1、肿瘤恶液质营养治疗指南肿瘤恶液质营养治疗指南聊城市人民医院营养科聊城市人民医院营养科赵英培赵英培2016-10-202016-10-20恶恶 液液 质质恶性肿瘤（早期、进展期）恶性肿瘤（早期、进展期）各种慢性疾病各种慢性疾病核心表现，蛋白（肌肉蛋白）过度分解核心表现，蛋白（肌肉蛋白）过度分解是其重要的病理生理改变。骨骼肌丢失是其重要的病理生理改变。骨骼肌丢失的外在表现主要是体重丢失及乏力。的外在表现主要是体重丢失及乏力。 以以持续性骨骼肌丢失持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪（伴有或不伴有脂肪组织丢失组织丢失) )为特征为特征, ,不能被常规营养支持完全缓不能被常规营养支持完全缓解解，逐步导致
2、，逐步导致功能损伤功能损伤的多因素综合征。的多因素综合征。CachexiaCachexia肿瘤恶液质营养治疗指南肿瘤恶液质营养治疗指南, ,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织欧洲肿瘤恶液质临床指南欧洲肿瘤恶液质临床指南恶液质前期：恶液质前期：u表现为厌食代谢改变，表现为厌食代谢改变，u有体重丢失则不超过有体重丢失则不超过5%5%。分分 期期恶液质期：恶液质期：u6 6个月内体重丢失大于个月内体重丢失大于5%5%（排除单纯饥饿）；（排除单纯饥饿）；u或或BMIBMI小于小于18.5kg/m218.5kg/m2（参照中国营养不良标准） ，同时体
3、，同时体重丢失大于重丢失大于2%2%；u或四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症诊断标准或四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症诊断标准 （男性（男性7.26kg/m27.26kg/m2； 女性女性5.45kg/m25.45kg/m2），同时），同时体重丢失大于体重丢失大于2%2%；u常有摄食减少或系统性的炎症。常有摄食减少或系统性的炎症。欧洲肿瘤恶液质临床指南欧洲肿瘤恶液质临床指南恶液质难治期：恶液质难治期：u 肿瘤持续进展，对治疗无反应，活跃的肿瘤持续进展，对治疗无反应，活跃的分解代谢，体重持续丢失无法纠正。分解代谢，体重持续丢失无法纠正。u 体力评分或分，生存期预计体力评分或分，生存期预计不足个月。不足个月
4、。欧洲肿瘤恶液质临床指南欧洲肿瘤恶液质临床指南欧洲肿瘤恶液质临床指南欧洲肿瘤恶液质临床指南即恶液质的严重性，包括体重丢失的速度、能量即恶液质的严重性，包括体重丢失的速度、能量储备、蛋白质消耗的速度，以及初始储备。储备、蛋白质消耗的速度，以及初始储备。例如：同样是例如：同样是BMIBMI值减少值减少5 kg/m5 kg/m2 2，初始，初始BMIBMI为为22kg/m22kg/m2 2患者的恶液质较患者的恶液质较BMIBMI为为35kg/m35kg/m2 2的要严重。的要严重。另外，同样的另外，同样的BMIBMI和丢失程度，相比于肌肉群正常和丢失程度，相比于肌肉群正常的患者，伴有肌肉丢失出现的患
5、者风险要大。的患者，伴有肌肉丢失出现的患者风险要大。分分 级级肿瘤恶液质营养治疗指南肿瘤恶液质营养治疗指南, ,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织早期发现和干预早期发现和干预目标是逆转体重丢失和肌肉丢失目标是逆转体重丢失和肌肉丢失对难治性恶液质主要是减轻恶液质相关症状、对难治性恶液质主要是减轻恶液质相关症状、提高整体生活质量提高整体生活质量强调强调推荐推荐PG-SGAPG-SGA作为恶液质患者的营养评估；作为恶液质患者的营养评估；推荐厌食恶液质问卷（推荐厌食恶液质问卷（EdmontonEdmonton症状评估表（症状评估表（ESASESAS
6、）作为厌食症恶液质治疗的功能性评估；作为厌食症恶液质治疗的功能性评估；评评 估估强调强调体重丢失（包括肌肉量及力量）体重丢失（包括肌肉量及力量）摄入量（包括厌食情况）摄入量（包括厌食情况）炎症状态炎症状态PG-SGAPG-SGA美国营养师协会美国营养师协会ADAADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法；推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法；中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用；中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用；筛查对象：所有肿瘤患者入院后常规进行筛查对象：所有肿瘤患者入院后常规进行完整的肿瘤患者的入院诊断应该常规包括完整的肿瘤患者的入院诊断应该常规包括 肿瘤诊断肿瘤诊
7、断及及营养诊断营养诊断两个方面。两个方面。肿瘤患者肿瘤患者PG-SGA营养治疗营养治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗营养治疗营养治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗营养教育营养教育抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗无需营养治疗无需营养治疗直接抗肿瘤治疗直接抗肿瘤治疗无营养不良无营养不良可疑营养不良可疑营养不良中度营养不良中度营养不良重度营养不良重度营养不良营养治疗营养治疗1-21-2周后周后中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会制定中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会制定如何选择营养干预如何选择营养干预最高目标：代谢调节、控制肿瘤、提高生活最高目标：代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间；质量、延长生存时间；基本要
8、求：满足肿瘤患者目标需要量的基本要求：满足肿瘤患者目标需要量的7070以上能量需求及以上能量需求及100100蛋白质需求；蛋白质需求；营养干预营养干预（按良性疾病）（按良性疾病）内容包括内容包括营养教育营养教育营养治疗营养治疗区分区分无肿瘤病灶无肿瘤病灶荷瘤荷瘤（特殊性）（特殊性）1.Nutrition education 1.Nutrition education includes diet guidanceincludes diet guidance（饮食指导），（饮食指导），dietary modificationdietary modification（饮食控制），（饮食控制），and
9、 and dietary counselingdietary counseling（饮食咨询）（饮食咨询）目的：目的：通过增加能量和蛋白质的摄入，改善肿瘤通过增加能量和蛋白质的摄入，改善肿瘤患者的营养状况，减少肿瘤治疗并发症、提高生患者的营养状况，减少肿瘤治疗并发症、提高生活质量，并且显著延长了患者的生存时间。活质量，并且显著延长了患者的生存时间。 EN OR PN EN OR PNu摄入不足导致的体重丢摄入不足导致的体重丢失；失；u超过天不能进食；超过天不能进食；u超过超过1010天进食量不足每天进食量不足每日消耗量日消耗量6060；u对于难治性恶液质，不对于难治性恶液质，不增加进食不适前提
10、下，可增加进食不适前提下，可使用；使用；u进展期肿瘤患者，进展期肿瘤患者， 在极少数情况下需要应用在极少数情况下需要应用, ,大部分情况不推荐使用大部分情况不推荐使用; ;u对于难治性恶液质，生对于难治性恶液质，生存期不足存期不足2 2个月的患者，个月的患者，所带来的不良反应往往所带来的不良反应往往大于益处。大于益处。2 2、营养治疗、营养治疗营养治疗途径营养治疗途径五阶梯原则五阶梯原则Dietary intake+ONSDietary intake+ONSTENTENPEN+PPNPEN+PPNTPNTPNDietary intake+Dietary intake+NutritionNutr
11、ition educationeducation u当下一阶梯不能满足目标需要量当下一阶梯不能满足目标需要量7070能量需求能量需求时，应该选择上一阶梯。时，应该选择上一阶梯。n越早越好越早越好n4 4周为一疗程周为一疗程肿瘤营养治疗指南肿瘤营养治疗指南, ,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织Harris-BenedictHarris-Benedict公式计算法及拇指法则计算法公式计算法及拇指法则计算法建议采用建议采用202025kcal25kcalkgkgd d计算非蛋白质热卡计算非蛋白质热卡( (肠外营养肠外营养) )252530kca
12、l30kcalkgkgd d计算总热卡计算总热卡( (肠内营养肠内营养) )应该考虑患者的应激系数和活动系数应该考虑患者的应激系数和活动系数能量计算能量计算营养素供给营养素供给组别组别荷瘤患者荷瘤患者非荷瘤患者非荷瘤患者肠内营养肠内营养 C:F:P=30-45:40-25:25-30C:F:P=30-45:40-25:25-30 C:F:P=50-55:25-30:15C:F:P=50-55:25-30:15肠外营养肠外营养 C:F=40-60:60-40C:F=40-60:60-40C:F=70:30C:F=70:30C：Carbohydrate F:Fat P:Protein减少碳水化合物
13、比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例，蛋白减少碳水化合物比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例，蛋白质按质按1 15 52 20 g0 gkgkgd d；优先选择中长链脂肪酸、优先选择中长链脂肪酸、N3N3脂肪酸、脂肪酸、N9N9脂肪酸、富含脂肪酸、富含BCAABCAA的氨基酸制剂及水解蛋白等短肽制剂；的氨基酸制剂及水解蛋白等短肽制剂；按照需要量按照需要量100%100%补充矿物质及维生素，根据实际情况可调整补充矿物质及维生素，根据实际情况可调整其中部分微量营养素的用量。其中部分微量营养素的用量。肿瘤营养治疗指南肿瘤营养治疗指南疗效评价与随访疗效评价与随访疗效评价疗效评价参数参数周期周期近期指标近期指标
14、血常规、电解质、肝肾功、炎症参数血常规、电解质、肝肾功、炎症参数(IL-1(IL-1、IL-6IL-6、TNFTNF、CRP)CRP)、白蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸等白、游离脂肪酸等每周检测每周检测1-21-2次次中期指标中期指标人体测量、人体成分分析、生存质量人体测量、人体成分分析、生存质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估评估、体能评估、肿瘤病灶评估( (双双径法径法) )每每4-l24-l2周评周评估估1 1次次远期指标远期指标生存时间生存时间每年评估每年评估1 1次次随访随访医院营养门诊或电话营养随访医院营养门诊或电话营养随访
15、定期定期( (至少每至少每3 3个月个月1 1次次肿瘤营养治疗指南肿瘤营养治疗指南特殊营养素的应用特殊营养素的应用-3 PUFA-3 PUFA （DHADHA和和EPAEPA）u抑制炎症反应抑制炎症反应u促进机体蛋白质合成促进机体蛋白质合成u阻止骨骼肌分解阻止骨骼肌分解u减少体重丢失减少体重丢失 指南推荐使用指南推荐使用指南未明确推荐指南未明确推荐争议争议（支链氨基酸）（支链氨基酸）u抑制蛋白分解u促进蛋白合成u改善食欲缺乏等对例腹腔腺癌患者分别先后给予普通（含对例腹腔腺癌患者分别先后给予普通（含） 或富含或富含 的（的（），结果显示酪氨酸氧化下降（提示蛋白），结果显示酪氨酸氧化下降（提示蛋白
16、质利用改善）质利用改善） 、蛋白质及白蛋白合成增加，说明、蛋白质及白蛋白合成增加，说明 对肿瘤恶液质有明显的正效应。对肿瘤恶液质有明显的正效应。 ， ； （ ）：）： 左旋肉碱左旋肉碱u改善患者的食欲；改善患者的食欲；u改善患者的睡眠；改善患者的睡眠；u改善患者的疲倦；改善患者的疲倦；u缓解抑郁；缓解抑郁；鼓励适当锻炼鼓励适当锻炼提供营养咨询或教育提供营养咨询或教育心理干预心理干预多学科联合治疗多学科联合治疗尺有所短尺有所短 寸有所长寸有所长总体推荐总体推荐对肿瘤恶液质患者需明确诊断，并进行分期及分级，有益于患者对肿瘤恶液质患者需明确诊断，并进行分期及分级，有益于患者的抗癌治疗及营养治疗。（的
17、抗癌治疗及营养治疗。（A A）对肿瘤恶液质患者进行营养评估，对肿瘤恶液质患者进行营养评估，PG-SGAPG-SGA是推荐的评估方法。是推荐的评估方法。（A A）恶液质患者表现为低摄入量以及代谢异常，均能导致蛋白质及能恶液质患者表现为低摄入量以及代谢异常，均能导致蛋白质及能量负平衡，需要增加能量及营养素的摄入以纠正蛋白质及能量负平量负平衡，需要增加能量及营养素的摄入以纠正蛋白质及能量负平衡。（衡。（A A）密切的营养随访、营养咨询和对患者的营养教育是预防及治疗恶密切的营养随访、营养咨询和对患者的营养教育是预防及治疗恶液质的重要措施，仅仅是对食物的不同选择，以及对食物摄入量的液质的重要措施，仅仅是
18、对食物的不同选择，以及对食物摄入量的认识，就能使患者摄入更多的能量及营养素，从而可能有助于改善认识，就能使患者摄入更多的能量及营养素，从而可能有助于改善患者营养状况。（患者营养状况。（A A）对于患者不能摄入足够食物满足营养需求时，建议补充营养剂，对于患者不能摄入足够食物满足营养需求时，建议补充营养剂， 以以ONSONS为首选。（为首选。（A A）肿瘤恶液质营养治疗指南肿瘤恶液质营养治疗指南, ,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织饮食调整及饮食调整及ONSONS总能量摄入不及标准量的总能量摄入不及标准量的60% 60% 达到达到7 7天时，
19、天时， 建议管建议管饲饲ENEN，不能增加进食相关的痛苦。（，不能增加进食相关的痛苦。（B B）对于肠功能衰竭的患者和预计生存期超过个月，且营养不良可对于肠功能衰竭的患者和预计生存期超过个月，且营养不良可导致生存期缩短的肿瘤患者，推荐应用导致生存期缩短的肿瘤患者，推荐应用PNPN。（。（B B）在饮食、在饮食、ONS ONS 或管饲或管饲ENEN不足的情况下，推荐不足的情况下，推荐SPNSPN。（。（B B）对进展期肿瘤患者选择对进展期肿瘤患者选择PN PN ，要注重个体化及充分认识可能的并发，要注重个体化及充分认识可能的并发症风险；特别对于难治性恶液质，症风险；特别对于难治性恶液质，PNPN
20、所带来的不良反应可能大于益所带来的不良反应可能大于益处。（处。（C C）推荐增加蛋白质摄入，尤其是富含推荐增加蛋白质摄入，尤其是富含BCAABCAA的必需氨基酸摄入。（的必需氨基酸摄入。（B B）富含富含-PUFA-PUFA的膳食、肠内或肠外营养制剂可能是有益的，在保证总能量的膳食、肠内或肠外营养制剂可能是有益的，在保证总能量摄人的情况下可能更有效。（摄人的情况下可能更有效。（B B）肿瘤恶液质营养治疗指南肿瘤恶液质营养治疗指南, ,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织冶疗恶液质的最佳方法是冶愈肿瘤，对于持续进展患者，需慎重考虑冶疗恶液质的最
21、佳方法是冶愈肿瘤，对于持续进展患者，需慎重考虑是否采姑息抗肿瘤治疗药，不推荐为减轻恶液质而进行抗肿瘤治疗。是否采姑息抗肿瘤治疗药，不推荐为减轻恶液质而进行抗肿瘤治疗。（C C）药物治疗在临床医生建议下头施，包括：促进食欲的药物、促进胃动药物治疗在临床医生建议下头施，包括：促进食欲的药物、促进胃动力的药物、甾体激素、非甾体抗炎药。（力的药物、甾体激素、非甾体抗炎药。（B B）对各期恶液质患者，除营养支持外的非药物治疗，推荐包括鼓励适当对各期恶液质患者，除营养支持外的非药物治疗，推荐包括鼓励适当锻炼、心理干预等。（锻炼、心理干预等。（ ）改善肿瘤恶液质可能需要多学科联合的方式和更早开始的干预。改善肿瘤恶液质可能需要多学科联合的方式和更早开始的干预。（ ）恶液质的预防：进展期肿瘤患者，无论恶液质前期或恶液质期的高危恶液质的预防：进展期肿瘤患者，无论恶液质前期或恶液质期的高危人群，人群， 均应进行营养药物及非药物治疗，包括通过营养咨询、营养教均应进行营养药物及非药物治疗，包括通过营养咨询、营养教育等预防营养不良，以及治疗引起营养不良的发疾病。（育等预防营养不良，以及治疗引起营养不良的发疾病。（ ）肿瘤恶液质营养治疗指南肿瘤恶液质营养治疗指南, ,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织谢谢 谢谢
