1、抗菌药物概论抗菌药物概论冀中能源峰峰集团总院冀中能源峰峰集团总院王玲华王玲华主要内容主要内容一、概述一、概述二、抗菌药物的作用机制二、抗菌药物的作用机制三、三、细菌对抗菌药物的耐药机制细菌对抗菌药物的耐药机制四、四、抗菌药物的分类抗菌药物的分类一、概一、概 述述 抗菌药物发展历程抗菌药物发展历程 发现至使用发现至使用( (1920- 40)1920- 40) 滥用滥用耐药、耐药、多重耐药多重耐药( 60( 60年代后年代后至至) ) 管理管理( (抗菌药物临床使用指导原则抗菌药物临床使用指导原则 20042004年年) ) 合理使用合理使用( (初级目标初级目标) ) 优化使用优化使用( (终
2、极目标终极目标) )宿主、药物和病原体宿主、药物和病原体三者之间的相互关系三者之间的相互关系 抗生素抗生素 抗菌药抗菌药 抗菌药物抗菌药物 抗真菌药抗真菌药 抗微生物药物抗微生物药物 抗感染药抗感染药 抗病毒药抗病毒药化疗药物化疗药物 抗寄生虫药物抗寄生虫药物 抗恶性肿瘤药物抗恶性肿瘤药物 名词解释名词解释1 1、化学治疗（简称化疗）：应用药物对病原体化学治疗（简称化疗）：应用药物对病原体( (病原病原微生物、寄生虫、肿瘤细胞微生物、寄生虫、肿瘤细胞) )所致疾病进行预防和所致疾病进行预防和治疗治疗2 2、抗感染药物：用以治疗各种病原体所致感染的各、抗感染药物：用以治疗各种病原体所致感染的各种
3、药物。种药物。3 3、抗微生物药物：用于治疗病原微生物感染性疾病、抗微生物药物：用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物。的药物，能抑制或杀灭病原微生物。4 4、抗生素：对病原体有杀灭或抑制作用的微生物代、抗生素：对病原体有杀灭或抑制作用的微生物代谢产物及其抗生素的半合成衍生物。谢产物及其抗生素的半合成衍生物。5 5、抗菌药物：、抗菌药物：是指是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全具有杀菌或抑菌活性，主要供全身身( (部分也可用于局部部分也可用于局部) )的各种抗生素和化学合成的的各种抗生素和化学合成的药物药物6 6、抗菌谱、抗菌谱：药物的抗菌范围。药物的抗菌范围。 窄谱：窄谱：指
4、仅对单一菌种或单一菌属有抗菌作用指仅对单一菌种或单一菌属有抗菌作用 广谱：广谱：对多数细菌有作用，而且对衣原体、支原对多数细菌有作用，而且对衣原体、支原体、立克次体、螺旋体及原虫等也有抑制作用。体、立克次体、螺旋体及原虫等也有抑制作用。7、抗菌活性、抗菌活性：指抗菌药抑制或杀灭细菌的能力。指抗菌药抑制或杀灭细菌的能力。 抑菌药：抑菌药：仅能抑制细菌的生长繁殖而无杀灭作用仅能抑制细菌的生长繁殖而无杀灭作用的药物的药物 杀菌药：杀菌药：既能抑制细菌的生长繁殖既能抑制细菌的生长繁殖, ,又能杀灭细又能杀灭细菌的药物菌的药物抗菌活性评价指标：抗菌活性评价指标： 最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MICMIC
5、）：）：能够抑制培养基中能够抑制培养基中细菌生长的最低药物浓度。细菌生长的最低药物浓度。 最低杀菌浓度（最低杀菌浓度（MBCMBC）：）：能够杀灭培养基中能够杀灭培养基中细菌的最低药物浓度（菌数减少细菌的最低药物浓度（菌数减少99.9%99.9%）。）。 8.8.抗生素后效应（抗生素后效应（PAEPAE）：）： 抗生素在撤药后其浓度低于抗生素在撤药后其浓度低于MICMIC时，细菌仍时，细菌仍受到持久抑制的效应。受到持久抑制的效应。 9.9.化疗指数（化疗指数（CICI） 概念：概念：动物半数致死量（动物半数致死量（LDLD5050）和治疗感染动和治疗感染动物的半数有效量（物的半数有效量（EDE
6、D5050）的比值，即：的比值，即： CI = LD CI = LD50 50 / ED/ ED5050。 意义：意义：是评价化疗药安全性与有效性的指标；是评价化疗药安全性与有效性的指标； 化疗指数越大，表明疗效越高，毒性越低，用化疗指数越大，表明疗效越高，毒性越低，用 药越安全；药越安全； 但化疗指数越大并非绝对安全（如但化疗指数越大并非绝对安全（如PNCPNC） 二、抗菌药物作用机制二、抗菌药物作用机制作用部位作用部位 抗菌药物抗菌药物抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成内酰胺类：内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，如青霉素、头孢菌素类，碳青霉碳青霉烯类、单环碳青霉碳青霉烯类、单环内酰胺类、内酰胺类、
7、内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能干扰胞浆膜的功能 多粘菌素、两性霉素多粘菌素、两性霉素B B、制霉菌素、咪唑、制霉菌素、咪唑类类(如酮康唑、氟康唑等)抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成氨基糖甙类、大环内酯类、氨基糖甙类、大环内酯类、林可霉素类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类、氟胞嘧啶、硝基四环素类、氯霉素类、氟胞嘧啶、硝基咪唑类咪唑类抑制核酸合成抑制核酸合成喹诺酮类、喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药素、抗病毒药影响叶酸代谢影响叶酸代谢磺胺类、磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇对氨基水杨酸
8、、乙胺丁醇抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制 4.阻断RNA、 DNA的合成喹诺酮类、氟胞嘧啶、利福平、呋喃妥因5.影响叶酸代谢 磺胺类、乙胺丁醇、异烟肼3.阻断核糖体蛋白合成 氨基糖甙类、四环素、氯霉素、大环内酯类、林可霉素2.损伤细胞浆膜影响通透性多粘菌素、制霉菌素、两性霉素1 .阻断细胞壁的合成 -内酰胺类、万古霉素、磷霉素1.1.阻断细菌细胞壁的合成阻断细菌细胞壁的合成 细胞壁的主要成分是粘肽，由短肽相互联结，形成网状结构。革兰阳性菌的粘肽层厚而致密，革兰阴性菌的粘肽层薄而疏松。许多抗生素可干扰细菌细胞壁的粘肽的生物合成，从而破坏细胞壁的合成，磷霉素、万古霉素作用于细胞壁粘肽合成的早期，
9、而内酰胺类主要作用于细胞壁粘肽层的晚期，使细菌无法合成细胞壁。 2 2. .影响细菌细胞膜的通透性影响细菌细胞膜的通透性 作用于细菌细胞膜的抗生素有多粘菌素和多烯类和咪唑类。多粘菌素与膜内磷脂结合，使细胞膜裂开，细胞内重要物质外漏和细菌死亡。多烯类主要与细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性增加。咪唑类抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成而影响细胞膜的完整性。 3 3. .影响菌体蛋白质的合成影响菌体蛋白质的合成 抑制蛋白质合成的抗生素有氨基糖甙类氨基糖甙类、四环素、氯霉素、大环内酯类、林可霉氯霉素、大环内酯类、林可霉素等素等。氨基糖甙类作用于蛋白质合成的全过程。四环素作用于30S亚基，氯霉素、
10、大环内酯类、林可霉素作用于50S亚基， 4 4. .影响核酸代谢影响核酸代谢 喹诺酮类药物作用于DNA螺旋酶，干扰DNA复制。氟胞嘧啶、利福平、呋喃妥因阻抑DNA和RNA合成。5 5. .影响叶酸的代谢影响叶酸的代谢磺胺类、乙胺丁醇、异烟肼等影响叶酸的代谢。如SMZ/TMP阻断细菌二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，使细菌叶酸合成受阻，细菌不能获得嘌呤以合成核酸。三三、细菌对抗菌药物的耐药机制细菌对抗菌药物的耐药机制1.1.细菌产生灭活酶或钝化酶：细菌产生灭活酶或钝化酶： 内酰胺酶、内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶2.2.抗菌药物作用靶位抗菌药物作用靶位( (亲和力亲和力) )改变：改变：如青霉素结合蛋白
11、PBP、氨基糖苷类核糖体的30S亚基、喹诺酮DNA旋转酶等植入位点改变，致使抗菌药物结合不上。3.3.细菌细胞细菌细胞膜通透性下降，使药物摄入减少：膜通透性下降，使药物摄入减少：主要是G-外膜孔蛋白减少或丢失（大通道F、小通道C）。4.4.主动外排系统的过度表达主动外排系统的过度表达( (泵出机制泵出机制) )。5.5.其他：其他：缺乏自溶酶、替代途径、形成生物被膜等细菌耐药可以一种机制也可多种机制同时存在细菌耐药可以一种机制也可多种机制同时存在内酰胺酶内酰胺酶 - 最主要的灭活酶最主要的灭活酶1.1. -内酰胺酶：是微生物所产生破坏青霉内酰胺酶：是微生物所产生破坏青霉素类、头孢菌素类等的活性
12、物质，目前已素类、头孢菌素类等的活性物质，目前已发现发现400400种之多。如广谱种之多。如广谱-内酰胺酶、内酰胺酶、AmpCAmpC酶、超广谱酶、超广谱-内酰胺酶内酰胺酶( (ESBLs) ，金属金属-内酰胺酶等，。内酰胺酶等，。2.2. 细菌产生细菌产生内酰胺酶是细菌内酰胺酶是细菌对对内酰胺类内酰胺类抗生素耐药的最主要和常见的耐药机制，抗生素耐药的最主要和常见的耐药机制，占耐药的占耐药的80%80%之多。之多。四、抗菌药物的分类四、抗菌药物的分类-内酰胺类内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类四环素类氯霉素类利福霉素类抗结核药物多肽类抗生素喹诺酮类硝咪唑类磺胺类呋喃类抗真菌抗生素合成抗真菌
13、药合成抗菌药抗真菌药物抗感染药物抗原虫药抗菌药物抗菌药物抗病毒药抗感染药物分类抗感染药物分类青霉素类抗生素青霉素类抗生素抗菌谱代表药物主要作用于革兰阳性革兰阳性细菌的药物青霉素（青霉素（G G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V耐青霉素酶青霉素如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等广谱广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括对部分肠杆菌肠杆菌科细菌有抗菌活性者氨苄西林、阿莫西林对多数革兰阴性革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者哌拉西林、阿洛西林、美洛西林头孢菌素的分代及其抗菌活性比较头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代临床常用品种抗菌活性对-内酰胺酶的稳定性G+菌G菌第一代
14、头孢噻吩、头孢噻啶、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒+耐青霉素酶第二代头孢呋辛头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特+耐青霉素酶+头孢菌素酶(除外孟多、替安、哌酮)第三代头孢噻肟头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑+第四代头孢匹罗、头孢吡肟头孢吡肟、头孢克定+AMPc酶+部分ESBLs第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较头孢他啶头孢他啶CAZ头孢三嗪CTRX头孢噻肟CTX头孢哌酮头孢哌酮CPZ静注1g后血药高峰浓度（mg/L） 102150102153半
15、衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（%） 10-179535-4590抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌+抗G+菌*+厌氧菌+排泄肾肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆肝、胆组织浓度高部位骨、腹腔、骨、腹腔、皮肤、皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、肝、胆、子宫、副鼻窦副鼻窦影响菌群+出血倾向+对-内酰胺酶稳定性耐耐耐耐不耐不耐头霉素类头霉素类 有头孢美唑、头孢西丁头孢西丁和头孢替坦等。头霉素的抗菌谱与第二代头孢相似； 头孢米诺头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱类似第三代头孢； 都对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；对-内酰胺酶非常稳定；对ESBLs也较稳定，对
16、AmpC酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作为产ESBLs菌株感染的选用药。单环菌素类（单环单环菌素类（单环-内酰胺类）内酰胺类） 氨曲南氨曲南: :抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌（包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌阴性菌（包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、变等克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威形杆菌属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威登菌等）有很强的抗菌活性。与其它抗生登菌等）有很强的抗菌活性。与其它抗生素比较，对大多数肠杆菌科细菌的作用与素比较，对大多数肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素相似
17、或略优，与拉氧头孢第三代头孢菌素相似或略优，与拉氧头孢相似，次于亚胺培南。对铜绿假单胞菌作相似，次于亚胺培南。对铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种-内酰胺酶稳定。由于化学结构不同与其他内酰胺酶稳定。由于化学结构不同与其他-内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。-内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素 -内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸、舒巴坦和他（三）唑巴坦。抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。 -内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护-内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗
18、菌活性的作用 -内酰胺酶抑制剂的复合剂内酰胺酶抑制剂的复合剂 1.1.阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾 2.2.替卡西林替卡西林/ /棒酸棒酸 3.3.氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 4.4.哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 5.5.头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 6.6.头孢曲松他唑巴坦头孢曲松他唑巴坦几种强有力广谱抗菌药物的比较几种强有力广谱抗菌药物的比较特点 类型碳青霉烯类四代三代亚胺培南西司他丁美罗培南比阿培南头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦纳泰能美平头孢吡肟舒普深特治星抗菌活性G+泰能不动，厌氧超广谱酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特点血血肝胆肝胆毒副作用神经
19、、肾脏轻轻出血肝损引起真菌感染常用剂量（g）-6-6-13.5喹诺酮类喹诺酮类药物分类及抗菌活性药物分类及抗菌活性第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代奈啶酸奈啶酸西诺沙星西诺沙星吡哌酸吡哌酸诺氟沙星诺氟沙星o o氧氟沙星氧氟沙星o o环丙沙星环丙沙星o o培氟沙星培氟沙星o o依诺沙星依诺沙星o o氟罗沙星氟罗沙星n n洛美沙星洛美沙星n n左氧氟沙星左氧氟沙星n n芦氟沙星芦氟沙星n n替马沙星替马沙星n(n(毒停毒停) )那氟沙星那氟沙星n n司帕沙星司帕沙星n n托氟沙星托氟沙星n n格帕沙星格帕沙星n(n(停停) )加替沙星加替沙星l l帕珠沙星帕珠沙星l l伊洛沙星伊洛沙
20、星l l阿拉曲沙星阿拉曲沙星l l曲伐沙星曲伐沙星l(l(毒停毒停) )莫西沙星莫西沙星克林沙星克林沙星( (毒停毒停) ) 氟喹诺酮类药物的抗菌作用比较氟喹诺酮类药物的抗菌作用比较 细菌细菌环丙环丙沙星沙星氧氟氧氟沙星沙星诺氟诺氟沙星沙星左氧氟左氧氟沙星沙星依诺依诺沙星沙星肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌1 1）3 33 33 33 33 3沙门氏菌沙门氏菌/ /沙雷氏菌沙雷氏菌3 33 33 33 33 3流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌3 33 33 33 33 3铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌3 32 22 22 22 2金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MSSA)(MSSA)2 22 21 11 11 1链球
21、菌链球菌(A(A族族/ /肺炎链球菌肺炎链球菌) )1 11 10 00 00 0与茶碱的互相作用与茶碱的互相作用3 3）+ +1 1）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌2 2）0 0无抗菌活性，无抗菌活性，1 1抗菌活性弱；抗菌活性弱；2 2抗菌活性中等；抗菌活性中等；3 3抗菌活性强抗菌活性强3 3）作用微弱，作用微弱，+ +有作用，有作用，+有强作用有强作用第三代氟喹诺酮类药物第三代氟喹诺酮类药物 除保持了第二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好除保持了第二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的优点外
22、，还进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗的优点外，还进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原细胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体，军团菌等），并且对体，军团菌等），并且对G+G+菌和厌氧菌的作用比环丙菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。沙星等强得多。 司帕沙星抗革兰阴性菌的活性与环丙沙星相似，而抗司帕沙星抗革兰阴性菌的活性与环丙沙星相似，而抗葡萄球菌（包括甲氧西林耐药性金葡菌）、肺炎链球葡萄球菌（包括甲氧西林耐药性金葡菌）、肺炎链球菌、支原体、衣原体、分枝杆菌的活性是已有喹诺酮菌、支原体、衣原体、分枝杆菌的活性是已有喹诺酮类药物中最强者，半衰期
23、约类药物中最强者，半衰期约10h10h，与茶碱、非甾体抗，与茶碱、非甾体抗炎药无互相作用。司帕沙星对结核分枝杆菌的活性是炎药无互相作用。司帕沙星对结核分枝杆菌的活性是第二代喹诺酮类药物的第二代喹诺酮类药物的3 33030倍，与异烟肼和利福平倍，与异烟肼和利福平相当，这在临床上具有重要意义。相当，这在临床上具有重要意义。第四代喹诺酮类抗感染药物第四代喹诺酮类抗感染药物 可称是可称是超广谱抗感染药物超广谱抗感染药物。其对。其对G-G-杆菌（包杆菌（包括不动杆菌和假单胞菌）的抗菌活性与环丙括不动杆菌和假单胞菌）的抗菌活性与环丙沙星相似或略优，对甲氧西林敏感性和耐药沙星相似或略优，对甲氧西林敏感性和耐
24、药性金葡菌（性金葡菌（MSSA,MRSAMSSA,MRSA）、肠球菌的作用更）、肠球菌的作用更强，对拟杆菌的作用则与司帕沙星、对结核强，对拟杆菌的作用则与司帕沙星、对结核分枝杆菌和其它分枝杆菌、肺炎军团菌、幽分枝杆菌和其它分枝杆菌、肺炎军团菌、幽门螺杆菌等亦具有良好的活性。门螺杆菌等亦具有良好的活性。 抗抗G-G-活性与环丙相似，抗活性与环丙相似，抗G+G+活性明显增强活性明显增强 口服吸收好、生物利用度高，几乎达到与注射口服吸收好、生物利用度高，几乎达到与注射用药相同的血药浓度；既能口服，又能静脉注用药相同的血药浓度；既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。射，可用于序贯疗法。 抗菌谱广，组
25、织穿透力强，应用于全身各系统抗菌谱广，组织穿透力强，应用于全身各系统感染感染 细胞内活性高于细胞外，对细胞内繁殖的军团细胞内活性高于细胞外，对细胞内繁殖的军团菌、支原体、衣原体有理想的杀灭效果菌、支原体、衣原体有理想的杀灭效果 呈抗厌氧菌活性呈抗厌氧菌活性 血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药赖型抗菌药物，每日仅需给药1 12 2次，使用方次，使用方便。便。喹诺酮喹诺酮: : 安全性与耐受性安全性与耐受性皮肤皮肤: : 光毒光毒, , 潮红潮红 ( (LOM, SPX)LOM, SPX)跟腱跟腱: : 跟腱炎跟腱炎/ /跟腱
26、撕裂跟腱撕裂 ( (all)all)CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.CNS: CNS: 眩晕眩晕 ( (TVA 11%, GAT 3%),TVA 11%, GAT 3%),失眠失眠 ( (OFX),OFX),中风中风 (
27、 (LOM),LOM),头痛头痛 ( (GAT 4%)GAT 4%)Heart: QTHeart: QT间期延长间期延长 ( (SPX, GRX)SPX, GRX)胃肠道：胃肠道： 恶心恶心 ( (GAT GAT 8%, LVX 1.3%), 8%, LVX 1.3%), 腹泻腹泻 ( (GAT 4%)GAT 4%)喹诺酮喹诺酮: :用药注意事项 不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜用于孕妇、哺乳期妇女。 不宜常规用于不宜常规用于1818岁以下小儿各种感染。岁以下小儿各种感染。 不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。癫痫史者。 避免与茶碱类、咖啡因和口服抗
28、凝药（华避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。法令）等药同用。 不宜与阿的平和不宜与阿的平和H2H2受体阻滞剂同用。受体阻滞剂同用。 不宜与制酸剂同用。不宜与制酸剂同用。 喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较 大环内酯类药物大环内酯类药物 本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、地红、氟红、罗地、米欧卡霉素等。新品种霉素等。新品种优点：优点： 口服吸收完全，不受胃酸影响；口服吸收完全，不受胃酸影响； 血药及组织浓度增高；血药及组织浓度增高； 半衰期长；半衰期长； 主要抗主要抗G+G+菌加强，也对支原体、衣原体、菌加强，也对支
29、原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强； 副作用小。副作用小。新大环内酯类药物比较新大环内酯类药物比较大环内酯类抗生素特点大环内酯类抗生素特点天然品种天然品种半合成衍化物半合成衍化物抗菌谱抗菌谱G G+ +球菌、军团菌、弯曲球菌、军团菌、弯曲杆菌、衣原体、支原体、杆菌、衣原体、支原体、部分厌氧菌部分厌氧菌保留天然品种抗菌谱，使抗保留天然品种抗菌谱，使抗菌活性增强菌活性增强酸碱度酸碱度对胃酸不稳定，对胃酸不稳定，PHPH4 4时抗菌活性降低时抗菌活性降低对胃酸稳定，不易被胃酸破对胃酸稳定，不易被胃酸破坏坏组织浓度与血浓度组织浓度与血浓度组织浓度高，血浓度
30、低组织浓度高，血浓度低 同左，血浓度比天然品种高同左，血浓度比天然品种高细胞内外浓度比细胞内外浓度比6.66.616167979半衰期半衰期短短半衰期长（除罗他霉素外）半衰期长（除罗他霉素外）不良反应不良反应常见常见少见、轻少见、轻抗生素后效应抗生素后效应短短长长新大环内酯类药物对不同病原体的新大环内酯类药物对不同病原体的选用选用(按作用强度排列按作用强度排列) G+G+菌：克拉最强，其他均可菌：克拉最强，其他均可 流感嗜血杆菌：阿齐、克拉流感嗜血杆菌：阿齐、克拉 卡地莫拉菌：阿齐卡地莫拉菌：阿齐 淋球菌：阿齐淋球菌：阿齐 肠杆菌、沙门菌、志贺菌：肠杆菌、沙门菌、志贺菌：阿齐最有效，但不常用阿
31、齐最有效，但不常用 空肠弯曲菌、幽门螺杆菌：阿齐、地红空肠弯曲菌、幽门螺杆菌：阿齐、地红 嗜军团菌：克拉、米欧卡、罗他嗜军团菌：克拉、米欧卡、罗他 厌氧菌：罗他、克拉厌氧菌：罗他、克拉 支原体：队齐、克拉支原体：队齐、克拉 衣原体：克拉、罗红衣原体：克拉、罗红 脲原体：克拉、米欧卡、阿齐、罗红脲原体：克拉、米欧卡、阿齐、罗红 乌分枝杆菌：克拉、阿齐、罗红乌分枝杆菌：克拉、阿齐、罗红 弓形体：克拉弓形体：克拉( (乙胺嘧啶乙胺嘧啶) )、阿齐、阿齐 包柔螺旋体：克拉、阿齐、地红、罗红包柔螺旋体：克拉、阿齐、地红、罗红 莱姆氏病：阿齐莱姆氏病：阿齐氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素所有氨基糖苷类药物
32、对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。抗菌谱代表药物对肠杆菌科肠杆菌科和葡萄球菌属葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌对结核分枝杆菌有强大作用链霉素链霉素、卡那霉素、核糖霉素。对肠杆菌科肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌等革兰革兰阴性杆菌阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌葡萄球菌属亦有良好作用者庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星氨基糖苷类药物氨基苷类药物的毒性比较氨基苷类药物的毒性比较 (1)亚临床耳毒性发生率约亚临床耳毒性发生率约1020%。(2)最近客观比较庆大、阿
33、米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚无临床资料。奈替米星的毒性低，尚无临床资料。肽类抗生素 万古霉素去甲万古霉素万古霉素去甲万古霉素 万古霉素和去甲万古霉素对各种革兰阳性球菌万古霉素和去甲万古霉素对各种革兰阳性球菌与杆菌均有强大抗菌作用，与杆菌均有强大抗菌作用，MRSAMRSA、MRSEMRSE、肠球、肠球菌及耐青霉素的肺炎链球菌对本药非常敏感。菌及耐青霉素的肺炎链球菌对本药非常敏感。近年国内已发现有耐万古霉素的表皮葡萄球菌近年国内已发现有耐万古霉素的表皮葡萄球菌和肠球菌（和肠球菌（V
34、REVRE），国外有耐万古霉素金葡菌），国外有耐万古霉素金葡菌（VRSAVRSA）报导。口服不易吸收。主要由肾脏以）报导。口服不易吸收。主要由肾脏以原形排泄，肾功能不全者半衰期明显延长，易原形排泄，肾功能不全者半衰期明显延长，易致毒性反应。组织体液分布好，能进入胎儿体致毒性反应。组织体液分布好，能进入胎儿体内，不易进入房水与内，不易进入房水与CSFCSF中。脑膜有炎症时药中。脑膜有炎症时药物渗透增加，可达物渗透增加，可达1.21.24.8mg/L4.8mg/L。万古霉素去甲万古霉素万古霉素去甲万古霉素不良反应与预防 不良反应不良反应: :耳毒性（耳鸣至耳聋）；肾耳毒性（耳鸣至耳聋）；肾毒性（损
35、伤肾小管）；变态反应如药物毒性（损伤肾小管）；变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综合症；其他：热、皮疹、瘙痒、红人综合症；其他：血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。 预防：临床密切观察；监测血药浓度预防：临床密切观察；监测血药浓度以控制其峰浓度；静脉滴注给药，以控制其峰浓度；静脉滴注给药，1 1克药克药物溶于物溶于500ml500ml液体内，滴注液体内，滴注1 1小时以上；小时以上；药物疗程不超过药物疗程不超过10101414天。天。替考拉宁（Teicoplanin） 替考拉宁结构类似万古霉素，但半衰期长替考拉宁结构类似万古霉素，但半衰期长（4747小时
36、），可以每天给药小时），可以每天给药1 1次。与万古次。与万古霉素区别在于万古霉素对葡萄球菌有更大霉素区别在于万古霉素对葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉宁对某些肠球菌的抗菌活性，而替考拉宁对某些肠球菌（VanBVanB基因型）有更大活性。基因型）有更大活性。替考拉宁的替考拉宁的不良反应比万古霉素小，可肌肉给药，尚不良反应比万古霉素小，可肌肉给药，尚未有红人综合征报导，但与万古霉素有交未有红人综合征报导，但与万古霉素有交叉过敏反应。叉过敏反应。磷霉素（Fosfomycin） 本药属快效杀菌剂，通过关键性转移酶减少肽糖合成，药属快效杀菌剂，通过关键性转移酶减少肽糖合成，抑制细菌细胞壁的早期合成。
37、对金葡菌、大肠杆菌、抑制细菌细胞壁的早期合成。对金葡菌、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有一定疗沙雷氏菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有一定疗效，药品与其他抗菌药物之间无交叉过敏性和耐药性，效，药品与其他抗菌药物之间无交叉过敏性和耐药性，毒性极低。毒性极低。 磷霉素分子量小，易吸收，可通过主动转运，在菌体磷霉素分子量小，易吸收，可通过主动转运，在菌体内形成高浓度，血清蛋白结合率低，并能与多重耐药内形成高浓度，血清蛋白结合率低，并能与多重耐药性细菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药物进入，性细菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药物进入，故磷霉素与多种抗菌药物有好的协同作用。故磷霉
38、素与多种抗菌药物有好的协同作用。 近年报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法，用磷近年报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法，用磷霉素加诺氟沙星（或氟氧头孢、头孢他定等）治疗霉素加诺氟沙星（或氟氧头孢、头孢他定等）治疗MRSAMRSA或铜绿假单胞菌感染，后者如静脉注射磷霉素或铜绿假单胞菌感染，后者如静脉注射磷霉素2g2g，6060分钟后再点滴头孢哌酮分钟后再点滴头孢哌酮/ /舒巴坦（或阿米卡星等）。舒巴坦（或阿米卡星等）。四环素类药物 目前常用有四环素、多西环素、米诺环素、甘氨四环素。目前常用有四环素、多西环素、米诺环素、甘氨四环素。 属快效抑菌剂，高浓度也有杀菌作用。属快效抑菌剂，高浓度也有杀菌
39、作用。 抗菌谱极广，除革兰阳性、阴性菌和厌氧菌外，对立克次抗菌谱极广，除革兰阳性、阴性菌和厌氧菌外，对立克次体、支原体、衣原体、非典型分枝杆菌、螺旋体均有作用，体、支原体、衣原体、非典型分枝杆菌、螺旋体均有作用，各品种中以米诺环素最强，多西环素次之，四环素最差。各品种中以米诺环素最强，多西环素次之，四环素最差。近来报导新的甘氨四环素具有高效低毒特点，尤其适用于近来报导新的甘氨四环素具有高效低毒特点，尤其适用于G+G+球菌。球菌。 四环素不良反应除有肝、肾毒性外，学龄前儿童服药过多四环素不良反应除有肝、肾毒性外，学龄前儿童服药过多引起牙齿黄染；可影响胎儿、早产儿、新生儿骨骼发育；引起牙齿黄染；可
40、影响胎儿、早产儿、新生儿骨骼发育；偶尔引起颅内高压反应（停药可恢复）；可引起二重感染。偶尔引起颅内高压反应（停药可恢复）；可引起二重感染。米诺环素可引起耳前庭功能紊乱。多西环素毒性较低，可米诺环素可引起耳前庭功能紊乱。多西环素毒性较低，可安全用于肾功能不全者，口服方便，常用于门诊一般性感安全用于肾功能不全者，口服方便，常用于门诊一般性感染。染。 由于四环素的耐药普遍和不良反应多，目前只用于霍乱、由于四环素的耐药普遍和不良反应多，目前只用于霍乱、布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病的首选药。其次用于布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病的首选药。其次用于支原体肺炎。支原体肺炎。氯霉素（氯霉素（Chloramphenicol） 属快效抑菌剂，由于其对造血系统有肯定属快效抑菌剂，由于其对造血系统有肯定抑制作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化抑制作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物。脓性脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物。因其前房浓度较高，常用于眼科局部给药。因其前房浓度较高，常用于眼科局部给药。
