薄，室壁变薄 心肌收缩期功能减退心肌收缩期功能减退扩张型心肌病扩张型心肌病流行病学：发病率为流行病学：发病率为1384/10万，上升趋万，上升趋势，病死率高势，病死率高 中年以上多见，男中年以上多见，男女女(2.5:1)病因：特发性病因：特发性 家族遗传性家族遗传性 持续性病毒感染持续性病毒感染 酒精中毒酒精中毒 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 代谢异常代谢异常扩张型心肌病扩张型心肌病n眼观：心腔扩张、室眼观：心腔扩张、室壁变薄、纤维瘢痕形壁变薄、纤维瘢痕
2、形成成 附壁血栓附壁血栓 冠脉、瓣膜多无改冠脉、瓣膜多无改变变n镜检：镜检： 心肌细胞肥大、变性心肌细胞肥大、变性 程度不同的纤维化程度不同的纤维化扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病症状：症状：充血性心衰：左心衰右心衰充血性心衰：左心衰右心衰心律失常：室早、房早、心律失常：室早、房早、AVB、房颤等、房颤等猝死：晚期常发生室速甚至室颤，可导致猝死猝死：晚期常发生室速甚至室颤，可导致猝死栓塞：部分可发生心、脑、肾等栓塞栓塞：部分可发生心、脑、肾等栓塞临床表现临床表现扩张型心肌病扩张型心肌病症状：症状：体征：体征：心界：向两侧扩大心界：向两侧扩大心音：心音：S1，可闻及可闻及S3、S
3、4、奔马律、奔马律 心律：各种心律失常心律：各种心律失常杂音：二尖瓣区、三尖瓣区杂音：二尖瓣区、三尖瓣区SM临床表现临床表现扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病u 易合并各种类型易合并各种类型心律失常和栓塞心律失常和栓塞；u 一侧或双侧心室扩大伴收缩功能障碍；一侧或双侧心室扩大伴收缩功能障碍；u 心腔扩张很严重，可有轻度心肌肥厚心腔扩张很严重，可有轻度心肌肥厚或萎缩，可或萎缩，可产生心力衰竭产生心力衰竭胸部胸部X线检查：普大型线检查：普大型 肺淤血肺淤血心电图：心电图：左心室肥大左心室肥大 心肌损伤心肌损伤 心律失常心律失常超声心动图：超声心动图： 一大、二薄、三弱、四小一大、二薄
4、、三弱、四小扩张型心肌病扩张型心肌病辅助检查辅助检查扩张型心肌病扩张型心肌病心导管检查心导管检查心室造影心室造影冠脉造影冠脉造影心内膜心肌活检心内膜心肌活检心脏放射性核素检心脏放射性核素检查查辅助检查辅助检查本病缺乏特异性诊断指标本病缺乏特异性诊断指标 临床表现：心脏增大，心律失常和充血性临床表现：心脏增大，心律失常和充血性心衰心衰 超声心动图：心腔扩大、搏动减弱超声心动图：心腔扩大、搏动减弱 器质性心脏病、继发性心肌病器质性心脏病、继发性心肌病 扩张型心肌病扩张型心肌病诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断措施：一般治疗措施：一般治疗 心衰治疗：慎用洋地黄心衰治疗：慎用洋地黄 抗心律失常：起搏器抗心律
5、失常：起搏器 抗凝：常规用药抗凝：常规用药 改善心肌代谢改善心肌代谢 心脏移植：可改善预后心脏移植：可改善预后扩张型心肌病扩张型心肌病治疗治疗原则原则：减轻心脏负荷、预防和控制并发症：减轻心脏负荷、预防和控制并发症 治疗要点治疗要点u休息，避免劳累休息，避免劳累; ;预防感染、控制糖尿病、高血压等。预防感染、控制糖尿病、高血压等。u避免其他损害心肌的因素，如饮酒、某些药物。避免其他损害心肌的因素，如饮酒、某些药物。u低盐、休息、戒烟酒。低盐、休息、戒烟酒。 u有心衰者治疗原则与一般心衰相同有心衰者治疗原则与一般心衰相同u慎用洋地黄慎用洋地黄u2-R2-R阻滞剂小剂量开始，长期使用延缓病情进展阻
6、滞剂小剂量开始，长期使用延缓病情进展u抗心律失常抗心律失常u口服抗凝或抗血小板聚集药物口服抗凝或抗血小板聚集药物防治血管栓塞防治血管栓塞性疾病性疾病u改善心肌代谢改善心肌代谢用药护理用药护理u 扩张型心肌病扩张型心肌病 心肌病病人对洋地黄敏感心肌病病人对洋地黄敏感 性增强，性增强，使用洋地黄使用洋地黄时应密切观察，采用时应密切观察，采用 缓给法，剂量宜小，以免中毒；心力衰竭缓给法，剂量宜小，以免中毒；心力衰竭 者应慎用者应慎用-受体阻滞剂，以防血压过低受体阻滞剂，以防血压过低 和心动过缓。和心动过缓。 常用护理诊断常用护理诊断/ /问题问题1.1.心输出量减少心输出量减少 与扩张型心肌病心肌收
7、缩力减弱有与扩张型心肌病心肌收缩力减弱有关。关。2.2.气体交换受损气体交换受损 与肺淤血、肺水肿有关。与肺淤血、肺水肿有关。3 3活动无耐力活动无耐力 与心肌病变使心脏收缩力减退，与心肌病变使心脏收缩力减退， 心搏出量减少有关。心搏出量减少有关。4 4恐惧恐惧 与病程长、治疗效果不明显、有猝死的与病程长、治疗效果不明显、有猝死的危险有关。危险有关。 5 5潜在并发症潜在并发症（1 1）栓塞）栓塞 与心腔内附壁血栓脱落有关。与心腔内附壁血栓脱落有关。（2 2）心律失常）心律失常（3 3）猝死）猝死5.5.有受伤的危险有受伤的危险 与乏力、晕厥有关与乏力、晕厥有关n1、绝对卧床休息，取半卧位，心
8、电监护，专人护理、绝对卧床休息，取半卧位，心电监护，专人护理n2、吸氧，氧流量、吸氧，氧流量24Lminn3、记、记24小时出入量小时出入量n4、低钠饮食，必要时限水、低钠饮食，必要时限水n5、保持大便通畅，必要时给缓泻剂、保持大便通畅，必要时给缓泻剂n6、严格控制输液量及滴速，警惕诱发心衰、严格控制输液量及滴速，警惕诱发心衰n7、如有心律失常发生，立即通知医师，并做好抢救、如有心律失常发生，立即通知医师，并做好抢救配合工作配合工作心输出量减少气体交换受损n休息与活动休息与活动 半卧位或端坐位安静休息，限制活动量，减少活动中的疲劳。n给氧给氧 根据缺氧轻重调节氧流量，观察用氧效果。n减少集体耗
9、氧，减轻心脏负担减少集体耗氧，减轻心脏负担 保持环境安静、舒适，给予易消化、富含维生素的饮食，避免过饱，勿用力排便。活动无耐力n评估心功能状态评估心功能状态 四级，根据心功能分级决定活动量，坚持动静结合，循序渐进增加活动量。n活动过程中监测活动过程中监测 若活动中出现呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。恐惧n提供良好的休息环境，n给予心理支持n允许病人自我发泄，或阅读，听音乐等n家庭社会支持n告知患者疾病发作的诱因 如劳累，情绪激动，饱餐，寒冷，便秘等，嘱其尽量减少或避免诱因猝死n合理休息合理休息 严重心律失常者卧床休息，卧床期间加强生活护理。n心电监护心电监护 发现频发早搏或者阵发室性心动过速立即报告医生。n做好抢救准备做好抢救准备 建立静脉通路，备好抢救药品及仪器。n密切观察病情变化密切观察病情变化 随时准备心肺复苏。u 预后不良，发病后预后不良，发病后5 5年存活率年存活率40% 40% ，1010年年存活率存活率 22% 22% 。u 年轻患者主要死因：致命性室性心律失常。年轻患者主要死因：致命性室性心律失常。u 年龄年龄 4040岁患者主要死因：顽固性心衰。岁患者主要死因：顽固性心衰。 预预 后后
