1、疑难病例讨论(重症肺炎) 基本信息：基本信息：床号：抢床号：抢1床床 姓名：陈福川姓名：陈福川 性别：性别：男男年龄：年龄：56岁岁 入院诊断：重症肺炎入院诊断：重症肺炎 补充诊断补充诊断: 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 急性肾功能不全急性肾功能不全 心功能不全心功能不全 患者因患者因“发热发热4天天”于于2016-3-29-22:50自行至发热门自行至发热门诊就诊，查胸片提示：诊就诊，查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺陈旧性结核两下肺炎症；两上肺陈旧性结核”于于23:50送入抢救室。患者入室时有呼吸急促，有心悸送入抢救室。患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有高血
2、压，无，有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有高血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。 入室时生命体征入室时生命体征T：39、HR：139次次/分、分、SPO2：95%、BP：124/73mmHg、 R:22次次/分、快糖：分、快糖：5.6mmol/L 。 患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨两肺呼吸音粗，可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛隆，全腹无压痛，无反跳痛,无肌紧张；无肌紧张；Murphys阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存
3、在。阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。 心电图：窦性心动过速心电图：窦性心动过速 胸片：两下肺炎症；两上肺陈旧性结核。胸片：两下肺炎症；两上肺陈旧性结核。 胸部胸部CT：两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为著；两肺：两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为著；两肺上叶陈旧性结核；右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。上叶陈旧性结核；右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。 上腹部上腹部CT：脂肪肝；左肾钙化点。：脂肪肝；左肾钙化点。 WBC:6.87*109/L，中性粒细胞：，中性粒细胞：86.0% ，淋巴细，淋巴细胞胞: 8.7% ，血红蛋白，血红蛋白:132g/L ，全血，全血C反应蛋白：反应蛋白：210mg/L; 血钾
4、：血钾：4.3 mmol/L，血淀粉酶：，血淀粉酶：32U/L ; 肌酐：肌酐：137umol/L:；总胆红素；总胆红素:121.2 umol/L,直接直接胆红素胆红素:94 umol/L； 血浆肌钙蛋白血浆肌钙蛋白I测定：测定：0.014ng/ml;B型脑肭肽：型脑肭肽：417pg/ml ; 氧分压：氧分压：87mmHg ，二氧化碳分压：，二氧化碳分压：26mmHg ， PH值：值：7.47，组织间液剩余碱：，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L; D-D二聚体：二聚体：0.87 ug/ml。甲型流感病毒抗原检测：阴性甲型流感病毒抗原检测：阴性1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给
5、药。）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素；克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素；3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；4）防治并发症。）防治并发症。5）治疗过程中根据）治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。差别，降低耐药菌株的产生机率。 气体交换受损气
6、体交换受损 与肺部炎症有关与肺部炎症有关 体温过高体温过高 与感染有关与感染有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病防治知识缺乏疾病防治知识 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 与病情重长期卧床有关与病情重长期卧床有关 1 1）病情观察）病情观察（1 1）定时测血压、体温、脉搏和呼吸。）定时测血压、体温、脉搏和呼吸。 （2 2）观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。）观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。 （3 3）观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量）观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。减少等。 （4
7、4）注意痰液的色、质、量变化。）注意痰液的色、质、量变化。 （5 5）密切观察各种药物作用和副作用。）密切观察各种药物作用和副作用。2 2）环境的调整）环境的调整 保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以以18182828为宜，相对湿度以为宜，相对湿度以60%60%65%65%为宜。注意患为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。性噪音。3 3）氧疗法）氧疗法 氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效供氧
8、并评估治疗效 果和记录。果和记录。4）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅 （1）密切监测生命体征和呼吸窘迫程度）密切监测生命体征和呼吸窘迫程度（2）帮助患者取合适体位，抬高床头）帮助患者取合适体位，抬高床头30-60度，鼓励患度，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；（3）帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽）帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，轻拍背部，边拍边鼓励患者咳，排痰前协助转换体位，轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳嗽。并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。出。 5）发
9、热的护理）发热的护理 采取相应的降温措施。应监测体温，警惕高热惊厥的发生。采取相应的降温措施。应监测体温，警惕高热惊厥的发生。6）营养及水分的补充）营养及水分的补充 （1）鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。摄入）鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。同时可以防止发热导致的脱水。2）静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，）静脉输液时严格控制液体滴
10、注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。小时出入量。7）心理护理）心理护理（1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感；有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感；（2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性；检查治疗的目的及配合方法，提高患者
11、的依从性；（3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。尽快恢复。 患者于患者于3-30-2:453-30-2:45由医护人员护送下由医护人员护送下收入收入ICUICU病房予进一步监护治疗。病房予进一步监护治疗。 出抢救室时患者神志清，生命体征出抢救室时患者神志清，生命体征 T T：38.5 HR:11438.5 HR:114次次/ /分、分、SPOSPO2 2: : 96%96%、 BP:110/77mmHg BP:110/77mmH
12、g 、R:20R:20次次/ /分分 肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病。而重症肺炎是肺炎死亡的主要原因。管疾病。而重症肺炎是肺炎死亡的主要原因。 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。 急危重症患者肺炎是指并发于各种急危重症急危重症患者肺炎是指并发于各种急危重症患者的肺炎，其本身不一定符合重症肺炎的患者的肺炎，其本身不一定符合重症肺炎的界定标准。急危重症则指病情严重、多变，界定标准。急危重症则指病情严重、多变，存
13、在威胁生命的危急病况，多伴有一个或多存在威胁生命的危急病况，多伴有一个或多个脏器功能不全或衰竭，但处理得当仍有康个脏器功能不全或衰竭，但处理得当仍有康复或恢复病情稳定的可能性。复或恢复病情稳定的可能性。（1 1）按病因分类：可分为感染性肺炎和理化因素所致肺）按病因分类：可分为感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常见。炎，其中感染最常见。（2 2）按环境和宿主状态分类：社区获得性肺炎）按环境和宿主状态分类：社区获得性肺炎(CAP)(CAP)：其：其中肺炎球菌中肺炎球菌4040,G,G杆菌杆菌20%20%。医院获得性肺炎。医院获得性肺炎(NP(NP或或HAP)HAP)：其中肺炎球菌约占：其中肺
14、炎球菌约占3030，需氧，需氧G G杆菌占杆菌占5050 。重症监护病房（重症监护病房（ICUICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎炎 (VAP) (VAP)常见，常见，HAPHAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他亦常发生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。危重患者。 （3 3）解剖位置分类：可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、）解剖位置分类：可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。间质性肺炎。重症重症CAPCAP诊断标准（诊断标准（ATSATS）主要标准主要标准1.1.需要机械通气需要机械通气2.48h2.48h内肺部浸润内肺部浸润增大增大 50%50%3. 3. 脓毒性
15、休克脓毒性休克4. 4. 急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准1.1.呼吸呼吸 30/min30/min2. PaO2. PaO2 2/FiO/FiO2 22502503. 3. 双肺或多叶受累双肺或多叶受累4. 4. 收缩压收缩压90mmHg90mmHg5. 5. 舒张压舒张压60mmHg60mmHg诊断：诊断：1 1条主要标准或条主要标准或2 2条次要标准条次要标准重症重症HAP诊断标准诊断标准lATS标准（标准（1995年）与年）与CAP标准标准 相相 同，但呼吸频率改为需要入住同，但呼吸频率改为需要入住ICU。lATS/IDSA 2005ATS/IDSA 2005年年HAPHAP指南未强
16、调重指南未强调重症症HAPHAP标准标准主要标准主要标准次要标准次要标准意识障碍意识障碍感染性休克感染性休克肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量50%高热高热(39) 或体温不升或体温不升(36 )周围血白细胞周围血白细胞11109/l或带状核粒或带状核粒细胞细胞0.5109/lX线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧收缩压收缩压90mmHg舒张压舒张压60mmHg肝功能损害肝功能损害(排除基础肝病和药物性排除基础肝病和药物性损害损害)诊断：符合诊断：符合1条主要标准，或条主要标准，或2条次要标准条次要标准 病原体入侵肺，引起肺泡腔内充满炎症渗出物病原体入侵肺，引起肺泡腔内充满炎症渗
17、出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留症及二氧化碳储留 ，重症可产生呼吸衰竭。由，重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。解质紊乱。 全身炎症反应综
18、合征全身炎症反应综合征 脓毒症脓毒症 微循环障碍微循环障碍 肺炎休克肺炎休克 呼吸衰竭呼吸衰竭 神经系统并发症神经系统并发症 血液系统并发症血液系统并发症 消化系统并发症消化系统并发症 代谢并发症代谢并发症 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指机体在遭受各种）是指机体在遭受各种感染性炎症或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎感染性炎症或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的症反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的SIRS是由于感染所导致的全
19、身炎症反应。是由于感染所导致的全身炎症反应。 临床表现：可概括为：二个加快二个异常，二个加快即呼临床表现：可概括为：二个加快二个异常，二个加快即呼吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常（分类异常（WBC12.0109/L或或4.0109/L，或杆状核细胞或杆状核细胞0.10） 脓毒症脓毒症 由感染导致的由感染导致的SIRSSIRS称为称为 sepsis sepsis；严重；严重sepsissepsis（Severe Severe SepsisSepsis）：脓毒症）：脓毒症+ +下列之一：心血管功能障碍，下列之一：心血管功能
20、障碍，ARDSARDS，2 2个或更多其他器官功能障碍。个或更多其他器官功能障碍。 微循环障碍微循环障碍 肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢发凉，发凉， 眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（1ml/kgh1ml/kgh）。）。 微循环障碍常与休克、微循环障碍常与休克、DICDIC同时并发。同时并发。 肺炎休克肺炎休克 可为感染性、低血容量性或心源性休克，或可为感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。混合性。（1 1）全身衰弱或耗竭状态：常由于气道梗阻、分泌物阻）全身衰弱或耗竭状态：常由于气道梗阻、分
21、泌物阻塞急性缺氧诱发。塞急性缺氧诱发。 (2) (2)冷休克表现：表现为低氧血症冷休克表现：表现为低氧血症, ,呼吸急促呼吸急促, ,呼吸困难呼吸困难, ,手足发凉手足发凉, ,毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长, ,心率快。常伴有心率快。常伴有急性心衰。急性心衰。 (3)(3)多脏器功能障碍综合表现：就诊过晚多脏器功能障碍综合表现：就诊过晚, ,昏迷或神志淡昏迷或神志淡漠漠, ,存在脑水肿而血压不低甚至偏高存在脑水肿而血压不低甚至偏高; ;或肺部广泛细湿或肺部广泛细湿啰音啰音, ,休克合并肺水肿、肺出血或休克合并肺水肿、肺出血或ARDSARDS。 呼吸衰竭呼吸衰竭 ：当肺炎病人出现
22、的缺氧表现（不同程度的呼：当肺炎病人出现的缺氧表现（不同程度的呼吸困难、面色发青或苍白、唇色和甲床明显紫绀）不能吸困难、面色发青或苍白、唇色和甲床明显紫绀）不能被常规吸氧改善时，或者病人出现不同程度的中枢性呼被常规吸氧改善时，或者病人出现不同程度的中枢性呼吸衰竭呼吸方式时，应考虑呼吸衰竭。吸衰竭呼吸方式时，应考虑呼吸衰竭。 神经系统并发症神经系统并发症: :由弥散性脑水肿所致的急性颅内高压。由弥散性脑水肿所致的急性颅内高压。意识障碍：由异常安静，淡漠或嗜睡，继而转变为意识意识障碍：由异常安静，淡漠或嗜睡，继而转变为意识迟钝，昏睡，谵妄，浅昏迷，深昏迷。迟钝，昏睡，谵妄，浅昏迷，深昏迷。 中枢性
23、呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭：严重低氧：严重低氧血症必致呼吸衰竭（血症必致呼吸衰竭（PaO2PaO260mmHg60mmHg）（）（PaC02PaC0250mmHg50mmHg）表现为各种形式的呼吸节律表现为各种形式的呼吸节律不整如潮式呼，吸抽泣样呼不整如潮式呼，吸抽泣样呼吸，呼吸暂停，共济失调式吸，呼吸暂停，共济失调式呼吸，鱼嘴样呼吸等。上述呼吸，鱼嘴样呼吸等。上述情况一旦发生多提示脑疝形情况一旦发生多提示脑疝形成。成。 血液系统并发症血液系统并发症 DIC 诊断标准诊断标准 肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿罗肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿罗音密集，肺部有实变并已合并
24、呼吸衰竭。音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。微循环障碍表现：面色苍白苍灰，四肢凉，皮肤呈花纹微循环障碍表现：面色苍白苍灰，四肢凉，皮肤呈花纹状状。出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳性。出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳性。晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位渗血。粘膜出血以及注射部位渗血。 消化系统并发症消化系统并发症 如腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物，中度如腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物，中度以上腹胀。以上腹胀。 代谢并发症代谢并发症 重症肺炎患者都有低氧血症的表现。低氧血症易引重症肺炎患者都有低氧血症的表现。低氧血症易引起电解质紊乱及酸碱失衡，如低钠血症、低血钾、起电解质紊乱及酸碱失衡，如低钠血症、低血钾、低血钙。低血钙。1 1、重症肺炎主要的护理诊断有哪些？如何落实相应的护重症肺炎主要的护理诊断有哪些？如何落实相应的护理措施？理措施？2 2、重症肺炎的相关并发症有哪些？重症肺炎的相关并发症有哪些？
