1、概述 中暑、淹溺和电击伤是三种常见的环境及理化因素损伤，其发病的共同特点是致病因子均为外界环境中的物理因子，既往健康的人遭遇此类损伤也会很快出现危及生命的病理生理变化，因此这三种损伤均属于环境性急诊。第一节 中 暑(heat stroke) 中国“三大火炉”之一的南京近来高温持续不下，尽管江苏省气象部门发布高温警报，提醒民众身体状况避免中暑，但南京市各大医院重度中暑的成年人明显增多，不少儿童出现病情凶险的“高热惊厥”。南京市1994年中暑达3000余例，重度103例，死亡7.8%。 中暑是指在暑热天气、湿度大和无风的高温环境下，由于体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而引起的以
2、中枢神经和（或）心血管功能障碍为主要表现的急性疾病，又称急性热致疾患。 临床上依照症状轻、重分为先兆中暑、轻度中暑和重度中暑。 根据发病机制和临床表现不同，重度中暑可分为热痉挛、热衰竭和热射病，但临床上常难以严格区分，可多种类型混合存在。 1机体产热增加 在高温或在强热辐射下从事长时间劳动，机体产热增加，容易发生热蓄积，如果没有足够的防暑降温措施，就容易发生中暑。 2机体散热减少 在湿度较高和通风不良的环境下从事重体力劳动也可发生中暑。 3机体热适应能力下降 热负荷增加时，机体会产生应激反应，对热的适应能力下降，机体容易发生代谢紊乱而发生中暑。 病因病因 中暑的常见诱因包括年老、体弱、营养不良
3、、疲劳、肥胖、饮酒、饥饿、失水、失盐、穿紧身不透气衣裤、水土不服、甲状腺功能亢进、糖尿病、心血管病、广泛皮肤损害、先天性汗腺缺乏症、应用阿托品等。中暑的病死率介于中暑的病死率介于2070%，50岁以上可高岁以上可高达达80%，体温升高的程度及持续时间与病死，体温升高的程度及持续时间与病死率直接相关。率直接相关。发病机制 正常人体在下丘脑体温调节中枢的控制下，体内产热与散热处于动态平衡，体温维持在37左右。当环境温度在35以下时，通过辐射、传导与对流途径散发的热量约占人体总散热量的70%。当空气干燥、气温超过35时，蒸发散热几乎成为机体最重要也是唯一的散热方式。当机体产热大于散热或散热受阻，则体
4、内就有过量热蓄积，产生高热，引起组织损害和器官功能障碍。中暑的临床表现1、先兆中暑：在高温环境下工作一段时间后，出现大汗、口渴、头晕、头痛、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常或略升高。2、轻度中暑：除上述先兆中暑症状加重外，体温至38以上，出现面色潮红，大量出汗，皮肤灼热等表现；或出现面色苍白、皮肤四肢湿冷、血压下降、脉搏增快等虚脱表现。如进行及时有效处理，常常于数小时内恢复。3、重度中暑：包括热痉挛、热衰竭和热射病三型。中暑的临床表现3、重度中暑：1)热痉挛：多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈劳动，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约3分钟后
5、缓解，常在活动停止后发生。多发生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常见于腓肠肌，症状的出现可能与严重体钠缺失和过度通气有关。热痉挛也可为热射病早期表现。中暑的临床表现 2)热衰竭：此型最常见，多见于老年、儿童和慢性疾病患者。表现为多汗、疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可有明显脱水征，如心动过速、直立性低血压或晕厥。可出现呼吸增快、肌痉挛。体温可轻度升高，热衰竭可以是热痉挛和热射病的中间过程，如不治疗可友展为热射病。 3)热射病：是一种致命性急症，主要表现为高热（直肠温度41）和神志障碍。早期受影响的器官依次为脑、肝、肾和心脏。临床上根据发病时患者所处的状态和发病机制分为劳力型热射病和非劳力型
6、热射病。 三、救治与护理 急救原则为尽快使患者脱离高温环境、迅速降温和保护重要脏器功能。（一）现场救护1、脱离高温环境 20 25房间平卧休息。2、降温 体温低于38三、救治与护理（二）医院内救护1、降温 迅速降温是抢救重度中暑的关键。降温速度决定患者预后。通常应在1小时内使直肠温度降至38左右。三、救治与护理(1)物理降温: 环境降温(阴凉通风、电风扇、空调) 体表降温(冰水乙醇敷擦、冰水浸浴15-16) 体内降温(4105%-10%GNS1000ml注入股动脉、胃内或灌肠、静脉滴注)。三、救治与护理(2)药物降温：2对症及支持治疗(1)纠正水、电解质紊乱：(2)及时发现和防治器官功能不全：
7、(3)适当应用抗生素预防感染。（三）护理措施1、给予半卧位，血压过低患者取平卧位。昏迷患者要保持气道通畅，及时清除鼻咽分泌物，充分供氧。2、保持有效降温(1)环境降温：(2)体表降温：(3)体内中心降温：降温时应注意：冰袋放置位置准确，注意及时更换，禁擦拭胸部、腹部及阴囊处。冰（冷）水擦拭和冰（冷）水浴者，在降温过程中，必须用力按摩患者四肢及躯干，以防止周围血管收缩，导致皮肤血流瘀滞。老年人、新生儿、昏迷、休克、心力衰竭、体弱或伴心血管基础疾病者，不能耐受40冰浴，应禁用。应用冰帽、冰槽行头部降温时，应及时放水和添加冰块。（三）护理措施3、密切观察病情变化(1)降温效果的观察：降温过程中应密切
8、监测肛温。观察末梢循环情况，以确定降温效果。如有呼吸抑制、深昏迷、血压下降则停用药物降温。（三）护理措施(2)并发症的监测：监测尿量、尿色、尿比重，以观察肾功能状况。密切监测血压、心率，有条件者可测量中心静脉压，防治休克。监测动脉血气、神志、瞳孔、脉搏、呼吸的变化。严密监测凝血酶原时间、凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原，以防DIC。监测水、电解质失衡。(3)观察与高热同时存在的其他症状：4、对症护理口腔护理：皮肤护理：高热惊厥护理：第二节 淹溺 淹溺又称溺水，是人淹没于水或其他液体中，由于液体、污泥、杂草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因咽喉、气管发生反射性痉挛，引起窒息和缺氧，肺泡失去通气、换气
9、功能，使机体处于危急状态。淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死，如心脏未停搏则称近乎溺死。在我国，淹溺是伤害致死的第三位原因。约90%淹溺者发生于淡水，其中50%发生在游泳池。淹溺是我国人群意外死亡的第三位一、病因与发病机制 淹溺多见于儿童、青少年和老年人，常见的原因有误落水、意外事故如遇洪水灾害等，偶有投水自杀者。 人淹没于水中后，本能地出现反射性屏气和挣扎，避免水进入呼吸道。但由于缺氧,被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，加重缺氧和二氧化碳潴留，造成严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 据发生机制，可分为两类：干性淹溺和湿性淹溺。干性淹溺：人入水后，因受强烈刺激（惊慌、恐惧
10、等），引起喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸入，约占10% 20%。湿性淹溺：人入水后，喉部肌肉松弛，吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡发生窒息，病人很快出现神志丧失，继之发生呼吸停止和心室颤动，80%90%。据发生水域不同,又可分为淡水淹溺和海水淹溺。病情评估与判断1、病史 应详细了解淹溺发生的时间、地点和水源性质以及现场施救情况，以指导急救。2、临床表现 淹溺患者表现为神志丧失、呼吸停止及大动脉搏动消失、处于临床死亡状态。(1)症状：近乎淹溺者可有头痛或视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰。海水淹溺者口渴感阴显，最初数小时可有寒战、发热。临床表现(2)体征：皮肤发绀，颜面肿
11、胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫或泥污。近乎淹溺者常出现精神状态改变，烦躁不安，抽搐、昏迷和肌张力增加。呼吸表浅、急促或停止。肺部可闻及干湿性哕音，心律失常、心音微弱或消失。腹部膨隆，四肢厥冷。救治与护理（一）现场救护缺氧时间和程度是决定淹溺预后最重要的因素。因此，快速、有效的现场救护，尽快进行通气和供氧是最重要的紧急抢救措施。1、迅速将淹溺者救出水面 2、畅通气道 一旦从水中救出，对无反应和无呼吸的淹溺者应立即实施心肺复苏，特别是呼吸支持。救治与护理(1)倒水处理：1)膝顶法： 2)肩顶法： 3)抱腹法：注意事项：应尽量避免因倒水时间过长而延误心肺复苏等措施的进行。倒水时注意使淹溺者头胸部保持下
12、垂位置，以利积水流出。(2)迅速清除异物：保持呼吸道通畅。3.心肺复苏 心肺复苏是淹溺抢救工作中最重要的措施，清理呼吸道后应尽快实施。4迅速转运迅速转送医院，途中不中断救护。倒水图示救治与护理（二）医院内救护1、维持呼吸功能 给予高流量吸氧，必要时行气管切开。2、维持循环功能 应注意监测有无低血容量,掌握输液的量和速度。3、防治低体温 冷水淹溺者及时复温对预后非常重要。4、纠正低血容量、水电解质和酸碱失衡 5、对症处理 救治与护理（三）护理措施1、常规护理措施 1）迅速将患者置于抢救室内，换下湿衣裤，注意保暖。 2）保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧。3）建立静脉通路。2、输液护理 3、复温护理
13、4、密切观察病情变化 密切观察血压、心率（律）、脉搏、呼吸、意识和尿液的变化。5、做好心理护理 第三节 电 击 伤 电击伤，俗称触电，是指一定量的电流通过人体引起全身或局部的组织损伤和功能障碍，甚至发生心搏呼吸骤停，电击伤可分为超高压电伤或雷击、高压电伤和低压电伤三种类型。电击伤电击伤击穿口电击伤击穿口一、病因与发病机制 电击伤常见的原因是人体直接接触电源，或在高压电和超高压电场中，电流或静电电荷经空气或其他介质电击人体。 电击通过产热和电化学作用引起人体器官生理功能障碍和组织损伤。影响触电损伤程度的因素1.电流种类 交流电比直流电的危险大三倍。低频低频(50-60Hz/(50-60Hz/秒秒
14、) )交流电对人体危害最大可造成致命的室交流电对人体危害最大可造成致命的室颤，颤，而高频而高频(2000Hz/(2000Hz/秒秒) )交流电则危害反而减少交流电则危害反而减少触电死亡率触电死亡率:10Hz-21:10Hz-21、25Hz-7025Hz-70、50Hz -9550Hz -95、60Hz-9160Hz-91、100Hz-34100Hz-34、500Hz-14500Hz-14。常用电。常用电50Hz50Hz，最危险。物理高频治疗最危险。物理高频治疗1010万万HzHz对人体无害。对人体无害。2.电流强度 电流越强，对人体损害就越大心室颤动心室颤动或心脏停搏。或心脏停搏。影响触电损伤
15、程度的因素3.电压高低 电压越高，对人体损害就越重。当电当电压压220V220V，如通过心脏能引起室颤，如通过心脏能引起室颤，1000V1000V以上高以上高压电击时，可造成呼吸肌麻痹，呼吸停止，心脏压电击时，可造成呼吸肌麻痹，呼吸停止，心脏骤停，还可引起严重烧伤。骤停，还可引起严重烧伤。高电压比低电压危险性大。 4.4.人体电阻人体电阻 电阻越大则通过人体的电流电阻越大则通过人体的电流越小，组织受损轻。越小，组织受损轻。电阻由小到大排列顺电阻由小到大排列顺序为：血管序为：血管- -神经神经- -肌肉肌肉- -皮肤皮肤- -脂肪脂肪- -肌腱肌腱- -骨组织。骨组织。 影响触电损伤程度的因素5
16、.5.通电途径通电途径 凡电流流经心脏、脑干、凡电流流经心脏、脑干、脊髓脊髓 ，多为致命电击伤。，多为致命电击伤。6.6.电流接触时间电流接触时间 损害程度与接触时间损害程度与接触时间成正比成正比 二、病情评估与判断 1、病史 具有直接或间接接触带电物体的病史。 2、临床表现 轻者仅有瞬间感觉异常，重者可致死亡。（1）全身表现：轻者表现为痛性肌肉收缩、惊恐、面色苍白、四肢软弱、表情呆滞，呼吸及心跳加速，头痛、头晕、心悸等，皮肤灼伤处疼痛。 高压电击时，常发生神志丧失，心搏呼吸骤停。 室颤是低压电电击后常见的 2)局部表现：高压电引起电烧伤的典型特点：1）烧伤面积不大，但可深达肌肉、血管、神经和
17、骨骼，有“口小底大，外浅内深”的特征；2）有一处进口和多处出口；3）肌肉组织常呈夹心性坏死；4）电流可造成血管壁变性、坏死或血栓栓 塞，从而引起继发性出血或组织的继发性坏死。二、病情评估与判断 低压电引起的烧伤常见于电流进入点与流出点，伤口小，呈椭圆形或圆形，焦黄或灰白色，干燥，边缘整齐，与正常皮肤分界清楚，一般不损伤内脏。（3）并发症：可有短期精神异常、心律失常、肢体瘫痪、局部组织坏死并继发感染、弥散性血管内凝血、急性肾功能障碍、内脏破裂或穿孔、永久性失明或耳聋等。三、救治与护理救护原则: 迅速脱离电源，分秒必争地实施有效的心肺复苏及心电监护：（一）现场救护1、迅速脱离电源 （1）切断电源：
18、 (2)挑开电线： (3)拉开触电者： (4)切断电线：三、救治与护理2、防止感染 保护好烧伤创面，防止感染。3、轻型触电者 就地观察及休息1 -2小时，以减轻心脏负荷，促进恢复。4、重型触电者 对心搏骤停或呼吸停止者，应立即行心肺复苏。三、救治与护理（二）医院内救护1、维持有效呼吸2、纠正心律失常 最严重的是心室颤动。心室颤动者应尽早给与电除颤。3、补液 4、刨面处理5、筋膜松解术和截肢 6、其他对症处理三、救治与护理（三）护理措施 1、即刻护理措施 心搏骤停或呼吸停止按心肺复苏指南的流程进行复苏。2、用药护理 尽快建立静脉通路，应用抗生素预防和控制电击伤损害深部组织后所造成的厌氧菌感染，预防破伤风发生。 3、合并伤的护理 4、严密观察病情变化定时监测生命体征：心律失常的监测：动态观察心电固变化，做好心电监护，及时发现心律失常。心肌损伤的监测：肾功能监洲：观察尿的颜色和量的变化，准确记录尿量。5、加强基础护理
