1、枸橼酸抗凝在血液净化中的应用枸橼酸抗凝在血液净化中的应用宜昌市中心医院肾内科彭爱民枸橼酸钠物理特性枸橼酸钠物理特性l别名：柠檬酸三钠别名：柠檬酸三钠l化学名：化学名： 2-羟基丙烷羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物三羧酸钠二水合物 l分子式分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2Ol分子量：分子量：294.10l物理特性：含水柠檬酸钠物理特性：含水柠檬酸钠 ,溶液溶液pH值约为值约为8。是一种弱酸强碱盐。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇。且易溶于水，难溶于乙醇。l具有金属离子络合能力。对具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的等金属离子具有良好的络合能力，对其
2、他金属离子，如络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力。等离子也有很好的络合能力。 枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸枸橼酸 枸橼酸钙枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环三羧酸循环 碳酸氢根碳酸氢根 Ca2+局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理l凝血过程需要凝血过程需要i Ca2+参与参与l枸橼酸螯合枸橼酸螯合i Ca2+, 补充补充iCa2+可以恢复可以恢复l血库使用枸橼酸保存血液血库使用枸橼酸保存血液l枸橼酸钠可被机体充分代谢。枸橼酸钠可被机体充分代谢。l采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:血液进入
3、体外循环后即加入枸橼酸血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充血液进入体内前补充i Ca2+体外循环对血液进行抗凝体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常体内血液正常通过测定通过测定i Ca2+监测抗凝监测抗凝枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝的原理不同抗凝方法的滤器寿命不同抗凝方法的滤器寿命Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill
4、 patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367肝素抗凝时的滤器中空纤维肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane
5、 interactions during hemodialysis. Kidney Int枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int枸橼酸局部抗凝图示枸橼酸局部抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案说明枸橼酸局部抗凝方案说明l血滤机常规预冲血滤机常规预冲肝素盐水肝素盐水l根据患者病情选择适
6、当治疗模式根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDFHDHDF枸橼酸钠在枸橼酸钠在CRRT 中的使用中的使用lCRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种中枸橼酸钠的使用方法有两种l 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际根据实际情况调整置换液成分情况调整置换液成分 。l 缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱血钠和碱基浓度基浓度,因此较易出现电解质紊乱因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中高钠、碱中毒等毒等) 。枸橼酸钠在枸橼酸钠在CRRT 中的使用中的使用
7、l2.将枸橼酸钠加入置换液中将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中可保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现从而不会出现电解质紊乱。电解质紊乱。l 缺点是停止输入置换液后就没有抗凝缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因因此更换置换液袋时要及时迅速此更换置换液袋时要及时迅速,避免滤器凝血避免滤器凝血枸橼酸钠在枸橼酸钠在CRRT 中的使用中的使用l1、透析液：无钙、无碱、低钠。、透析液：无钙、无碱、低钠。l2、从动脉端输入、从动脉端输入4枸橼酸钠溶液，起始剂枸橼酸钠溶液，起始剂量为量为170mlh（100200mLh不等），一不等），一般调节滤器后般调节滤器后A
8、CT在在200250s。l3、Ca剂以剂以2mmolh左右的速率由另一外周左右的速率由另一外周静脉输入体内。离子钙静脉输入体内。离子钙1mmol(10% 葡萄酸钙葡萄酸钙3.75 ml或或10% Cacl2 0.925ml)l 枸橼酸钠在枸橼酸钠在CRRT 中的使用中的使用lACD-A初始泵速为血液初始泵速为血液流速流速(BFR)的的2.0 2.5%l泵速泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min)l例如例如lBFR = 120 ml/minlACD-A泵速泵速 = 144 180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方
9、案枸橼酸局部抗凝方案l准备准备10%葡萄糖酸钙溶葡萄糖酸钙溶液及注射器泵液及注射器泵l将输液管路连接至血滤将输液管路连接至血滤管路静脉端管路静脉端l葡萄糖酸钙溶液初始泵葡萄糖酸钙溶液初始泵速为速为8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙置换液置换液置换液中不含钙置换液中不含钙0.9% NS 2000 ml注射用水注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25% MgSO43 ml10% CaGlu0 ml15% KCl 5 ml50% GS 10ml总量总量 2643mll置换液中含置换液中含1.5m
10、mol0.9% NS 2000 ml注射用水注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25% MgSO43 ml10% CaGlu20 ml15% KCl 5 ml50% GS 10总量总量 2663ml实际检测值实际检测值 无钙配方无钙配方 HCO3- 29mmol/ LlK+ 4.0 mmol/ LlCl- 121mmol/ LlCa2+ 0.02mmol/ LlGlu 5. 2mmol/ LlNa+ 146mmol/ Ll机器生产机器生产25HCO3- lHCO3- 26.8mmol/ LlK+ 2. 74mmol/ LlCl- 117mmol/ LlCa2+ 0.0 5 mmo
11、l/ LlGlu 0.11 mmol/ LlNa+ 144mmol/ Ll 枸橼酸局部抗凝方案监测枸橼酸局部抗凝方案监测枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h抗凝效果监测抗凝效果监测lWBCT体外循环动脉端体外循环动脉端(1.14 3.0) min ,静脉端静脉端(24 11) min。lWBACT体外循环动脉端的体外循环动脉端的90120s ,静脉端则需延静脉端则需延长一倍。长一倍。l监测体外循环静脉端监测体外循环静脉端i Ca2+ 。理想理想0.250.35 mmol/ LlAPTT也可反映抗凝效果。也可反映抗
12、凝效果。l最终指标是滤器使用寿命最终指标是滤器使用寿命,一般可达一般可达(29.5 17.9) h枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙NoImage动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L安全性监测安全性监测l血清枸橼酸根浓度测定血清枸橼酸根浓度测定,正常值正常值0.070.14 mmol/ L , 安全浓度安全浓度0.50.8 mmol/ L.较难普及较难普及,体外枸橼酸根浓体外
13、枸橼酸根浓度度3.810 mmol/ L ,达到了抗凝浓度达到了抗凝浓度;l临床最常用的方法是测定体内临床最常用的方法是测定体内i Ca2+ ;i Ca2+正常正常1.01.2 mmol/ L 。l血清血清T Ca2+ / i Ca2+ 2.5 即可能存在枸橼酸根的蓄积即可能存在枸橼酸根的蓄积l血气分析血气分析血气分析血气分析l1、酸碱度、酸碱度(pH)参考值参考值7.357.45。7.45为失代偿性碱中毒。为失代偿性碱中毒。 l2、二氧化碳分压、二氧化碳分压(PCO2) 3545mmHg 。50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。毒主要
14、指标。 l3、二氧化碳总量、二氧化碳总量(TCO2) 2432mmHg代谢性酸中代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。毒时明显下降，碱中毒时明显上升。 l4、氧分压（、氧分压（PO2）80100mmHg。低于。低于60mmHg即有呼吸衰竭，即有呼吸衰竭，30mmHg可有生命危险。可有生命危险。 l5、氧饱和度、氧饱和度(SatO2) 0.920.99l6、实际碳酸氢根（、实际碳酸氢根（AB）AB是体内代谢性酸是体内代谢性酸碱失衡重要指标，在特定条件下计算出碱失衡重要指标，在特定条件下计算出SB也也反映代谢因素反映代谢因素 l7、剩余碱（、剩余碱（BE）l8、阴离子间隙（、阴离子间隙（AG）
15、l9、电解质、电解质l10、血糖、血糖枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测抗凝监测静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整输注速度调整 0.50 mmol/L增加增加10 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测抗凝监测动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变维持不变0.90 1.00
16、 mmol/L增加增加3.1 ml/hr 10 mEq/Ll需要确认需要确认ACD-A输注部位正确输注部位正确, 未直接进入患者体内未直接进入患者体内l降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小时后测定小时后测定HCO3l若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常再次降低再次降低ACD-A泵速泵速25%枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测抗凝监测若患者血若患者血Na上升上升10 mEq/L或或 155 mEq/Ll需要确认需要确认ACD-A输注部位正确输注部位正确, 未直接进入患者体内未直接进入患者体内l降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小时后测定血小时后测定血Nal若测定结果仍不正常
17、若测定结果仍不正常输注输注5%GS枸橼酸钠在血液透析中的应用枸橼酸钠在血液透析中的应用l一）无钙透析液一）无钙透析液l参数设置：枸橼酸钠起始速度为参数设置：枸橼酸钠起始速度为130ml/min,l葡萄糖酸钙起始速度为葡萄糖酸钙起始速度为30-50ml/ h ，l透析液流速为透析液流速为300-500ml/min，l血流速度为血流速度为160-180ml/min。 枸橼酸钠在血液透析中的应用枸橼酸钠在血液透析中的应用l二）低钙透析液二）低钙透析液l枸橼酸钠起始速度为枸橼酸钠起始速度为200ml/min,l一般不需葡萄糖酸钙，一般不需葡萄糖酸钙，l透析液流速为透析液流速为300-500ml/min
18、，l血流速度为血流速度为160-180ml/min。l特点：操作简单，枸橼酸钠用量大，静脉壶容特点：操作简单，枸橼酸钠用量大，静脉壶容易凝血易凝血l采用无钙透析液透析采用无钙透析液透析(血流量血流量200 ml/ min ,透透析液流量析液流量500 ml/ min) ,对机体钙的清除率为对机体钙的清除率为(75 5)ml/ min ,清除速度清除速度10.5 mmol/ hl研究证实研究证实,枸橼酸根的透析清除率约为尿素氮枸橼酸根的透析清除率约为尿素氮(BUN) 的的60 %.枸橼酸抗凝的常见并发症枸橼酸抗凝的常见并发症l低离子钙血症低离子钙血症l枸橼酸中毒枸橼酸中毒l代谢性酸碱紊乱代谢性酸
19、碱紊乱l高钠血症高钠血症并发症的临床表现并发症的临床表现 低钙血症：低钙血症：感觉异常感觉异常, ,如口周及颜面的麻木感如口周及颜面的麻木感, ,严重严重的可出现手足抽搐的可出现手足抽搐, ,喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为为Q-T Q-T 间期延长间期延长, ,严重时低血压及心脏抑制。严重时低血压及心脏抑制。l枸橼酸钠中毒枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。感觉异常、口周颜面麻木、心慌。 高钠血症高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的
20、临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷样发作和昏迷。并发症的临床表现并发症的临床表现代谢性碱中毒代谢性碱中毒：一般较轻，严重者出现呼吸变浅：一般较轻，严重者出现呼吸变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍。碍。代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志是枸橼酸根蓄积的重要标志枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒代谢性碱中毒l主要原因主要原因枸橼酸转化为枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸
21、能够产生枸橼酸能够产生3 mmol的的HCO3)l次要原因次要原因溶液含有溶液含有35 mEq/L HCO3消化道丢失消化道丢失含有乙酸成分的含有乙酸成分的TPNl治疗方法是增加酸负荷治疗方法是增加酸负荷生理盐水生理盐水(pH 5.4)枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症: Citrate Lockl总钙增加总钙增加, 而游离钙不变或降低而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力清除能力l治疗治疗降低或停止枸橼酸降低或停止枸橼酸10 30分钟分钟然后按照之前然后按照之前70%的速度开始的速度开始l注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷注意是否忽略大量输血时的
22、枸橼酸负荷与其它抗凝剂的合用与其它抗凝剂的合用lCRRT 患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝联患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝联合合,可大大提高体外循环的抗凝效果可大大提高体外循环的抗凝效果,滤器使用寿命达滤器使用寿命达55.3h。枸橼酸钠抗凝的其他应用枸橼酸钠抗凝的其他应用l可用于其他血液净化治疗可用于其他血液净化治疗,如免疫吸附、血脂如免疫吸附、血脂吸附中吸附中 。l它还可用于中心静脉双腔导管的封管它还可用于中心静脉双腔导管的封管,特别是特别是出现导管相关感染时出现导管相关感染时,联合抗生素封管可抑制联合抗生素封管可抑制细菌的生长细菌的生长 。枸橼酸抗凝的优缺点枸橼酸抗凝的优缺点
23、优点优点l出血危险减少出血危险减少l滤器寿命延长滤器寿命延长l不出现肝素诱导血小板不出现肝素诱导血小板l仅限于体外抗凝仅限于体外抗凝l减少炎症反应？减少炎症反应？缺点缺点l管理复杂，操作繁琐管理复杂，操作繁琐l监测指标多、严格监测指标多、严格l临床方案不统一临床方案不统一l代谢并发症代谢并发症l枸橼酸蓄积中毒枸橼酸蓄积中毒l目前没有目前没有SFDA批准应批准应用透析的商品化枸橼酸用透析的商品化枸橼酸溶液溶液枸橼酸抗凝的相对禁忌症枸橼酸抗凝的相对禁忌症n肝功能衰竭肝功能衰竭n不可逆的低血压不可逆的低血压n不可逆的低氧血症不可逆的低氧血症总结总结l常用的抗凝法都有一些缺陷常用的抗凝法都有一些缺陷l目前尚无理想的抗凝剂问世目前尚无理想的抗凝剂问世l没有一种抗凝方法适合所有患者没有一种抗凝方法适合所有患者l必须依据患者具体情况选择抗凝方式必须依据患者具体情况选择抗凝方式l充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施l局部枸橼酸抗凝有效局部枸橼酸抗凝有效, 安全安全, 禁忌症少禁忌症少
