1、第二节第二节 肾小球疾病病人的护理肾小球疾病病人的护理王王 丽丽 肾小球疾病：一组有肾小球疾病：一组有相似的临床表现相似的临床表现，但病因、，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾变主要累及双肾肾小球肾小球的疾病。的疾病。原发性肾小球疾病最多见原发性肾小球疾病最多见 是引起慢性肾衰竭最主要原因是引起慢性肾衰竭最主要原因原发性原发性继发性继发性遗传性遗传性病因病因不明不明全身性疾病全身性疾病遗传变异基因遗传变异基因举例举例SLE 、糖尿病、糖尿病Alport综合征综合征一、肾小球疾病概述一、肾小球疾病概述n原发性肾小球疾病的临床
2、分类原发性肾小球疾病的临床分类n （一）急性肾小球肾炎（一）急性肾小球肾炎n （二）急进性肾小球肾炎（二）急进性肾小球肾炎n （三）慢性肾小球肾炎（三）慢性肾小球肾炎 n （四）肾病综合征（四）肾病综合征n （五）隐匿性肾小球疾病（五）隐匿性肾小球疾病无症状性血尿无症状性血尿 和（或）蛋白尿和（或）蛋白尿发病机制（发病机制（Pathogenesis）型超敏反应的发生机制型超敏反应的发生机制炎症反应介导的肾小球疾病原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成循环免疫复合物循环免疫复合物激活激活T T 淋巴细胞淋巴细胞补体激活补体激活细胞因子细胞因子C5b-9C5a、C3a上皮、系膜、内皮细胞上皮、系膜、
3、内皮细胞巨噬细胞巨噬细胞多个核细胞、血小板多个核细胞、血小板系膜细胞系膜细胞氧化应激、蛋白酶、促凝氧化应激、蛋白酶、促凝肾小球疾病肾小球疾病概概 念念病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现临床表现临床表现n控制感染灶控制感染灶常规应用青霉素常规应用青霉素1014d；反复发作的慢性扁桃体炎，于病情稳定后反复发作的慢性扁桃体炎，于病情稳定后（尿蛋白、（尿蛋白、RBC10个个Hp）切除之，）切除之，术前术后应用青霉素术前术后应用青霉素2W。 n血液或腹膜透析血液或腹膜透析急性肾衰竭者透析至肾功能恢复。急性肾衰竭者透析至肾功能恢复。1 1、一般护理、一般护理（1 1）休息与运动）休息与运动 急性
4、期绝对卧床急性期绝对卧床，休息休息6 6周到周到2 2个月个月，当水肿消退、当水肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复正常后逐渐开始活动肉眼血尿消失、血压恢复正常后逐渐开始活动；病；病情稳定后，避免劳累和剧烈活动情稳定后，避免劳累和剧烈活动1-21-2年，完全康复年，完全康复后才能恢复正常的体力劳动；后才能恢复正常的体力劳动；（2 2）饮食护理）饮食护理 低盐、限水（每日进水量低盐、限水（每日进水量=24h=24h尿量尿量+500ml+500ml）、）、依肾功能调节蛋白；依肾功能调节蛋白；2 2、病情观察、病情观察 记录出入水量并观察体重；观察水肿、血记录出入水量并观察体重；观察水肿、血压的情况；压的
5、情况；3 3、用药护理、用药护理 应用利尿剂和降压药物并加强护理；应用利尿剂和降压药物并加强护理；三、慢性肾小球肾炎三、慢性肾小球肾炎（CGN）慢性肾小球肾炎是指慢性肾小球肾炎是指以蛋白尿、以蛋白尿、血尿、高血压、血尿、高血压、 水肿为基本临床表现，水肿为基本临床表现，起病方式各有不同、起病方式各有不同、 病情迁延、病变缓病情迁延、病变缓慢进展，可有不同程度的慢进展，可有不同程度的 肾功能减退，肾功能减退，最终发展为慢性肾功能衰竭的最终发展为慢性肾功能衰竭的 一种肾小一种肾小球疾病。球疾病。 一、定义一、定义二、病因及发病机制二、病因及发病机制v少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致。少数慢性肾炎是
6、由急性肾炎发展所致。v 绝大多数慢性肾炎的确切病因不清，起病绝大多数慢性肾炎的确切病因不清，起病即属慢性。即属慢性。v慢性肾炎的病因发病机制和病理类型不慢性肾炎的病因发病机制和病理类型不尽相同，但尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症起始因素多为免疫介导炎症。v非免疫非炎症因素占有重要作用。非免疫非炎症因素占有重要作用。 三、病理三、病理v系膜增生性系膜增生性 局灶性节段性局灶性节段性 系膜毛细血管性系膜毛细血管性 膜性肾病膜性肾病尿毒症尿毒症硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎四、临床表现四、临床表现（1）水肿水肿：多为眼睑肿和（或）下肢轻：多为眼睑肿和（或）下肢轻至中度可凹性水肿，由水钠潴留和低蛋
7、至中度可凹性水肿，由水钠潴留和低蛋白血症引起；白血症引起；（2）高血压高血压：肾功能不全时易出现高血：肾功能不全时易出现高血压，达肾功能衰竭时，压，达肾功能衰竭时， 90 以上病例以上病例有高血压，但部分病例高血压可出现于有高血压，但部分病例高血压可出现于肾功能正常时。肾功能正常时。 n（3）蛋白尿蛋白尿 ：是本病必有的表现是本病必有的表现，尿蛋白量常在尿蛋白量常在 1 3g d ； n（4）血尿血尿：多为镜下血尿，呈肾小球：多为镜下血尿，呈肾小球源性血尿，一般较轻，通常为源性血尿，一般较轻，通常为 3 5/HP 红细胞。红细胞。n（5）肾功能损害肾功能损害：呈慢性进行性损害，：呈慢性进行性损
8、害，进展速度与病理类型有关进展速度与病理类型有关五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查（1）尿液、血液检查）尿液、血液检查 尿蛋白尿蛋白+，24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量1-3g，尿中可有，尿中可有多形性红细胞多形性红细胞，颗粒管型颗粒管型； 轻至中度轻至中度正色素性贫血，血沉增快，低蛋白血症，正色素性贫血，血沉增快，低蛋白血症，血免疫复合物阳性。血免疫复合物阳性。（2）肾功能检查：）肾功能检查：GFR下降，血下降，血BUN、Scr升高升高（3）B超检查：双肾可有结构紊乱、对称缩小等改变超检查：双肾可有结构紊乱、对称缩小等改变（4）活检：可确定病理类型）活检：可确定病理类型 六、治疗六、治
9、疗 原则原则：以防止或延缓肾功能进行性衰退、改善以防止或延缓肾功能进行性衰退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的。或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的。 1. 1.一般治疗：低蛋白、低磷饮食和必须氨基酸一般治疗：低蛋白、低磷饮食和必须氨基酸治疗；治疗； 2.2.控制高血压控制高血压 3.3.抗血小板聚集及抗凝治疗抗血小板聚集及抗凝治疗 4.4.避免加重肾功能损害的因素避免加重肾功能损害的因素 慢性肾炎时高血压的主要原因是水、钠潴慢性肾炎时高血压的主要原因是水、钠潴留，故大部分病人经休息、限盐和用噻嗪类利留，故大部分病人经休息、限盐和用噻嗪类利尿剂可达满意治疗效果。尿剂可达满意治疗
10、效果。 必要时可加用作用于周围血管的钙离子拮必要时可加用作用于周围血管的钙离子拮抗剂：硝苯啶或肼苯哒嗪、甲基多巴等扩张小抗剂：硝苯啶或肼苯哒嗪、甲基多巴等扩张小动脉药物。动脉药物。 对较顽固的高血压还可加用抑制肾素血对较顽固的高血压还可加用抑制肾素血管紧张素系统活性的药物，如血管紧张素转化管紧张素系统活性的药物，如血管紧张素转化酶抑制素或普萘洛尔（心得安）。酶抑制素或普萘洛尔（心得安）。 但降压不宜过快过低以免降低血流量但降压不宜过快过低以免降低血流量 七、常用的护理诊断七、常用的护理诊断（1）体液过多）体液过多 与肾小球滤过率下降导致钠水与肾小球滤过率下降导致钠水 潴留等因素有关潴留等因素有
11、关（2）营养失调：低于机体需要量）营养失调：低于机体需要量 与慢性疾与慢性疾 病消耗过多及限制蛋白质摄入等有关病消耗过多及限制蛋白质摄入等有关（3）潜在并发症：慢性肾衰竭）潜在并发症：慢性肾衰竭（4）焦虑）焦虑 与病程长、治疗效果不理想有关与病程长、治疗效果不理想有关八、护理措施八、护理措施1、一般护理、一般护理 注意休息，根据病情有适度的活动注意休息，根据病情有适度的活动2、病情观察、病情观察 包括液体出入量、生命体征包括液体出入量、生命体征3 、用药护理、用药护理 利尿剂、糖皮质激素、环磷酰胺、降压利尿剂、糖皮质激素、环磷酰胺、降压药、血小板解聚药等药、血小板解聚药等4、饮食护理、饮食护理
12、n原则是高热量、优质蛋白、高维生素、低磷、低脂原则是高热量、优质蛋白、高维生素、低磷、低脂易消化饮食易消化饮食n（1 1）低蛋白低蛋白：选用优质蛋白，肾功能正常而尿蛋：选用优质蛋白，肾功能正常而尿蛋白较多者应给予每日摄入量白较多者应给予每日摄入量1 11.5g/kg1.5g/kg，肾功能损，肾功能损害严重时应限制在每日害严重时应限制在每日0.60.60.8g/kg0.8g/kg；n（2 2）限制水盐摄入限制水盐摄入： 有高血压、水肿、腹水或心有高血压、水肿、腹水或心衰的患者要限制盐的摄入，每日在衰的患者要限制盐的摄入，每日在3g3g以下，并要适以下，并要适当少喝水；每天进入体内的液体量一般等于
13、前一天当少喝水；每天进入体内的液体量一般等于前一天的尿量加的尿量加500ml500mln（3 3）高热量高热量：防止负氮平衡，以碳水化合物为主：防止负氮平衡，以碳水化合物为主5、健康教育、健康教育四、肾病综合征四、肾病综合征nephrotic syndrom NS一、概一、概 念念n 肾病综合征肾病综合征 （ NS ）多种肾小球疾病多种肾小球疾病引起的，以引起的，以大量蛋白尿大量蛋白尿（尿蛋白（尿蛋白3.5gL）、低蛋白血症低蛋白血症（清蛋白（清蛋白30gL），明显水肿明显水肿和和高脂血症高脂血症为基本特征的临床综合征。为基本特征的临床综合征。大量蛋白尿大量蛋白尿和和低蛋白血症低蛋白血症为诊断
14、必备条件为诊断必备条件二、病因和发病机制二、病因和发病机制n1 1、病因、病因原发性：原发性：由原发于肾脏自身的疾病所引由原发于肾脏自身的疾病所引起如急慢性肾炎、原发性肾病等。起如急慢性肾炎、原发性肾病等。继发性：继发性：继发于全身性疾病如继发于全身性疾病如SLE、过、过敏性紫癜、糖尿病等。敏性紫癜、糖尿病等。三、三、病理生理病理生理大量蛋白尿大量蛋白尿电荷屏障破坏电荷屏障破坏 清蛋白漏出清蛋白漏出 肾小管重吸收肾小管重吸收 蛋白尿蛋白尿分子屏障破坏分子屏障破坏 加重加重 三三高高大分子蛋白漏出大分子蛋白漏出肾小球滤过膜的三层屏障231足突细胞 基底膜内皮细胞电荷屏障321 - - - - -
15、 - - - - -A- -A- -A- -A- -A- -A- -A-血管腔三、三、病理生理病理生理低蛋白血症低蛋白血症大量蛋白尿大量蛋白尿蛋白分解增加蛋白分解增加摄入减少摄入减少 低蛋白血症低蛋白血症 吸收不良吸收不良肝脏合成不足肝脏合成不足三、三、病理生理病理生理水肿水肿 低蛋白血症低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降 水份渗出进入组织间隙水份渗出进入组织间隙 Na、H2O潴留潴留高度水肿高度水肿三、三、病理生理病理生理高脂血症高脂血症 肝脏代偿性合成增加肝脏代偿性合成增加 CH TG LDL VLDL 外周利用及分解减少外周利用及分解减少 四四、并发症并发症n1、感染、感染
16、（1 1）与低蛋白血症，免疫功能紊乱，营养与低蛋白血症，免疫功能紊乱，营养不良，激素和细胞毒药物治疗有关不良，激素和细胞毒药物治疗有关（2 2）是疾病复发、激素抵抗的重要原因是疾病复发、激素抵抗的重要原因（3 3）常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤肤四四、并发症并发症2、血栓和拴塞、血栓和拴塞 血液浓缩及高脂血症血液浓缩及高脂血症所致机体所致机体高凝状态高凝状态，引起自发性血管内血栓和栓塞，引起自发性血管内血栓和栓塞，肾静脉血肾静脉血栓形成最常见栓形成最常见 。3、急性肾衰竭急性肾衰竭有效循环血量不足致肾血流量下降所致。有效循环血量不足致肾血流量下降所致。50岁
17、以上病人多见。岁以上病人多见。四四、并发症并发症4、其他、其他n高脂血症高脂血症 心血管病变心血管病变n低蛋白血症低蛋白血症 营养不良、儿童发育营养不良、儿童发育障碍障碍n免疫蛋白丢失免疫蛋白丢失 机体抵抗力降低机体抵抗力降低n金属结合蛋白丢失金属结合蛋白丢失 微量元素缺乏微量元素缺乏n内分泌素结合蛋白丢失内分泌素结合蛋白丢失 内分泌紊乱内分泌紊乱五、实验室检查五、实验室检查1 1、尿液、尿液尿蛋白尿蛋白，定量，定量3.5gL。2、血液、血液清蛋白降低清蛋白降低30gL， CH、TG、LDL VLDL增高。增高。3、肾功能、肾功能BUN和和Scr升高升高（提（提示肾衰竭示肾衰竭）。）。五、实验
18、室检查五、实验室检查4、病理活检、病理活检 明确肾小球病变类型，指导治疗和帮明确肾小球病变类型，指导治疗和帮助判断预后助判断预后5、B超超双肾正常或缩小双肾正常或缩小六六. . 治疗要点治疗要点1、一般治疗、一般治疗休息；高热量、低盐（休息；高热量、低盐（23g日）、适量日）、适量优质蛋白质饮食；适当限水。优质蛋白质饮食；适当限水。2、对症治疗、对症治疗利尿消肿利尿消肿、减少尿蛋白减少尿蛋白、降低血压降低血压、降脂和、降脂和抗凝。抗凝。六、治疗要点六、治疗要点3、抑制炎症与免疫反应（主要治疗）、抑制炎症与免疫反应（主要治疗）（1）肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素治疗原理：治疗原理：抗炎、抗免疫
19、和改善肾小球通透性。抗炎、抗免疫和改善肾小球通透性。 应用原则：应用原则：起始足量、缓慢减药、长期维持。起始足量、缓慢减药、长期维持。病例选择：病例选择：微小病变型肾病（疗效最好）。微小病变型肾病（疗效最好）。疗效观察：疗效观察：用药用药6-8W，尿蛋白减少或转，尿蛋白减少或转（）（）六、治疗要点六、治疗要点3、抑制炎症与免疫反应（主要治疗）、抑制炎症与免疫反应（主要治疗） （1）肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素激素敏感型：激素敏感型：用药用药12W内内NS缓解。缓解。 用药用药激素依赖型：激素减量到一定程激素依赖型：激素减量到一定程分型分型度即复发。度即复发。激素抵抗型：激素治疗无效。激素抵
20、抗型：激素治疗无效。 六、治疗要点六、治疗要点3、抑制炎症与免疫反应（主要治疗）、抑制炎症与免疫反应（主要治疗）（2）细胞毒药物（免疫抑制剂）：细胞毒药物（免疫抑制剂）：环磷酰胺环磷酰胺 非首选和单独应用，与激素联合用于激素依非首选和单独应用，与激素联合用于激素依赖型或激素无效型；赖型或激素无效型；（3 3）环孢）环孢素素A A 用于激素及细胞毒药物无效的难治性肾病用于激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征，可选择性抑制辅助性综合征，可选择性抑制辅助性T细胞及细胞毒细胞及细胞毒效应效应T细胞；细胞；六、治疗要点六、治疗要点4、防治并发症、防治并发症（1）感染：）感染：应用敏感、强效且无肾毒性抗
21、生素。应用敏感、强效且无肾毒性抗生素。（2）血栓及栓塞）血栓及栓塞：肝素、双嘧达莫或肝素、双嘧达莫或ASA。（3）急性肾衰竭：）急性肾衰竭：血液或腹膜透析。血液或腹膜透析。5、中药、中药雷公藤多甙：雷公藤多甙：减少尿蛋白，与激素合用。减少尿蛋白，与激素合用。黄芪：黄芪：减少尿蛋白。减少尿蛋白。六味地黄丸和知柏地黄丸：六味地黄丸和知柏地黄丸：减轻激素副作用。减轻激素副作用。七、常用护理诊断七、常用护理诊断n1、体液过多、体液过多 与低蛋白血症有关。与低蛋白血症有关。n2、营养失调：、营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与大量蛋白尿和胃肠道吸收障碍有关。与大量蛋白尿和胃肠道吸收障碍有关。n3、
22、有感染的危险、有感染的危险 与营养不良和应用免疫抑制剂有关与营养不良和应用免疫抑制剂有关n4、潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、心脑血管并发症、潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、心脑血管并发症n5、焦虑、焦虑 与疾病病情复杂、易复发有关与疾病病情复杂、易复发有关n6、知识缺乏、知识缺乏 缺乏疾病的防治知识。缺乏疾病的防治知识。八、护理措施八、护理措施1 1、一般护理、一般护理n（1 1）休息与活动：）休息与活动：n 病情严重时绝对卧床休息，缓解病情严重时绝对卧床休息，缓解期适当锻炼（增强抵抗力、预防并发期适当锻炼（增强抵抗力、预防并发症）；症）；八、护理措施八、护理措施（2 2）饮食护理饮食护
23、理蛋白质蛋白质：优质蛋白质，：优质蛋白质，1g/kg.d充足热量充足热量：30-35kJ/kg.d， 以碳水化合物为主以碳水化合物为主低饱和脂肪酸饮食低饱和脂肪酸饮食：少食动物油，：少食动物油， 多食植物油多食植物油低盐饮食低盐饮食注意补充微量元素注意补充微量元素八、护理措施八、护理措施2 2、观察病情、观察病情 监测生命体征、水肿及伴随症状、腹围、出入量，监测生命体征、水肿及伴随症状、腹围、出入量，并发症的表现等；并发症的表现等；3 3、用药护理、用药护理（1 1）激素及细胞毒药物：副反应、用药方法及勿自行）激素及细胞毒药物：副反应、用药方法及勿自行减量或停药的意义；减量或停药的意义；（2
24、2）利尿剂：观察疗效及不良反应（电解质紊乱）利尿剂：观察疗效及不良反应（电解质紊乱）（3 3）中药：监测尿量、肝肾功能、血常规变化）中药：监测尿量、肝肾功能、血常规变化（4 4）抗凝剂：有无出血倾向）抗凝剂：有无出血倾向八、护理措施八、护理措施4、感染的预防和护理、感染的预防和护理（1）密切观察病情：密切观察病情：不同部位感染的症状和体征；不同部位感染的症状和体征；（2）加强护理：）加强护理：包括皮肤、口腔包括皮肤、口腔；（3）预防交叉感染：）预防交叉感染：环境卫生、减少探视、注意保暖环境卫生、减少探视、注意保暖九、保健指导九、保健指导1、生活指导：避免劳累和感染、适当体育锻炼、生活指导：避免劳累和感染、适当体育锻炼2、用药指导：遵医嘱长期服药、用药指导：遵医嘱长期服药3、预防指导：预防感染、加强营养、预防指导：预防感染、加强营养4、病情变化及时就诊、病情变化及时就诊
