1、张鑫张鑫 姓名姓名：甄德元甄德元 性别：男性别：男 年龄：年龄：5 53 3岁岁 职业：职业：退休退休 民族：汉民族：汉 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 籍贯：北京籍贯：北京 入院日期：入院日期：2014-2014-5 5- -1414 入院入院诊断：急性心肌梗死、冠心病、心界左大、诊断：急性心肌梗死、冠心病、心界左大、 心功能心功能级级入院原因入院原因：间断胸痛间断胸痛4 4天，再发天，再发4 4小时小时经过经过 ：患者甄德元，男性，患者甄德元，男性，53岁，岁，4天天前患者无明显诱因出现疼痛，位于胸骨后闷前患者无明显诱因出现疼痛，位于胸骨后闷痛，持续痛，持续4-5分钟可缓解，自服速效救心丸分
2、钟可缓解，自服速效救心丸10粒可缓解，半小时后再发，伴大汗，心粒可缓解，半小时后再发，伴大汗，心悸，呼吸困哪，咳嗽，濒死感，由家属送往悸，呼吸困哪，咳嗽，濒死感，由家属送往我院急诊。我院急诊。既往史既往史：高血压病史高血压病史3年，血压最高可达年，血压最高可达160/130mmHg，未服用药物治疗，未服用药物治疗。流行病学史流行病学史：否认经常外出就餐，否认输血及血制品否认经常外出就餐，否认输血及血制品运用史，否认传染病患者密切接触史，预防接种史不运用史，否认传染病患者密切接触史，预防接种史不详。详。 婚姻史婚姻史：已婚，已婚，1 1子子家族史家族史：母亲患有高血压：母亲患有高血压，糖尿病。，
3、糖尿病。吸烟史吸烟史：吸烟史吸烟史30年，约年，约20支支/天，天， 饮酒饮酒30年，年，38度白酒度白酒2两两 /天天饮食饮食： 良好良好睡眠睡眠： 良好良好精神状况精神状况：好好对疾病的认识对疾病的认识：对疾病部分了解：对疾病部分了解。 T36.2，P63次次/分，分，R18次次/分，分，BP143/77mmHg 神志清楚，急性病容，查体合作，全身皮肤黏神志清楚，急性病容，查体合作，全身皮肤黏膜颜色正常，口唇无发绀，颈软无抵抗，双肺膜颜色正常，口唇无发绀，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率界不大，心率63次次/分，心
4、律齐，各瓣膜听诊区分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，全腹无压痛及未闻及病理性杂音，腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。反跳痛，双下肢无水肿。 项目项目 日期日期5.145.155.165.175.21CKMB1817.91.01.21.0TNI2.293.920.430.490.05BNP20.765.9-7.7钙2.111.99-2.29-磷0.510.88-0.93-血栓弹力图：血栓弹力图： 凝血因子活性正常，纤维蛋白功能异常，凝血因子活性正常，纤维蛋白功能异常，血小板功能正常，血小板功能正常，R值值9.8min（5-10）,MA 51.2mm(50-70),肝素
5、酶对比检肝素酶对比检测结果显示：肝素未起效或未残留。血小测结果显示：肝素未起效或未残留。血小板图检测结果显示：板图检测结果显示：AA抑制率抑制率57%，AA的的MA值值25.7mm，ADP抑制率抑制率72%，ADP的的MA值值19mm。v彩超：彩超：脂肪肝倾向脂肪肝倾向 肝内钙化灶肝内钙化灶 、双侧颈动脉斑、双侧颈动脉斑块形成块形成 、双肾动脉、双肾动脉RI增高增高 、双下肢动脉粥样硬、双下肢动脉粥样硬化斑块化斑块 v超声心动：超声心动：PCIPCI术后术后心脏结构未见明显异常心脏结构未见明显异常 v胸片正侧位：胸片正侧位：胸廓胸廓无无明显异常明显异常。药物药物作用作用阿司匹林、氯吡格雷、低阿
6、司匹林、氯吡格雷、低分子肝素分子肝素抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀稳定斑块、改善内皮功能稳定斑块、改善内皮功能倍他乐克倍他乐克控制心率减低氧耗控制心率减低氧耗替米沙坦替米沙坦降低血压降低血压法莫替丁法莫替丁保护胃黏膜保护胃黏膜丹红丹红 活血化瘀活血化瘀克林澳克林澳 扩张血管，改善微循环扩张血管，改善微循环知识缺乏知识缺乏 -与医疗信息来源受限有关与医疗信息来源受限有关有出血的危险有出血的危险 - - 与体位改变，压迫不充分有关与体位改变，压迫不充分有关焦虑焦虑 -与疼痛及术可能发生的情况过分担心有关与疼痛及术可能发生的情况过分担心有关有便秘的危险有便秘的危险-与紧张恐惧、卧床
7、、活动少有关与紧张恐惧、卧床、活动少有关活动无耐力活动无耐力-与术后出血，伤口疼痛有关与术后出血，伤口疼痛有关 -与医疗信息来源受限与医疗信息来源受限有关有关护理护理目标目标使患者基本了解手术的相关知识，消除顾虑使患者基本了解手术的相关知识，消除顾虑护理护理措施措施1 术前向患者简要介绍手术的大致情况和手术过程。鼓励安慰患者，使其以最佳状态接受治疗2给患者讲解手术相关知识，讲解术前双侧腹股沟备皮的重要性并使其配合。训练患者床上大、小便。3讲解术后饮水的目的是以便注入体内的造影剂通过肾脏排泄，减缓造影剂的不良影响，更好地保护肾脏功能。一般在最初的68h内饮水10002000ml，并且记录尿量。4
8、术后会给予患者安静、舒适的环境平卧6-8h，穿刺局部要用沙袋压迫8小时，手术一侧肢体在24小时内限制活动，以利于伤口恢复。5发放宣传手册 把手术前、后需要注意的事项渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解同时不放松对患者家属的宣教。护理评价护理评价 5.14-5.16基本了解及学会了如何配合手术的治疗基本了解及学会了如何配合手术的治疗 - 与体位改变，与体位改变，压迫不充分有关压迫不充分有关护理目护理目标标未出血或及时发现出血倾向未出血或及时发现出血倾向护理措护理措施施1、嘱患者保持保持平卧位及术侧肢体伸直制动，弹力绷带加压8小时，沙袋压迫6小时，严密观察患者穿刺点有无出血、渗血及血肿。2
9、、严密观察患者的生命体征，倾听患者主诉，如患者出现腹痛或者穿刺点胀痛或者血尿，应立即查看，以防腹腔内或腹腔后大出血及休克。3、嘱患绝对卧床，教会患者使用便盆，指导患者在床上大小便。并向患者解释重要性，以取得配合4、向病人及家属宣教术后注意事项，多交流和沟通，帮他们树立信心，消除顾虑和恐惧心理。5如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理护理评价护理评价 5.16-10.18期间患者未出血期间患者未出血与术后疼痛及担心手术与术后疼痛及担心手术预后有关预后有关护理护理目标目标精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心护理护理措施措施1、解释说明有关手术的
10、基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心2、向患者讲明住院后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗3、加强与患者沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖4、鼓励患者多饮水，以利造影剂的尽早排出，减少对肾脏的损害5、鼓励患者多与病友沟通，允许家属陪伴，多与患者聊天，分散患者注意力护理评价护理评价 5.16-5.20患者消除焦虑患者消除焦虑有便秘的危险有便秘的危险- - 与紧张恐惧、卧床、与紧张恐惧、卧床、活动少有关活动少有关护理护理目标目标了解预防便秘的措施，不发生便秘护理护理措施措施1、评估病人排便状况，如排便次数、性状、排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否已服通便药物，
11、是否应床上排便等。2、向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。指导病人不要因怕弄脏床单而不敢床上排便，或因为怕床上排便而不敢进食，从而加重便秘的危险。病人排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。3、指导病人采取通便措施 如进食清淡易消化含纤维素丰富的食物；适当腹部按摩以促进肠蠕动。嘱病人勿用力排便，必要时使用开塞露。4、严密监测生命体征，尤其是血压的变化护理评价护理评价 5.16-5.18患者未发生便秘患者未发生便秘与术后出血及伤口与术后出血及伤口疼痛有关疼痛有关护理护理目标目标主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失失护理护理措施措施1 做完冠脉造影后，由
12、于长时间卧床及制动，多数患者都会觉得腰痛。此时可在腰背部垫一些毛巾、棉垫一类软的东西，必要时可注射镇静剂或镇痛药。下床活动后这些症状即可消失。2 给予患者舒适的病房环境，良好的睡眠能加快体力的恢复。3 3 给予患者清淡饮食，选择新鲜营养的食物。4 4 给予患者按摩活动双下肢，防止下肢血栓的形成。5 5 术后24小时后，嘱患者进行轻微的活动，循序渐进，适当运动。护理评价护理评价 5.16-5.22患者能自理，独立活动患者能自理，独立活动 健康宣教健康宣教 1 手术后宣教： 仔细观察肢体远端动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉的变化，特别 注意观察术侧肢体足背动脉搏动情况，并与对侧对比观察，发现异常及时
13、与医生联系，以便得到及时处理。 2 鼓励饮水 多数患者担心在床上不能自行排尿而不敢多饮水。术后一般在最初的6 8h内饮水10002000ml， 以便注入体内的造影剂通过肾脏排泄，减缓造影剂的不良影响，更好地保护肾脏功能，以及营养素、能量的及时补充。 3 给予安静、舒适的环境，清淡饮食。 4 心理护理 尽管手术已经结束，但患者的心情往往不是很快就能平静下来。有的患者急于知道自己的造影结果，有的患者又担心和害怕知道结果，患者的心情是复杂的。护理人员需根据不同情况采取有效的措施，使患者能够保持心情平静。 5 更换敷料后告知患者3天内保持穿刺部位干燥、清洁，避免污染，穿刺股动脉者避免用力蹲起、骑自行车
14、、剧烈运动，防止出血。出院后如下肢感觉异常、穿刺部位出血、肿胀要及时就医。 6 6 康复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时间。 7 7 用药指导：指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定期测脉搏，定期门诊随诊。 谢谢！谢谢！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
