1、 通过一例结肠癌综合治疗后患者，了解造瘘口的护理患者 通过讨论，让护士知晓强迫体位，如何防止压疮发生?讨论目的病情简介病情简介病情发展及治疗病情发展及治疗护理诊断护理诊断护理措施护理措施健康教育健康教育病情简介病情简介病情发展及治疗病情发展及治疗护理诊断护理诊断护理措施护理措施健康教育健康教育 患者 王元生 性别 男 年龄 74岁 诊断 结肠癌综合治疗后 职业 退休医师 入院时间 2016年3月09日病例简介病例简介 病史：44床，王元生，男，74岁，“因结肠癌综合治疗1-年”于2016-03-09 17:13入院。推入病房，神志清楚，反应迟钝，语声低微，精神极度萎靡，形体极度消瘦，营养重度不
2、良，端坐位，无法平卧，口唇发绀，右侧腹部仍可见一巨大质硬包块，钝痛明显，放射腰背部疼痛，下腹部有明显坠胀感，咳嗽，咳痰，痰液粘稠不易咯出，喉中可闻及少量痰鸣声，胸闷，偶感胸痛，夜间感心慌，心悸，张口呼吸，喘促，稍动则呼吸困难，口干口苦不欲饮，身软乏力甚，少气懒言，进少量流质饮食，睡眠差，造瘘口通畅，无红肿，小便少，造瘘口引流袋中可见少量黑色粪质，不成形。病例简介病例简介病例简介病例简介过敏史：无过敏史：无既往史既往史：无：无外伤手术输血史：外伤手术输血史：7+年行年行阑尾切除术阑尾切除术。1+前于外院行前于外院行结直肠多结直肠多发息肉高频电切术发息肉高频电切术+APC术后术后1月月前于外院行小
3、肠造瘘术。前于外院行小肠造瘘术。病例简介病例简介 体格检查：T:37.5 P:89次/分 R:23次/分 BP:118/72mmHg 一般情况：神志清楚，反应迟钝，语声低微，精 神极度萎靡，形体极度消瘦，营养不 良，强迫体位，推入病房， 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜未见明显黄染及出血点， 巩膜无黄染。 舌苔脉象：舌淡，苔白腻，脉沉细弱。 病例简介病例简介 专科检查：腹膨隆，右中下腹可见8cm陈旧性瘢 痕。右中下腹扪及一巨大包块，质硬， 向右侧腰部反射，面积约8x5x8cm， 质硬，固定不活动，无明显压痛，边 界不清，肝、脾未触及。左侧腹部可 见一造瘘口，周围无红肿。 辅助检查：血常规：红细胞数:3.
4、3x1012/L, 癌胚抗原1010ng/ml 肝功能：谷丙转氨酶 ：44u/L C反应蛋白：170mg/dl病例简介病例简介 中医疾病诊断 ：癌病-结肠癌 中医症候诊断：阴阳失调 正气亏虚 西医诊断：1、结肠癌综合治疗后 2、广泛性转移瘤 肠系膜、大网膜、腹腔 3、恶病质 4、重度营养不良综合征病情发展及治疗：病情发展及治疗：03-09 静脉给予抗癌，营养支持治疗，持续吸氧以改善通气障碍03-11 咳嗽无好转，遵医嘱予盐酸氨溴索静脉滴入，以化痰治疗，于穴 位贴敷、中药熏洗以活血通络，消癥散结。03-12 血管弹性差，遵医嘱行PICC置管术，置于左肘部正中静脉，因反复咳嗽，痰液难咳出，无明显呼
5、吸气促，虽予氨溴索静滴对症化痰，促进痰液排出，效果不佳，对症予强力枇杷露15ml 口服以益气养阴、健脾化痰。出现腰骶部可见一大小约0.6cm x 0.8cm褥疮，予褥疮护理，中药涂擦治疗。因夜间睡眠差，遵医嘱予氯硝西泮2mg口服，以帮助睡眠。病情发展及治疗：病情发展及治疗：03-09 静脉给予抗癌，营养支持治疗，持续吸氧以改善通气障碍，03-11 咳嗽无好转，遵医嘱予盐酸氨溴索静脉滴入，以化痰治疗，于穴位贴敷、中药熏洗以活血通络，消癥散结。03-12 血管弹性差，遵医嘱行PICC置管术，置于左肘部正中静脉，因反复咳嗽，痰液难咳出，无明显呼吸气促，虽予氨溴索静滴对症化痰，促进痰液排出，效果不佳，
6、对症予强力枇杷露15ml 口服以益气养阴、健脾化痰，出现腰骶部可见一大小约0.6cm x 0.8cm褥疮，予褥疮护理，中药涂擦治疗。因夜间睡眠差，遵医嘱予氯硝西泮2mg口服，以帮助睡眠。小抢救记录小抢救记录2016-03-14 17:30 患者心电监测回示:HR:45-70次/分，R:13-18次/分，BP:80-110/45-60mmHg，SPO2:80-92%，双侧瞳孔散大，D约为5mm，对光反射及压眶反射极度迟钝，立即予患者尼可刹米注射液联合洛贝林注射液以兴奋呼吸中枢，0.1%肾上腺素注射液静推以兴奋心肌，醒脑静静滴以醒脑开窍，多巴胺静滴以升压。经多次反复静推0.1%肾上腺素注射液，尼可
7、刹米注射液及洛贝林注射液后患者心电监护回示:HR:60-85次/分，R:16-20次/分，BP:90/50mmHg,SPO2:70-88%，明显潮式呼吸，双侧瞳孔散大,D约为6mm，对光反射消失，压眶反射极度迟钝。再次予患者呼吸兴奋剂静推，肾上腺素静推以抢救性治疗后患者意识仍合并明显障碍，心电监护回示:HR:66次/分，R:12次/分，BP:90/45mmHg,SPO2:78%，拟予患者行心肺复苏术、但患者家属要求出院。护理诊断：护理诊断：1、疼痛： 与肿瘤压迫有关。2、焦虑、恐惧: 与癌症威胁、病区环境有关。3、营养失调，低于机体需要量: 与癌症消耗、摄入不足有关。4、自我形象紊乱:与置入人
8、工肛门,对自己身体结构和功能的改变不能接受有 关。5、知识缺乏：与缺乏PICC导管维护等相关知识有关6、气体交换受损：肺功能降低有关。7、皮肤完整性受损：与造瘘口有关，。8、活动无耐力：疼痛，体质弱有关。9、清理呼吸道无效：与痰液粘稠，不易咳出有关、10.睡眠形态的紊乱：与喘累，咳嗽，影响休息有关。11、有坠床的危险：与活动无耐力有关。12、体温过高：与癌细胞扩散有关13、潜在并发症 排便异常，与排便方式改变（人工肛门）有关。 感染：与引流不畅、吻合口瘘及抵抗力低下有关。 瘘口周围皮肤糜烂、瘘口肠粘膜水肿、缺血坏死、外翻脱出 或内陷，与粪便污染刺激及瘘口肠管血供不良或手术操作等因 素有关。 排
9、尿异常，与手术损伤盆腔神经丛有关护理措施护理措施 疼痛： 与肿瘤压迫有关。 1、遵医嘱予盐酸曲马多注射液100mg肌注，以止痛。 2、予穴位贴敷治疗，以止痛。讲解中医操作的健康教育及注意事项。 3、保持心情舒畅，取舒适体位，听轻音乐，多与患者沟通。护理措施护理措施 焦虑、恐惧: 与癌症威胁、病区环境有关 鼓励患者战胜疾病的信心，做好入院的健康宣教及心理指导，让患者尽早熟悉病区环境，消除陌生感。 活动无耐力：疼痛，体质弱有关。 1、卧床休息，取舒适体位 2、遵医嘱予中药熏洗治疗，以活血通络护理措施护理措施 营养失调，低于机体需要量: 与癌症消耗、摄入不足有关 1、指导进食予高蛋白、高维生素、易于
10、消化的清淡少渣流质饮食，少量多餐 2、饮食要规律，少吃刺激性食物，避免便秘 3、保持口腔清洁，促进食欲 护理措施护理措施 自我形象紊乱:与置入人工肛门,对自己身体结构和功能的改变不能接受有 关 1、讲解人工肛门的重要性及 健康教育。让患者从心理上接受人工肛门。 2、患者对造口的认识和接受离不开家属的支持与关爱，做好家属的心理疏导，护理措施护理措施 气体交换受损：肺功能降低有关。 1、遵医嘱予持续吸氧3L/分，以改善通气障碍，给予用氧安全指导。 2、保持病室空气流通温湿度适宜。 3、向患者及家属讲解安全用氧知识。护理措施护理措施 皮肤完整性受损：与造瘘口及强迫体位有关。 1、予中药涂擦治疗。 2
11、、每2小时协助翻身。 3、保持皮肤清洁干燥，床单平整清洁干燥。 4、用气垫床，减轻皮肤受压程度。护理措施护理措施 清理呼吸道无效：与痰液粘稠，不易咳出有关、 1、鼓励病人主动咳嗽咳痰，为了稀释痰液，利于排痰，鼓励病人多饮水。 2、咳痰后用温水漱口，保持口腔清洁。 3、保持病室空气清新，避免灰尘及刺激性气味 4、加强基础护理。护理措施护理措施 睡眠形态的紊乱：与喘累，咳嗽，影响休息有关。 1、保持环境安静舒适，避免强烈的光线及噪声。 2、睡前缓慢深呼吸，用温水泡脚，促进睡眠。 3、遵医嘱予氯消西泮2mg睡前口服，以促进睡眠，给予用药指导。 护理措施护理措施 有坠床的危险：与活动无耐力有关。 1、
12、床头设置防跌倒坠床标识，用床栏。 2、告知家属24小时陪护。 3、加强巡视。 体温过高：与癌细胞扩散有关 1、保持病室温湿度适宜。 2、适量饮温水，以利于降温 3、密切观察体温变化情况。护理措施护理措施 活动无耐力：疼痛，体质弱有关。1、卧床休息，取舒适体位2、遵医嘱予中药熏洗治疗，以活血通络护理措施护理措施 潜在并发症1、病室保持空气流通，定时病房消毒，预防感染2、加强基础护理，预防感染3、嘱保持造瘘口的清洁干燥，及时更换造瘘袋4、咳嗽时用手按压造瘘口进行保护，避免脱落5、穿宽松棉质的衣服，避免紧身衣裤，腰带不能紧压造瘘口6、遵医嘱予留置导尿，告知相关注意事项，予外阴护理。 护理措施护理措施1、保持病室温湿度适宜，空气流通2、多与患者沟通，及时予以心理疏导，减轻焦虑，鼓励病人战胜疾病的信心。.鼓励家属多陪伴患者，亲朋好友给予情感支持。3、指导采用暗示疗法、认知疗法、移情调志法，建立积极的情志状态。4、饮食宜清淡，流质饮食，少量多餐。5、给予用药指导，密切观察用药后反应。健康教育：健康教育：ThankYou!
