1、脑血管病的概念脑血管病的概念1 1、脑血管病：、脑血管病：血管源性病因导致脑部疾病的总称。（1）全身疾病：脑动脉硬化、心脏病、血液疾病等（2）脑血管本身疾病：动脉瘤、动静脉畸形等2 2、脑卒中（急性起病的脑血管病）、脑卒中（急性起病的脑血管病）（1）出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血（2）缺血性：缺血性卒中（包括TIA）脑血管病的概念脑血管病的概念脑血管病为我国第一位致死及致残疾病；缺血性卒中占所有卒中患者的80%-85%；脑动脉硬化占缺血性卒中病因70%以上脑动脉硬化主要致病机制：脑动脉狭窄导致远端低灌注（心脏需要外周阻力下，表现在血压不能（心脏需要外周阻力下，表现在血压不能过高，脑灌注则需要适
2、当的血压来维持）过高，脑灌注则需要适当的血压来维持）；动脉粥样硬化斑块脱落导致脑栓塞。防治原则的核心：阻止动脉粥样硬化的发生与发展；防止低灌注的发生；稳定斑块。血压、血脂与脑血管病血压、血脂与脑血管病1 1、高血压、高血压小动脉硬化：腔隙性脑梗死、脑出血脑动脉粥样硬化：动脉粥样硬化性脑梗死高血压脑病（脑小动脉痉挛）：高血压脑病2 2、血脂异常、血脂异常高血脂：脑动脉粥样硬化，脑血栓或动脉源性栓塞低血脂：低胆固醇增加脑出血发生几率溃疡溃疡易损斑块？易损斑块？缺血性卒中缺血性卒中/TIA急性期处理急性期处理卒中单元：卒中单元：ABCABC(airway/blood/ciculation(airwa
3、y/blood/ciculation) )血管再通：血管再通：溶栓溶栓、抗凝、抗凝、抗血小板聚集抗血小板聚集、降纤、外科手术、降纤、外科手术与介入；与介入；维持血容量：维持血容量：血压血压管理、扩容（不肯定）管理、扩容（不肯定）脑保护剂：脑保护剂：实验阶段实验阶段减轻脑水肿：减轻脑水肿：其它：其它：血液稀释（不肯定）、中药（少有循证医学证据）血液稀释（不肯定）、中药（少有循证医学证据）、扩血管（不主张在急性期用）、扩血管（不主张在急性期用）缺血性卒中缺血性卒中/TIA急性期疗效急性期疗效缺血性卒中二级预防的五大支柱动脉源性卒中的二级预防动脉源性卒中的二级预防TOAST CISSTOAST CI
4、SS (Chinese Ischemic Stroke (Chinese Ischemic Stroke SubclassificationSubclassification) )粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能机制机制分水岭梗死分水岭梗死有或无有或无动脉狭窄动脉狭窄灌注降低灌注降低微栓子信号微栓子信号皮层或多发梗死灶皮层或多发梗死灶微栓子信号微栓子信号穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄父动脉狭窄混合型混合型
5、动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞一、粥样硬化血栓形成性缺血性卒中一、粥样硬化血栓形成性缺血性卒中混合型：动脉到动脉栓塞混合型：动脉到动脉栓塞+ +低灌注低灌注/ /栓子栓子清除下降清除下降梗死面积往往比较大梗死面积往往比较大或多发累及前后循环或多发累及前后循环房颤病史房颤病史心电图心电图HolterHolter所见所见二、心源性栓塞的诊断二、心源性栓塞的诊断穿支主干穿支主干粥样硬化粥样硬化微小动脉微小动脉玻璃样变玻璃样变150-300微米30-150微米三、小三、小/ /微血管病微血管病四、其他病因四、其
6、他病因肯定肯定很可能很可能同时符合以下条件：有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗可能可能上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据五、病因不确定五、病因不确定无确定病因：无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。入的检查；或者虽有但均为不确定病因。 难分类病因：难分类
7、病因：存在一个以上肯定的发病原因，但存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。释。缺血性卒中缺血性卒中/TIA防治防治1、一级预防一级预防2、急性期治疗、急性期治疗3、二级预防：、二级预防：针对动脉粥样硬化危险因素针对动脉粥样硬化危险因素高血压、高血脂、高血压、高血脂、糖尿病糖尿病吸烟、高胆固醇饮食、肥胖和缺少运动吸烟、高胆固醇饮食、肥胖和缺少运动缺血性卒中缺血性卒中/TIA急性期血压管理急性期血压管理（中国指南）（中国指南）准备溶栓者，收缩压准备溶栓者，收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压100mmHg
8、100mmHg。缺血性卒中缺血性卒中24h24h内血压升高者应谨慎处理，先处理紧张焦内血压升高者应谨慎处理，先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。 血压持续升血压持续升高，收缩压高，收缩压200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg，或伴有严重心，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可谨慎降压。功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可谨慎降压。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中卒中24h24h后开始恢复降压药物。后开始恢复降压药物。低血压者，
9、寻找原因，必要时扩容升压低血压者，寻找原因，必要时扩容升压缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA二级预防血压管理二级预防血压管理（中国指南）（中国指南）对于缺血性脑卒中和对于缺血性脑卒中和TIATIA建议积极抗高血压治疗，在参考建议积极抗高血压治疗，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，一般高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，一般140/90mmHg140/90mmHg , ,理想应达到理想应达到 130/80mmHg. 130/80mmHg.降压治疗预防缺血性脑卒中和降压治疗预防缺血性脑卒中和TIATIA复发的益处主要来自降复发的益处主要来自降压本身。选用降压药物应个体化（一般
10、压本身。选用降压药物应个体化（一般CCBCCB首选）首选）特殊情况：一侧颈内动脉狭窄特殊情况：一侧颈内动脉狭窄70%70%，收缩压维持，收缩压维持140140 mmHgmmHg左右，当双侧颈内动脉狭窄左右，当双侧颈内动脉狭窄70%70%时，收缩压维持在时，收缩压维持在150mmHg150mmHg左右左右（专家共识）（专家共识）缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防中二级预防中的血脂管理的血脂管理（中国指南）（中国指南）胆固醇水平升高者，进行生活方式的干预及药物治疗，他胆固醇水平升高者，进行生活方式的干预及药物治疗，他汀类药物，汀类药物，LDL-CLDL-C2.59mmol/L2.59mmol/L
11、或降幅达或降幅达30-40%30-40%。伴有多种血管性危险因素者，伴有多种血管性危险因素者， LDL-C LDL-C2.07mmol/L2.07mmol/L或降幅或降幅达达 40%40%。颅内外有大动脉粥样硬化易损斑块者，尽早强化他汀降脂颅内外有大动脉粥样硬化易损斑块者，尽早强化他汀降脂， LDL-C LDL-C2.07mmol/L2.07mmol/L或降幅达或降幅达 40%40%。长期使用他汀总体安全，监测肌痛、肝酶、肌酶变化。长期使用他汀总体安全，监测肌痛、肝酶、肌酶变化。对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应谨慎。对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应谨慎。高脂血症吸烟肥胖不运动颈动脉狭窄
12、高血压相对风险(与基线相比卒中风险的倍数)圈中百分比表示该危险因素在人群中的发生率房颤Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:4384410 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10高血压发病率高达35%高血压患者脑卒中发生率较正常增高3-5倍降压治疗可更多减少脑卒中降压治疗可更多减少脑卒中BPLTTC. Lancet 2003;362:1527-350脑卒中CHDCV死亡全因死亡38%22%11%血压降低血压降低8/4 mmHg8/4 mmHg时，心脑血管事件降低比例时，心脑血管事件降低比例主要CV事件18%心脑血管事件降低比例 (%)-10-20-30-402
13、2%N=162,341降压治疗目标降压治疗目标JNC-7指出降指出降压压治治疗疗的最的最终终目目标标降降压压达达标标目目标值标值： ：140/90 mmHg卒中：卒中：50%ASAP：20062006年医学界的十大要事之一年医学界的十大要事之一首次证实他汀在卒中二级预防中的作用首次证实他汀在卒中二级预防中的作用Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.SPARCL：针对卒中患者的他汀研究针对卒中患者的他汀研究一级预防无卒中/TIA病史二级预防有卒中/TIA病史4SLIPIDCAREMIRACLGREACEWOSCOPSALLHATAFC
14、APS/TexCAPSCARDSTNT1IDEAL1PROSPER2HPS2ASCOT1二级预防有冠心病史一级预防无冠心病史1.有些患者有卒中病史2.混合一级预防和二级预防人群4S: Scandinavian Simvastain Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.; LIPID: LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; CARE: Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;336:1001-1009; MIRACL: Schwartz
15、GG et al. JAMA. 2001;265:1711-1718; GREACE: Athytos VG et al. Curr Med Res Opin 2002;18:220-228; WOSCOPS: Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; ALLHAT-LLT: ALLHAT Officers JAMA. 2002;288:2988-3007; AFCAPS/TexCAPS: Downs JR, et al. JAMA. 1996;279:1615-22; CARDS: Colhoun HM et al. Lancet
16、. 2004;364:685-696; TNT: LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; PROSPER: Shepherd J et al. Lancet. 2002;360:1623-1630; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767. ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;36
17、1:1149-1158; : SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.Goldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub阿托伐他汀一致性降低阿托伐他汀一致性降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险各缺血性卒中亚型的再发卒中风险所有卒中/TIA患者大血管亚组TIA亚组小血管亚组 不明 原因组1630191513出血性亚组HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) HR: 3.24(1.0
18、1,10.4) 各卒中亚型再发卒中风险的变化卒中二级预防危险分层及卒中二级预防危险分层及LDL-CLDL-C目标值目标值其它缺血性卒中或TIA（出外心源性卒中）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl
19、）或降低幅度30-40%40%基于SPARCL研究的证据，对于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同 他汀治他汀治疗脑疗脑出血出血风险风险小小结结他汀用于卒中预防一级预防 二级预防不会增加脑出血风险总体安全 以下人群应需警惕：1.既往有脑出血病史2.老年男性， 存在控制不良的严重高血压P=0.004既往服用他汀，既往服用他汀，发发生生严严重卒中的几率重卒中的几率显显著降低著降低缺血性卒中/TIA患者n=1691，之前服用他汀者n=152；卒中发生1周后行mRS评分，来评估卒中严重程度14%(N=231)6%(N=9)051015所有人群（N=1691）使用他汀（N=152
20、）mRS5的人数百分比(%) Greisenegger S,et al. J Neurol Sci. 2004;221:5-10既往服用他汀者，既往服用他汀者，卒中溶栓治卒中溶栓治疗疗后后预预后良好后良好的几率更高的几率更高54%(N=15)36%(N=43)0204060既往使用他汀（N=26）既往未使用他汀（N=119）研究入选大脑中动脉闭塞导致卒中的患者n=145，发病3小时内接受溶栓治疗使用mRS评分评估卒中3个月后的预后，mRS2示预后良好发生卒中后预后良好的人数百分比(%)Alvarez-Sabn J,et al. Stroke. 2007 Mar;38(3):1076-8缺血性卒
21、中患者急性期缺血性卒中患者急性期突然停止突然停止他汀治他汀治疗疗， ， 90天死亡率天死亡率/致残率致残率显显加加 60%39%0204060中断他汀治疗未中断他汀治疗90天mRS2人数百分比(%)P=0.043NEUROLOGY 2007;69:904-910 第4-7天梗死面积(mL)250200250100500对照组n=126中断他汀治疗n=46未中断他汀治疗n=46P=0.002缺血性卒中患者急性期突然停止他汀治缺血性卒中患者急性期突然停止他汀治疗疗第第4-7天天梗死面梗死面积积更大更大 NEUROLOGY 2007;69:904-910 停用他汀，卒中后停用他汀，卒中后1年内年内死
22、亡率死亡率显显著增加著增加共入选缺血性卒中患者n=631，既往无冠心病史，出院时全部处方他汀类药物，其中246名患者在出院后平均第48.654.9天停用他汀，观察12个月内全因死亡的人数结果显示共计116名患者在缺血性卒中发生后12个月内死亡，其中92人在中断他汀治疗组多变量分析结果显示：缺血性卒中患者第一年中断他汀治疗后死亡率显著增加，P=0.00337.4%(n=92)18%(n=116)010203040中断他汀治疗的患者（n=246）所有患者（n=631）出院后1年全因死亡人数百分比% Colivicchi F, et al. Stroke 2007; 38:2652-2657P=0.
23、003稳定/逆转斑块 巨噬细胞 平滑肌细胞 免疫反应 脂质核心 氧化LDL 改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶降低LDL-C获益35-80% 降压 减少心梗 减少左室附壁血栓他汀他汀他汀类药类药物物预预防卒中的机制防卒中的机制共识共识1 1：胆固醇与卒中的关系：胆固醇与卒中的关系胆固醇水平增加胆固醇水平增加是缺血性脑卒中是缺血性脑卒中/TIA/TIA的重要危险因的重要危险因素之一素之一LDL-CLDL-C的升高的升高与缺血性卒中发生密切相关，降低与缺血性卒中发生密切相关，降低LDL-CLDL-C是减少缺血性卒中风险的有效手段之一是减少缺血性卒中风险的有效手段之一他汀
24、类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)共识共识2 2：卒中一级预防共识：卒中一级预防共识针对缺血性卒中针对缺血性卒中/TIA/TIA的的一级预防人群一级预防人群，胆固醇水，胆固醇水平应该常规检测，如果平应该常规检测，如果LDL-C150mg/LDL-C150mg/（3.9mmol/L3.9mmol/L）应该进行生活方式改善（应该进行生活方式改善（，C C）及）及启动他汀治疗（启动他汀治疗（，A A）；）；胆固醇水平正常伴有颅内和胆固醇水平正常伴有颅内和/ /或颅外大动脉粥样硬或颅外大动脉粥样硬化证据的患者，推荐他汀类药物治疗以减少缺血化证据的患
25、者，推荐他汀类药物治疗以减少缺血性卒中性卒中/TIA/TIA的风险。（的风险。（ ，A A ）他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)共识共识3 3：他汀用于卒中二级预防：他汀用于卒中二级预防胆固醇水平升高的缺血性卒中胆固醇水平升高的缺血性卒中/TIA，应按照，应按照ATPIII指南进行生活方式的干预及药物治疗。药物建议指南进行生活方式的干预及药物治疗。药物建议使用他汀类药物，目标使用他汀类药物，目标LDL-C水平降至水平降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下，或以下，或LDL-C降低幅度降低幅度30%-40%（I, A）他汀类药物防
26、治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)共识共识3 3：他汀用于卒中二级预防：他汀用于卒中二级预防伴有伴有多种危险因素多种危险因素的缺血性卒中的缺血性卒中/TIA患者患者(伴有冠心病伴有冠心病/糖尿糖尿病病/未戒断吸烟未戒断吸烟/代谢综合征代谢综合征/颅内外动脉粥样硬化病变证据之颅内外动脉粥样硬化病变证据之一者一者)，视为缺血性卒中，视为缺血性卒中/TIA极高危极高危II类人群，如果类人群，如果LDL-C2.1mmol/L (80mg/dl)，应将，应将LDL-C降至降至2.1mmol/L(80mg/dl)以下，或以下，或LDL-C降低幅度降低幅度40%
27、(I, A)基于基于SPARCL研究的证据，对于非心源性栓塞的缺血性卒中研究的证据，对于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治疗不必考虑患者，他汀治疗不必考虑卒中亚型卒中亚型的不同（的不同（I, A）他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)共识共识4 4：他汀用于卒中二级预防：他汀用于卒中二级预防对于有颅内外大动脉粥样硬化性对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块易损斑块或或动脉源动脉源性栓塞性栓塞证据的缺血性卒中证据的缺血性卒中/TIA/TIA患者，患者，视为极高危视为极高危I I类人群类人群，无论是否伴有胆固醇水平的升高，推荐尽，无论是否伴有胆
28、固醇水平的升高，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-LDL-C2.1mmol/L(80mg/dl) C3倍正常上限，CK5倍正常上限，停药观察) （, A） ；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应. （b, C） 他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)共识共识6 6：脑出血问题：脑出血问题作为缺血性卒中作为缺血性卒中/TIA/TIA的一级预防药物，长期使用他汀类药的一级预防药物，长期使用他汀类药物治疗不增加脑出血的风险（物治疗不增加脑出血的风险（, A, A） ；
29、基于；基于SPARCLSPARCL研究研究结果，作为缺血性脑血管病二级预防药物，对于有脑出血结果，作为缺血性脑血管病二级预防药物，对于有脑出血病史或高风险人群，包括高血压控制不良、明确的小血管病史或高风险人群，包括高血压控制不良、明确的小血管病变、颅内微出血者应权衡风险和获益建议谨慎使用。病变、颅内微出血者应权衡风险和获益建议谨慎使用。他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)类型类型主要作用主要作用代表药物代表药物他汀类（ HMG-CoA还原酶抑制剂）主要降低TG、LDL-C、VLDL，目前降低LDL-C最有效的药物 洛伐他汀、辛伐他汀、 普
30、伐他汀、阿托伐他汀、 氟伐他汀贝特类（氯贝丁酯类）主要降低TG、VLDL，目前降低TG最有效的药物吉非罗齐、非诺贝特烟酸类主要降低TG、LDL-C、VLDL，升高HDL-C，降低降低Lp(a) 烟酸、烟酸酯类（烟酸肌醇酯、 维生素E烟酸酯）、阿昔莫司胆酸螯合剂类主要降低TC、LDL,增加HDL-C，公认的降低TC的有效药降脂葡胺、考来稀胺、考来替泊、地委烯胺、烟酸考来维仑多烯类 主要降低TC、TG，对LDL-C、HDL-C影响小，主要用于高甘油三酯症亚油酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸备注：烟酸及其酯类和类似物是降低备注：烟酸及其酯类和类似物是降低Lp(aLp(a) )有效而可靠的药物，有效而
31、可靠的药物， 其他调脂类药物无此作用。其他调脂类药物无此作用。 现在一般把现在一般把LpLp（a a）300mg/L300mg/L作为临作为临界水平，高于此水平时动粥发生的危险界水平，高于此水平时动粥发生的危险性将明显增加。性将明显增加。LP(aLP(a) ) 高于高于0.2g/L0.2g/L这个水这个水平的冠状动脉事件的危险比低于该水平平的冠状动脉事件的危险比低于该水平的人高的人高2.72.7倍。倍。J Am Coll Cardiol 2001;37:434-439 显效率%有效率%无效率%西比灵+维生素E烟酸酯31.350.018.7西比灵15.628.156.3西比灵+维生素E烟酸酯32例（48耳） 45.3分贝西比灵组32例（49例） 44.6分贝姚树东等.黑龙江医药科学, 1998, 21(4):57.谢谢！
