1、超早期治疗超早期治疗n超早期治疗是在治疗时间窗内采取溶栓、机械取栓和脑保护治疗，尽量争取血管再通，缩小梗死灶面积，神经细胞存活，降低病残率和病死率。n如超过治疗时间窗再做溶栓、取栓等可引起再灌注损伤，导致死亡率增加脑梗死超早期脑梗死超早期n治疗时间窗：在脑细胞不可逆死亡前可抢救缺血性脑组织的时间n目前普遍接受的观点是，急性脑梗死治疗时间窗为发病6小时。时间窗的争论时间窗的争论n有专家认为：治疗时间窗6 h过于武断，应当根据梗死部位、侧枝循环、发病时间，并结合缺血脑组织在CT、特别是MRI上缺血半暗带的情况决定是否适合溶栓治疗，也就是说，遵循个体化原则，而不应n该机械遵从较窄的治疗时间窗。血管再
2、通血管再通n再通梗死的血管有两种方法：一种是药物溶栓，包括静脉药物溶栓和动脉药物溶栓或动静脉联合溶栓；n一种是机械开通，包括机械碎栓术、机械取栓术等。静脉溶栓的不足静脉溶栓的不足n(1)再灌注的时间窗太短，只有约小于5的患者能在症状出现后36 h内实施静脉溶栓(2)静脉溶栓全身用药剂量较大，对纤溶系统影响大，出血并发症较多；n(3)静脉溶栓对大血管的血栓（颈内动脉闭塞）溶栓效果较差，再通率较低；静脉溶栓的不足静脉溶栓的不足n(4)静脉溶栓早期再次闭塞发生率高，靶血管的早期再闭塞原因可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位至栓塞远端的血管及局部的血栓再形成有关；n(5)近期发现静脉溶栓不论对血管内皮
3、细胞n及神经元均存在毒性作用。动脉溶栓的优点：动脉溶栓的优点：n1.能准确判断闭塞脑血管的部位、程度和血管代偿情况，n选择性高、局部溶栓药物浓度高、溶栓药物剂量低，n能监测脑血管的再通情况。n动脉溶栓具有较好的疗效及血管的开通率。同时安全性较高动脉溶栓方法动脉溶栓方法 采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉，置入6F动脉鞘，全身肝素化。在导丝引导下将导引导管头端送至病变动脉，造影显示病变血管。动脉溶栓方法动脉溶栓方法n在路径图下将微导管头端紧贴血栓近端面或埋于血栓中，n将重组人组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶于生理盐水中，先从溶栓微导管中注射rtPA 5 mg，以1 mgmin静脉推注，
4、 5 min后行数字减影血管造影术观察溶栓情况并调整微导管位置。动脉溶栓方法动脉溶栓方法n如连续注射rtPA 20 mg后病变动脉仍无开通，可用微导丝机械开通，当血流通过血栓部位时则停止使用rtPA，动脉溶栓方法动脉溶栓方法n再行DSA观察血流再通情况及再通血管情况；n如血管再通但血栓形成处明显狭窄，可进行血管成形术，送入颅内扩张球囊，加压扩张血管后回撤球囊，植入颅内支架，造影观察血管再通情况。动脉溶栓方法动脉溶栓方法n如rt-PA使用剂量已达30 mg，操作时间2 h或患者出现恶心、呕吐等颅内高压表现时，病变动脉仍未再通，则结束溶栓。动脉溶栓方法：尿激酶动脉溶栓方法：尿激酶n15min内注入
5、尿激酶25万u。重新对神经功能评估及复查DSA 1次。如未再通，继续溶栓治疗，直到血管再通，患者体征明显改善尿激酶总量达到75-100万U、动脉溶栓方法动脉溶栓方法n溶栓后处理：溶栓治疗后24 h内复查n头颅CT，了解有无颅内出血，对治疗后排除颅内出血的患者，术后24 h口服氯吡格雷75 mg或阿司匹林100 mg，1次d长期服用。血压控制在120 mmHg80 mmHg160 mmHg100 mmHg。血管再通评估血管再通评估n对照分析溶栓前后的DSA，采用溶栓治疗脑梗死灌注分级评价，nO级：完全闭塞、无前向血流；nl级：血流只能渗透到闭塞远端，但远端血管床不显影；n2级：血流通过病变血管段
6、，使远端血管床部分显影。n2a：血流缓慢，在3 s的时间后，远端血管床部分显影；2b：血流较快，在3 s内远端血管床部分显影；n3级：快速血流。远端血管床完全显影。n0l级定义为血管无再通；23级为血管再通。n神经功能评估用NlHsS，NIHSS评分减少4分定义为溶栓有效动脉内溶栓治疗主要并发症动脉内溶栓治疗主要并发症n1.出血、n2.缺血再灌注损伤、n3.血管再闭塞、n4.药物过敏性休克、局部或全身继发感染、栓塞、痉挛等。n颅内出血是最严重的并发症血管内机械开通技术血管内机械开通技术血管内机械开通技术血管内机械开通技术血管内机械开通技术血管内机械开通技术nMerci取栓系统包括Merci取栓
7、器、Merci气囊引导导管（BGC）和Merci微导管。血管内机械开通技术血管内机械开通技术nSnare是一个远端有金钨线圈环和在90有镍钛合金柄形状的细金属丝 。n具不同形状和长度，可以通过多重途径机械击破血凝块或取回血凝块机械碎栓术机械碎栓术n即微导管捣碎技术，反复将微导管通过血栓部位，将血栓捣碎，然后再用少量溶栓药物；n但机械性碎栓可能导致破碎的血栓n被冲击到远端。引起远端组织无复流现象。激光溶栓激光溶栓n血管内光声血管再通（EPAR）激光系统n使用光电能量，并将其转换为纤维光学装置尖端的声能，n这种声能导致尖端内的血栓乳化，血栓的内容物以小于毛细血管的颗粒释放出来。n该作用并不是直接的激光引发的血块去除。 激光溶栓激光溶栓n这个新技术似乎是安全的，并且能够为急性缺血性卒中的治疗提供新的选择。n新的设备正在研究中，如用Eximer激光技术在钙化了的血栓上打孔，金属丝可通n过这些孔进行血管成形术和支架术。超声溶栓超声溶栓n超声溶栓随着超声波生物学效应的研究不断深人。n近年超声溶栓技术越来越引起人们的重视n因为此项技术为新兴技术，它的有效性、安全性及预后均尚在研究中。结论不一。n综上所述，近年来缺血性脑血管病的急性期溶栓治疗虽有n很大进展，但每种方法都有其局限性。如何针对每个个体实施有针对性的治疗。n 理想的结果：溶栓血管再通血管狭窄支架植入神经功能无损害
